術前腎功能不全對冠狀動脈旁路移植術近遠期結果的影響.pdf

1、第一部分術前腎功能不全對冠狀動脈旁路移植術的近遠期結果的影響
　　 目的：分析估測腎小球濾過率(eGFR)是否是冠狀動脈旁路移植術后近期和遠期結果的危險因素。比較兩種估測腎小球濾過率公式和血清肌酐作為危險因素對冠狀動脈旁路移植術近期及遠期結果的預測作用。
　　 方法：回顧分析1999年1月至2005年12月我院收治的5559例冠狀動脈旁路移植術患者。取所有患者術前72小時內(nèi)空腹血清肌酐值，用Cockcroft-Gault

2、公式和簡化MDRD公式計算所有患者的估測腎小球濾過率。根據(jù)美國腎臟基金會臨床實踐指南用eGFR將患者術前腎功能狀態(tài)分為腎功能正常組(eGFR≥90ml/min-1.73m2)、輕度腎功能不全組(eGFR60-89ml/min·1.73m2)、中度腎功能不全組(eGFR30-59ml/min·1.73m2)、及重度腎功能不全組(eGFR<30ml/min·1.73m2)。分析術前腎功能不全患者行冠狀動脈旁路移植術的近期及遠期隨訪結果，通過

3、受試者工作特征曲線(ROC)及Cox比例風險回歸分析方法，比較兩種腎小球濾過率估測公式和血清肌酐值對冠狀動脈旁路移植術近期及遠期預后的預測作用。
　　 結果：術后隨訪通過門診、書信、電話完成，隨訪成功率97.6％，平均隨訪時間(56.5±24.6)月。全組中共有74例(1.33％)院內(nèi)死亡和248例(4.52％)遠期死亡，腎功能不全組患者住院及遠期死亡率、術后肺炎、昏迷、中風、腎功能衰竭、機械通氣事件延長的發(fā)生率明顯高于腎功能正

4、常組。根據(jù)目前已知的冠狀動脈旁路移植術危險因素，建立Cox比例風險回歸模型，計算各種危險因素的相對危險度(HR)，結果顯示術前估測腎小球濾過率<60ml/min·1.73m2是冠狀動脈旁路移植術的獨立危險因素(HR:1.54，95％CI，1.16to2.06；P=0.003)。ROC曲線分析結果顯示:Cockcroft-Gault公式估測腎小球濾過率預測住院死亡的準確性最高(ROC曲線下面積0.755，P<0.001)。Logistic

5、及Cox回歸分析結果顯示:Cockcroft-Gault公式估測腎小球濾過率對住院死亡的預測作用最高(相對危險度4.51，P<0.001)，優(yōu)于MDRD公式估測腎小球濾過率和血清肌酐值，Cockcroft-Gault公式和MDRD公式估測腎小球濾過率對遠期死亡的預測作用沒有明顯差異，兩者的預測效果均優(yōu)于血清肌酐值。(Cockcroft-Gault公式HR1.54，P=0.003；MDRD公式HR1.60，P=0.002；SCrHR1.4

6、0，P=0.108)。
　　 結論：術前估測腎小球濾過率低于60mL/min·1.73m2是冠狀動脈旁路移植術的獨立危險因素。用Cockcroft-Gault公式估測腎小球濾過率對住院死亡的預測作用優(yōu)于MDRD公式和血清肌酐值，Cockcroft-Gault公式和MDRD公式估測腎小球濾過率對遠期死亡的預測作用沒有明顯差異，但兩者的預測效果均優(yōu)于血清肌酐值。
　　 第二部分體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術對輕中度

7、腎功能不全患者的影響
　　 目的：評價老年輕中度腎功能不全患者行冠狀動脈旁路移植手術前后的腎功能變化，比較體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術對老年輕中度腎功能不全患者的影響。
　　 方法：前瞻性選擇年齡≥60歲，術前血清肌酐值130-199 μmol/L或公式計算出患者GFR<90 mL/min.1.73 m2的因冠心病行單純CABG術患者。獲得患者知情同意后，將患者分配到off-pump CABG組或on-pump

8、 CABG組。術前對入選患者進行核素腎小球濾過率檢測，抽取靜脈血樣檢測血清肌酐水平和血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平，監(jiān)測圍術期腎功能變化及各種臨床并發(fā)癥的發(fā)生，術后半年門診隨診，完成問卷調(diào)查并重復上述檢測。分析術前、圍術期和術后半年全組病例腎功能變化趨勢，比較體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術兩組病例術后半年心血管事件和腎功能變化情況。
　　 結果：2007年6月至2008年10月，共完成入選65例單純冠狀動脈旁路移植術患

9、者。其中體外循環(huán)組32例(49.2％)，非體外循環(huán)組33例(50.8％)。年齡60-84歲，平均(69.91±5.23)歲；患者術前血清肌酐范圍52·158μmol/L，平均(90.6±22.6)μmol/L；術前核素GFR范圍26.7～80.7 mL/min·1.73 m2，平均(55.1±11.8)mL/min·1.73 m2。兩組患者各項術前臨床特征無統(tǒng)計學差異。所有患者血清肌酐值在術后第2-3天左右達到高峰，隨后逐漸下降，術后5

10、-6天恢復到術前水平，兩組患者血清肌酐值變化趨勢未見明顯差異。術后半年隨訪核素GFR下降至25.8～78.3mL/min·1.73 m2，平均(52.4±12.3)mL/min·1.73 m2，平均下降2.65±10.5mL/min·1.73 m2。核素GFR檢測結果與血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C檢測結果一致，但體外循環(huán)與非體外循環(huán)組兩組間比較手術前后腎功能變化無統(tǒng)計學差異，體外循環(huán)組術前核素GFR平均(56.68±12.37)，非體外循