POSSUM、（P，Cr-）POSSUM及ACPGBI評分預(yù)測結(jié)直腸癌手術(shù)風(fēng)險的臨床研究.pdf

1、背景目的： 結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是人類消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來世界范圍內(nèi)包括原來發(fā)病率相對低的亞洲國家如日本等結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，可見結(jié)直腸癌嚴(yán)重威脅著人類的健康。 外科手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測包括死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率預(yù)測足外科手術(shù)風(fēng)險評估中最重要的內(nèi)容之一。根據(jù)某些指標(biāo)而準(zhǔn)確預(yù)測手術(shù)危險及預(yù)后的風(fēng)險系統(tǒng)能夠指導(dǎo)臨床決策。為了得到一個合理的對手術(shù)危險及預(yù)后的總體評估方法，

2、一些評定患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的系統(tǒng)相繼推出，這些評分系統(tǒng)多集中在死亡率較高的專業(yè)，結(jié)直腸癌手術(shù)由于死亡率較低而較少應(yīng)用，一直未受到各國學(xué)者特別是國內(nèi)的重視。盡管在擇期手術(shù)中，結(jié)直腸癌手術(shù)死亡率較低，但在急診結(jié)直腸癌患者中仍較高，且隨著我國老年社會的進(jìn)入，高齡患者結(jié)直腸癌治愈性切除的問題日漸重要，老年患者術(shù)前合并癥多，手術(shù)風(fēng)險大大增加，如何在術(shù)前對高齡患者的手術(shù)風(fēng)險做出評估并指導(dǎo)治療顯得尤為重要。 在眾多危機(jī)評分系統(tǒng)中，POS

3、SUM評分，死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)(The physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity)是少數(shù)幾個包含手術(shù)因素的系統(tǒng)，因而能更加準(zhǔn)確的應(yīng)用于手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測。POSSUM于1991年由Copeland等首先提出并經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證而廣泛應(yīng)用于外科尤其普外科手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測。1996年

4、，Whiteley等針對文獻(xiàn)報道POSSUM過高預(yù)測死亡的現(xiàn)象，對POSSUM應(yīng)用指數(shù)分析技術(shù)簡化得到的等式作了修改，形成了一套新的系統(tǒng)，稱Portsmouth死亡率和并發(fā)癥率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)(Portsmouth physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，簡稱P-POSSUM評分系統(tǒng))

5、，繼而各專科分別針對自身手術(shù)特點(diǎn)對POSSUM系統(tǒng)進(jìn)行了改良，如血管外科的V-POSSUM、胃食管外科的O-POSSUM等。為了更加準(zhǔn)確的對結(jié)直腸手術(shù)做出預(yù)測，而針對結(jié)直腸手術(shù)，英國學(xué)者ParisP Tekkis于2003年提出了針對結(jié)直腸手術(shù)死亡率的全新的評分系統(tǒng)(ACPGBI評分系統(tǒng))，2004年P(guān)P．Tekkis又在原POSSUM評分基礎(chǔ)上提出了一個針對結(jié)直腸手術(shù)死亡率的評分系統(tǒng)(Cr-POSSUM評分系統(tǒng))。目前歐美等國臨床醫(yī)生

6、常采用POSSUM評分系統(tǒng)對外科手術(shù)患者進(jìn)行危機(jī)評分，POSSUM等已成為結(jié)直腸癌、肝臟和胰腺手術(shù)等圍手術(shù)期較常規(guī)的評估系統(tǒng)。在國內(nèi)亦有將POSSUM應(yīng)用于普外科手術(shù)風(fēng)險預(yù)測并指導(dǎo)治療的報道，但國內(nèi)將(P-)POSSUM尤其是Cr-POSSUM、ACPGBI應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)風(fēng)險評估的僅有少數(shù)報道。國內(nèi)外CRC患者在腫瘤分期、醫(yī)療程序等方面均存在較大差別，廣泛應(yīng)用的(P-)POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI評分能否在國內(nèi)得到

7、應(yīng)用，發(fā)揮其預(yù)測作用以給臨床提供參考，需要多中心更大樣本病例的驗(yàn)證。本課題通過對同一個醫(yī)院普外科的較大樣本量的病例回顧性研究，同時應(yīng)用POSSUM、(P、Cr)-POSSUM、ACPGBI評分系統(tǒng)對我院近7年來320例CRC手術(shù)進(jìn)行評分分析，探討其預(yù)測評估CRC患者手術(shù)風(fēng)險的臨床應(yīng)用價值，以期能給臨床工作得出一個有用的參考。 方法： 收集我院2000年1月-2006年12月期間行結(jié)直腸癌手術(shù)治療有完整資料的病例320例，

8、所有病例均由POSSUM評分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率，并分別由POSSUM、(P、Cr)-POSSUM、ACPGBI評分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測死亡率，沿用各評分系統(tǒng)各自公式計算并發(fā)癥發(fā)牛概率、死亡概率，并據(jù)此概率預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)及死亡人數(shù)，其中對于手術(shù)急緩的分類，本課題結(jié)合本院工作程序同時參考了NCEPOD的手術(shù)急緩分類，對于腸梗阻在保守治療中出現(xiàn)急診剖腹指征而術(shù)中證實(shí)為CRC的患者仍歸為急診手術(shù)。并按年齡，手術(shù)急緩(急診、擇期手術(shù))，結(jié)直腸癌

