臨床信息的標(biāo)準(zhǔn)化方法及其在心絞痛病例中的應(yīng)用.pdf

1、近年來,信息技術(shù)正在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到日益廣泛的應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員、患者及其他相關(guān)者都希望能通過計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù),隨時、隨地獲得準(zhǔn)確、全面的知識和信息,提高決策的科學(xué)性和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率,而健康相關(guān)信息的表達(dá)和存在方式在很大程度上決定了信息技術(shù)是否具備這種信息提供能力?；颊叩南嚓P(guān)信息通過不同的信息系統(tǒng)采集和存儲,而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同業(yè)務(wù)部門通常采用不同廠家開發(fā)的不同信息系統(tǒng),每個系統(tǒng)僅管理著病人整個生命周期中的一部分信息,形

2、成了許多“信息孤島”。要實(shí)現(xiàn)異構(gòu)醫(yī)療系統(tǒng)之間患者臨床信息的集成和共享,就需要臨床信息以計算機(jī)可理解的形式表達(dá),不僅能夠傳達(dá)明確、完整的語義,而且要在信息共享的范圍內(nèi)達(dá)到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。信息的結(jié)構(gòu)化和代碼化是實(shí)現(xiàn)計算機(jī)閱讀和使用信息的有效途徑,而臨床信息的復(fù)雜性使其形式化表示在方法上面臨巨大挑戰(zhàn)。為了實(shí)現(xiàn)臨床信息的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,國際醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)研究領(lǐng)域近20余年已有較多理論和方法上的探索,但還沒有形成公認(rèn)的方法學(xué)體系;雖有一些研究成果,但缺乏

3、完整性和臨床驗(yàn)證。國內(nèi)臨床信息的標(biāo)準(zhǔn)化研究尚處于起步階段,理論方法欠缺,也沒有成熟的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
　　本研究的目的是嘗試通過構(gòu)建本體管理臨床知識,探討基于本體建立臨床信息模型,并通過信息模型與國際醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)臨床信息的結(jié)構(gòu)化和代碼化。為了探索方法的可行性和適用性,本研究以冠心病中穩(wěn)定型心絞痛臨床數(shù)據(jù)為對象,在臨床醫(yī)學(xué)知識本體架構(gòu)的指導(dǎo)下,建立該病種的臨床信息模型,提取類的實(shí)例,規(guī)范類的屬性取值,建立醫(yī)學(xué)概念與術(shù)語體

4、系中相關(guān)代碼或標(biāo)識符的映射關(guān)系,形成一組表達(dá)穩(wěn)定型心絞痛臨床信息的原型。
　　本研究的結(jié)果主要包括:
　　1.通過對臨床知識的梳理和分類,構(gòu)建臨床知識本體框架,設(shè)置了包括健康問題、醫(yī)學(xué)觀察、診斷與評估、臨床治療和醫(yī)學(xué)建議五個大類,醫(yī)學(xué)觀察進(jìn)一步分為體格檢查及體征、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床治療進(jìn)一步分為用藥和手術(shù)/操作。每個大類都設(shè)置了相應(yīng)的屬性,其中健康問題有11個屬性,如健康問題標(biāo)識、發(fā)現(xiàn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等;醫(yī)學(xué)觀察

5、有8個屬性,如觀察名稱、觀察結(jié)果、異常標(biāo)識等;體格檢查及體征和輔助檢查繼承醫(yī)學(xué)觀察的屬性;實(shí)驗(yàn)室檢查除了繼承醫(yī)學(xué)觀察的屬性外還有一個自身的屬性—醫(yī)學(xué)參考值范圍;用藥有13個屬性;手術(shù)/操作有13個屬性;診斷與評估有12個屬性。
　　2.在知識本體的框架的指導(dǎo)下構(gòu)建臨床信息模型,以穩(wěn)定型心絞痛為例,對模型中的類進(jìn)行實(shí)例化表達(dá),形成了一組臨床原型。健康問題有12個實(shí)例,如疼痛、心悸、失眠、憋悶等;體格檢查及體征有100多個實(shí)例,如心率

6、、血壓、心音等;實(shí)驗(yàn)室檢查9個實(shí)例;輔助檢查和診斷與評估各有12個實(shí)例;用藥7個;手術(shù)與操作4個實(shí)例;醫(yī)學(xué)建議有2個實(shí)例。分別對臨床信息類的屬性取值以及類的實(shí)例進(jìn)行編碼,形成健康問題、體征及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、診斷與評估、治療臨床概念代碼表。
　　3.針對從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中提取的穩(wěn)定型心絞痛患者病歷,應(yīng)用上述的臨床信息模型對其進(jìn)行規(guī)范化表達(dá)。選擇主要診斷為穩(wěn)定型心絞痛的臨床病歷,按照健康問題、醫(yī)學(xué)觀察、診斷與評估、治

7、療和醫(yī)學(xué)建議等部分對病歷內(nèi)容進(jìn)行劃分,以病歷信息的交換和傳輸為應(yīng)用背景,參照HL7CDA和已有的CDA模版,設(shè)計文檔結(jié)構(gòu),并采用本研究構(gòu)建的原型定義文檔的條目(entry),包括確定條目的構(gòu)成及其中的概念標(biāo)識代碼。
　　本研究的結(jié)論主要包括:
　　1.大量臨床知識和概念可通過創(chuàng)建本體的方法進(jìn)行展示和管理。本研究以protégé為本體開發(fā)工具,定義了臨床常用知識和概念,明確展示了概念之間復(fù)雜的相互關(guān)系。通過對本體的動態(tài)維護(hù),可

8、適應(yīng)臨床知識不斷擴(kuò)展的需要。根據(jù)protégé的功能和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),還可通過使用或開發(fā)基于protégé平臺的插件,實(shí)現(xiàn)對本體中概念的檢索、查詢,以及與外部本體之間的映射等功能的智能化。這將有利于臨床信息標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)演進(jìn),對標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用也將發(fā)揮有力推動作用。
　　2.針對復(fù)雜多樣的臨床數(shù)據(jù),采用信息建模的方法建立臨床原型,設(shè)置信息的類和屬性,并定義對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)詞匯,是對臨床信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化和代碼化,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的有效途徑。本研究采用上述方法

9、,對穩(wěn)定型心絞痛病例的臨床數(shù)據(jù)做了規(guī)范化表達(dá),證明所建模型能為臨床信息提供完整清晰的語義。面對數(shù)字化條件下患者信息的采集、存儲、交換和分析利用,可嘗試采用上述方法解決臨床信息的標(biāo)準(zhǔn)化表達(dá)問題,為計算機(jī)正確識別和處理臨床信息創(chuàng)造條件。
　　3.臨床概念的標(biāo)識需要統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語系統(tǒng)。本研究以UMLS為統(tǒng)一醫(yī)學(xué)語言的基礎(chǔ),重點(diǎn)參照其中的SNOMEDCT,LOINC和ICD等命名和編碼系統(tǒng),以穩(wěn)定型心絞痛為例,為原型中的底層概念找到在各編