呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2016最新

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療進(jìn)展(Ventilator-associated pneumonia VAP),,內(nèi)容,,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義,HAP ：入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎,[1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416,定義,,機(jī)械通氣時(shí)間延長5.4～14.5dICU留治時(shí)間延長6.

2、1～17.6 d住院時(shí)間延長11～12.5 d美國：第二位的院內(nèi)感染 經(jīng)濟(jì)損失4000美元/每次住院,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病學(xué),流行病學(xué),Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 5

3、2, No. 6,VAP的診斷,臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物,臨床診斷,臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38 ℃或10×109/L或<4×109/L(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影-- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病,VAP診斷面臨挑戰(zhàn),癥狀和體征缺乏特異性僅靠臨床征象來診斷不完全可信,沒有VAP的患者接受了抗

4、生素治療醫(yī)療費(fèi)用細(xì)菌耐藥率,,,,VAP的病原學(xué)診斷方法,,,氣道污染,侵入性,氣管內(nèi)吸引(ETA),通過ETA培養(yǎng)結(jié)果診斷VAP準(zhǔn)確率80%，但標(biāo)本污染率為27%，標(biāo)本污染患者中同時(shí)行BAL培養(yǎng)有87.5%陽性?,Artuk C, Gül HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the

5、diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni [2012, 46(3):421-431],ETA定量培養(yǎng)以分離細(xì)菌的菌落數(shù)≥ 105 CFU/ml為陽性閾值，診斷VAP靈敏度38%～100%，特異度14%～100%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）,肺泡灌洗（BAL）和保護(hù)性毛刷（PSB）,侵入性方法病原學(xué)診

6、斷更準(zhǔn)確PSB：≥ 103 CFU/ml BAL：≥ 104 CFU/ml,設(shè)備條件和技術(shù)要求高，費(fèi)用大 定量培養(yǎng)需要48～72h，不利于VAP早期診斷,病原學(xué)診斷,細(xì)菌培養(yǎng) PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml,（1B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，呼吸機(jī)相關(guān)

7、性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）,病原學(xué)診斷,細(xì)菌涂片：快速檢測方法 初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌 研究表明：≥2％的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片有較高的敏感性（80%）和特異性（82%），有助于微生物的初步判別,Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1．Correlation of intraeellularorganisms with quantitativ

8、e endotracheal aspirate．J Trauma，2003，54：141—144；discussion 144—146．,分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌涂片陰性對(duì)除外VAP有意義,氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別（1C）,感染生物標(biāo)志物,CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）,CPIS評(píng)分,其他診斷方法,CRP和P

9、CT,CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對(duì)感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期PCT敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷,sTREM-1 --人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體,是肺炎非常強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測

10、因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果差異較大，甚至相反目前未能在臨床推廣使用,Palazzo SJ，simpson TA，et a1．soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia． Respir Care，2012，57：2052

11、-2058．,協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物支氣管肺泡灌洗液中的GM對(duì)鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性（免疫功能抑制患者）BG和GM在免疫功能正常的機(jī)械通氣患者中研究少，能否作為VAP病原學(xué)鑒別的生物標(biāo)志物證據(jù)不足,1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）,Acosta J，catalan M，et a1．Clin Microbiol Infect．2011．17：1053-1

12、060．,量化評(píng)分—CPIS,注：總分為10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,VAP與CPIS動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系,VAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與 CPIS 分值高低及動(dòng)態(tài)變化趨勢存在相關(guān)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測 VAP 患者 CPIS 變化有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)治療效果，提醒臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略，并有助于預(yù)測預(yù)后,CPIS有助于

13、診斷VAP（1C）,Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4,VAP的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施,VAP的發(fā)病機(jī)制,,,,,,一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),預(yù) 防,操作相關(guān)預(yù)防,,經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養(yǎng)

14、套囊壓力＞20 mmH2O手衛(wèi)生口腔護(hù)理,,藥物預(yù)防,消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B,,呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A) 加熱濕化5-7天更換(1B)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器（2C）纖支鏡嚴(yán)

15、格清洗消毒,器械相關(guān)預(yù)防,1,集束化方案(VCB),,美國健康促進(jìn)研究所（IHI ）主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。,VAP的治療,一、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療（1C）二、抗菌藥物目標(biāo)性治療 在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)

16、性治療,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1．Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia． Eur Respir J，2006，27：158—164．,VAP初始抗感染治療,懷疑VAP,遲發(fā)性VAP或MDR危險(xiǎn)因素,否,是,使用窄譜抗生素治療,使用廣譜抗生素治療,ATS/IDSA. Guid

17、elines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,MDR感染的高危因素,1、90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療2、本次住院＞5d3、所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高

18、發(fā)4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療,,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療,,,不伴有MDR感染因素： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸G-桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙

19、星/環(huán)丙沙星厄他培南,,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療,,,存在MDR感染因素： 上述病原菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 產(chǎn)ESBL+腸桿菌科 MRSA,頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌： +萬古霉素/利奈唑胺/替加環(huán)素,VAP耐藥菌的抗生素選擇,VAP的目標(biāo)治療,ATS/IDSA. Guidelines for the ma

20、nagement of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小時(shí)臨床改善,尋找其他致病菌, 并發(fā)癥, 其他診斷或其他感染灶,調(diào)整抗生素, 尋找其他致病菌, 并發(fā)癥, 其他診斷或其他感染灶,考慮停

21、用抗生素,如可能抗生素降階梯, 治療7-8天后再次評(píng)估,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陽性,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陽性,否,是,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陽性,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陽性,培養(yǎng)陽性,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陰性,培養(yǎng)陽性,VAP： 8天療程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,哪些VAP患者不適合短期療程？,初始抗感染選擇不當(dāng)混合感染的患者多重耐藥菌感染者伴有免疫缺陷患者,降階梯治療策—PCT/CPIS,小