9、Dukes分期、是否梗阻等進(jìn)行亞組分析，分別比較各系統(tǒng)預(yù)測值與實(shí)際值之間的差別。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用自制Microsofl Office Excel公式函數(shù)快速計算得出。各評分系統(tǒng)效能采用O／E比值、校準(zhǔn)度(calibration，CAL)和分辨度(discrimination，DIS)進(jìn)行分析和比較。CAL及DIS分別用Hosmer-Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗(yàn)(goodness-of-fit test)、接受者操作特征曲線下面積(the

10、area under the receiver operating characteristic curve，AUROCC)對其進(jìn)行評價，并根據(jù)ROC曲線的敏感性(SS)和特異性(SP)決定評分系統(tǒng)的最佳臨界值(OPP,optimal operating point)。數(shù)據(jù)表示采用“-x±S”，兩組問均數(shù)的比較用Student’s t檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組間率的比較采用Chi-square檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計意義。統(tǒng)計分析

11、由SPSS13.0軟件包完成。 結(jié)果： 1.全組320例CRC患者中并發(fā)癥發(fā)生率為25.9％(83例)，圍手術(shù)期死亡率為2.81％(9例)。POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM的生理學(xué)評分、手術(shù)侵襲度評分及ACPGBI評分分值在并發(fā)癥發(fā)生組、死亡組明顯高于非并發(fā)癥組、存活組，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(Mann-Whitney U test，P<0.01)；隨著各評分預(yù)測率升高，實(shí)際并發(fā)癥及死亡率亦同時升高，預(yù)測

12、率與實(shí)際率有著良好相關(guān)性。 2.(1)POSSUM預(yù)測總體并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為120人，與實(shí)際并發(fā)癥人數(shù)相比呈現(xiàn)明顯過高預(yù)測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2檢驗(yàn)，P<0.01)，總體并發(fā)癥預(yù)測率ROC曲線下面積為0.739(Hosmer-Lemeshow結(jié)果x2=16.941，d=8，P=0.031)；(2)對于中青年、擇期手術(shù)、Dukes A／B期患者及非梗阻等相對低?；颊撸琍OSSUM對并發(fā)癥發(fā)生呈現(xiàn)2.3倍的明顯過高預(yù)測，(O/E分別

13、為0.5、0.6、0.4、0.6)。但對于老年患者及其它相對高危患者(Dukes C／D、急診、梗阻患者)POSSUM預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率較為準(zhǔn)確，其預(yù)測率與實(shí)際發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2檢驗(yàn)，P>0.05)，POSSUM對于老年人亞組預(yù)測率的ROC曲線下面積為0.775(Hosmer-Lemeshow結(jié)果x2=12.613，d=8，P=0.126)，最佳診斷界值點(diǎn)為45％(敏感性0.68，特異性0.78)。 3.(1)POSSU

14、M評分系統(tǒng)在總體及各亞組包括低危、高?；颊叻治鲋芯黠@過高預(yù)測死亡率，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(x2檢驗(yàn)，P<0.01)，其總體預(yù)測O／E為0.3，ROC曲線下面積為0.891(Hosmer-Lemeshow結(jié)果x2=17.621，d=8，P=0.028)，過高預(yù)測的現(xiàn)象在低危組患者中尤為明顯(最高達(dá)6倍)； (2)P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評分對總體死亡率的預(yù)測O／E分別為0.9、0.7、0.7，均存在過高預(yù)測死亡的現(xiàn)

15、象，且過高預(yù)測的情況在預(yù)測死亡率較低組(<5％)中最為突出，但總體預(yù)測死亡率與實(shí)際死亡率相比無統(tǒng)計學(xué)差異；ROC曲線下面積分別為0.892(0.819-0.964，95％置信區(qū)間)、0.901(0.783-0.989，95％置信區(qū)間)、0.931(0.879-0.983，95％置信區(qū)間)，顯示其有非常好的預(yù)測準(zhǔn)確性，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示P>0.05，具有較好的校準(zhǔn)度；P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACP

16、GBI評分預(yù)測總體CRC患者死亡的最佳界值分別為2.9％、6.7％、4.3％；(3)亞組分析中，P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI評分能較好的對死亡率做出預(yù)測，在各組中預(yù)測死亡率與實(shí)際死亡率相比無統(tǒng)計學(xué)差異，除在急診手術(shù)及梗阻CRC患者中，三者有過低預(yù)測現(xiàn)象外，在其它亞組三種評分仍存在著過高預(yù)測死亡，且在相對低危組(R<5％、中青年組、Dukes A／B、非梗阻)患者中更為突出；對于預(yù)測死亡率小于5％低?；颊撸琍-POS

17、SUM預(yù)測率較Cr-POSSUM、ACPGBI評分更為準(zhǔn)確。 結(jié)論： 1.POSSUM過高預(yù)測總體并發(fā)癥及死亡率。但能較好預(yù)測老年患者并發(fā)癥的發(fā)生，尤其在并發(fā)癥預(yù)測率大于45％時，實(shí)際手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。 2.P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI評分均能較準(zhǔn)確地預(yù)測CRC手術(shù)患者尤其是老年患者的圍手術(shù)期死亡率。當(dāng)P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI評分預(yù)測死亡率分別大于2.9％、