人真菌性角膜炎的酶學(xué)病理學(xué)基礎(chǔ)及治療的臨床研究.pdf

1、第一部分，不同真菌菌屬感染人角膜組織中酶學(xué)及組織病理學(xué)研究
　　 目的：研究不同真菌菌屬感染人角膜組織中基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)的表達(dá)及組織病理學(xué)基礎(chǔ)。
　　 方法：收集2010年1月至2011年12月，行穿透性角膜移植術(shù)的真菌性角膜潰瘍患者的病變角膜16例，及同期行穿透性角膜移植的圓錐角膜患者的病變角膜5例，眼庫正常角膜5例，應(yīng)用實時PCR及ELISA法對角膜組織中MMPs和T

2、IMPs的mRNA和蛋白表達(dá)進(jìn)行檢測。同時行組織病理學(xué)檢查觀察組織中炎性細(xì)胞浸潤情況及菌絲分布情況。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對結(jié)果中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　 結(jié)果：真菌感染組16名患者，其中男性10例10眼，女性6例6眼?；颊咂骄挲g55.94±12.57歲，平均病程22.38±7.21天。真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示鐮刀菌屬感染9例，歸入A組，曲霉菌屬感染7例，歸入B組。mRNA及蛋白檢測均顯示MMP－8及MMP-9表達(dá)含量梯度從

3、高致低依次為真菌感染B組，真菌感染A組，圓錐角膜組，正常對照組，其中B組MMP－8及MMP-9均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)，A組MMP－8及MMP-9均高于圓錐角膜組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。TIMP－1及TIMP-2表達(dá)含量梯度從高致低依次為正常對照組，圓錐角膜組，真菌感染A組，真菌感染B組，其中A、B兩組之間比較B組TIMP－1及TIMP-2均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)，A組TIMP－1及T

4、IMP-2均低于圓錐角膜組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。組織病理學(xué)檢查顯示鐮刀菌屬感染角膜組織中炎性細(xì)胞輕至中度增多，以中性粒細(xì)胞為主，角膜炎癥評分2.3±0.5。曲霉菌屬感染角膜組織中可見密集炎性細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主；中深基質(zhì)層角膜基質(zhì)膠原結(jié)構(gòu)廣泛甚至完全破壞，未見基質(zhì)細(xì)胞核，角膜炎癥評分2.8±0.6，與鐮刀菌屬比較(t=2.53，P=0.02)。菌絲生長方向無種屬特異性，淺層組織中菌絲多呈水平生長，深層組織中菌絲多呈斜

5、形或垂直生長方式。
　　 結(jié)論：真菌感染角膜后組織中存在不同程度中性粒細(xì)胞浸潤。MMP-8、MMP-9被浸潤的中性粒細(xì)胞激活，而TIMP－1與TIMP-2被抑制可能為真菌性角膜炎角膜基質(zhì)降解的重要原因。不同真菌菌屬對中性粒細(xì)胞的趨化作用不一，角膜組織中MMPs和TIMPs表達(dá)不一，從而導(dǎo)致不同的角膜病變形態(tài)。調(diào)節(jié)MMPs與TIMPs的量以及比例可能成為未來治療真菌性角膜潰瘍的新方法。
　　 第二部分不同菌屬真菌性角膜炎臨

6、床特點及藥物敏感性研究
　　 目的：研究不同真菌菌屬感染角膜炎臨床特點、藥物敏感性差異及轉(zhuǎn)歸。
　　 方法：2011年1月～2011年12月我院58例(58只眼)確診為真菌性角膜炎的患者，研究內(nèi)容包括職業(yè)、發(fā)病時間、發(fā)病原因、就診經(jīng)過、治療情況及轉(zhuǎn)歸等，所有眼部標(biāo)本均進(jìn)行真菌培養(yǎng)，對真菌培養(yǎng)的陽性率、菌屬分布及藥物敏感性(分別采用法國梅里埃ATBFUN－GUS2試條及E-test法檢測)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　 結(jié)

7、果：患者中男性39例，女性19例，平均年齡44.5歲。主要致病菌屬為鐮刀菌屬35株(66％)，其次為曲霉菌屬8株(15.1％)，鏈隔孢霉屬7株(13.2％)。角膜潰瘍病灶評分分別為：鐮刀菌屬角膜炎5.86±1.57，曲霉菌屬角膜炎8.08±2.15，鏈格孢霉屬角膜炎5.60±1.82(F=4.369，P=0.026)。鐮刀菌屬角膜炎菌絲苔被、偽足、內(nèi)皮斑、前房積膿出現(xiàn)率分別為85.7％、68.6％、42.9％、48.6％，曲霉菌屬角膜炎

8、上述體征出現(xiàn)率分別為87.5％、0％、62.5％、50.0％，鏈格孢霉屬角膜炎上述體征出現(xiàn)率為85.7％、42.9％、28.6％、42.9％。其中不同菌屬偽足出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=12.7，P=0.00)。三種菌屬角膜炎藥物治愈率分別為62.9％、62.5％、85.7％(x2=1.41，P=0.49)。17例(29.3％)患者行角膜移植，2例復(fù)發(fā)，均經(jīng)藥物治療控制。鐮刀菌屬角膜炎與曲霉菌屬角膜炎行角膜移植手術(shù)治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意

9、義(P=0.65)。病程小于1周患者藥物及角膜移植治愈率分別為85.7％、100％；病程在3～4周者藥物及角膜移植治愈率分別為59.4％、88.9％。ATBFUNGUS2法檢測鐮刀菌屬對兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑敏感性分別為61.0％、5.60％、0％，曲霉菌屬對兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑敏感性分別為62.5％、0％、37.5％，鏈格孢霉對兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑敏感性分別為100％、85.7％、100％。ATBFUNGUS2試

10、條與E－test法同時檢測兩性霉素B、伊曲康唑和氟康唑，這3種藥物藥敏結(jié)果的符合率分別為97.2％、83.3％和94.4％(x2=0.268，P=1.00)。病理學(xué)檢查顯示角膜淺層菌絲數(shù)量較多，可見少至中量中性粒細(xì)胞浸潤；深基質(zhì)層菌絲數(shù)量較少，但可見密集中性粒細(xì)胞浸潤，角膜膠原結(jié)構(gòu)破壞，尤以曲霉菌屬感染者為著。
　　 結(jié)論：不同菌屬真菌性角膜炎臨床表現(xiàn)有一些共性也存在一定差異，各菌屬角膜炎85％以上均可見菌絲苔被，偽足常見于鐮刀

11、菌屬角膜炎，少見于曲霉菌屬角膜炎。曲霉菌性角膜炎起病快，炎癥反應(yīng)較重，易向深層發(fā)展；鐮刀菌性角膜炎易向周邊發(fā)展；鏈格孢霉屬角膜炎起病慢，發(fā)展緩慢，藥物治療效果佳。病程對藥物及手術(shù)治療效果有一定影響。對病程較長、炎癥反應(yīng)較重患者，要注意提高藥物穿透性，并考慮適當(dāng)加用抗炎藥物，減輕因機(jī)體過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織破壞。ATBFUNGUS2法藥物敏感試驗結(jié)果與臨床藥物治愈率相關(guān)性高，可以用來指導(dǎo)臨床藥物治療和預(yù)后判斷。
　　 第三部分，板層

12、角膜切除術(shù)聯(lián)合那他霉素治療不同菌屬真菌性角膜潰瘍的臨床及病理研究
　　 目的：研究板層角膜切除術(shù)聯(lián)合那他霉素治療不同菌屬真菌性角膜潰瘍的臨床療效及組織病理學(xué)基礎(chǔ)。
　　 方法：選取2009年12月～2011年11月期間真菌性角膜潰瘍患者32例(32只眼)，角膜病變未累及內(nèi)皮層，行角膜板層切除聯(lián)合那他霉素滴眼治療，觀察記錄治療前后視力、角膜情況、病程、并發(fā)癥及致病菌種類，對切除組織行組織病理學(xué)檢查。
　　 結(jié)果：治

13、療前視力≤0.05者20眼，0.05～0.3者11眼，＞0.3者1眼。板層切除術(shù)后聯(lián)合那他霉素治療痊愈28例(87.5％)，治愈時間7～32天，平均13.2±8.5天，痊愈時視力≤0.05者5眼，0.05～9.3者8眼，＞0.3者15眼。病情控制不良改行角膜移植術(shù)者4例。31例真菌培養(yǎng)陽性(96.9％)，其中鐮刀菌18例，曲霉菌屬8例，鏈格孢霉3例，未知菌屬2例。病理學(xué)檢查顯示潰瘍灶中有多量中性粒細(xì)胞浸潤，PAS染色顯示角膜組織中菌絲多

14、數(shù)位于角膜淺層，并呈與板層膠原纖維平行方向生長，但也有少數(shù)呈斜形或垂直生長方式，侵及切除組織全層。不同菌屬之間菌絲在角膜中生長方式無明顯差異。
　　 結(jié)論：對于病變未累及全層的真菌性角膜潰瘍患者，及時行板層角膜切除術(shù)切除菌絲苔被可大大提高那他霉素藥物治療有效性，縮短病程，恢復(fù)視力。
　　 第四部分，兩性霉素B角膜基質(zhì)和前房內(nèi)注射治療真菌性角膜膿腫的臨床研究
　　 目的：回顧分析兩性霉素B角膜基質(zhì)聯(lián)合前房注射治療真

15、菌性角膜膿腫的臨床效果。
　　 方法：回顧性分析我院真菌性角膜膿腫12例12眼，患者均有植物性外傷史，病程2～9個月，病灶均位于角膜深基質(zhì)或內(nèi)皮面，共焦顯微鏡檢查均見角膜基質(zhì)內(nèi)真菌菌絲。常規(guī)治療無效后給予角膜基質(zhì)聯(lián)合前房注射兩性霉素B各0.1ml(10g·L-1)。記錄術(shù)前術(shù)后視力、眼壓、角膜情況、前房反應(yīng)以及晶狀體狀況。術(shù)前及術(shù)后3個月行角膜內(nèi)皮檢查。
　　 結(jié)果：6例患者1次注射后病灶縮小，未需重復(fù)注射病情痊愈；4例

16、行2～3次注射后病情控制；2例患者1次注射后病情仍發(fā)展，改行球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)痊愈。術(shù)后視力均較術(shù)前提高。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)治療前平均(2164±156)個/mm2，治療后3個月為(2218±262)個/mm2，治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。1例患者有一過性眼壓升高。5例患者術(shù)后24h前房反應(yīng)明顯，48h消退。1例合并前房膿腫患者在2次注射后晶狀體混濁加重。余患者注射后未見晶狀體混濁。 結(jié)論：兩性霉素B角膜基質(zhì)聯(lián)合前房注射可以有效