體外循環(huán)中諸多因素對異丙酚血藥濃度影響的研究.pdf

1、背景：體外循環(huán)（CPB）是心內(nèi)直視手術(shù)的必要技術(shù)之一，但存在包括血液稀釋、溫度、氧合器種類、預(yù)充液中所加各種藥物以及超濾等諸多因素影響靜脈麻醉藥的血藥濃度，本研究從體內(nèi)和體外兩方面探討體外循環(huán)對異丙酚血藥濃度的影響，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。
　　 目的：1）探討急性超容血液稀釋和急性等容血液稀釋條件下異丙酚TCI血藥濃度的變化規(guī)律并評價TCI系統(tǒng)性能；2）探討離體體外循環(huán)中轉(zhuǎn)機(jī)時間、氧合器、藥物和溫度對異丙酚濃度的影響；3）

2、探討國產(chǎn)氧合器構(gòu)成的體外循環(huán)回路對異丙酚血藥濃度的影響，評價體外循環(huán)下異丙酚TCI系統(tǒng)的性能；4）驗證小容量零平衡超濾對炎性介質(zhì)的濾除效果和心肌保護(hù)作用以及對異丙酚血藥濃度的影響。
　　 方法：1）選擇54例擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為AHHD組（n=18），ANHD組（n=18）和對照組（n=18），麻醉誘導(dǎo)后10min分別實施AHHD和ANHD，目標(biāo)紅細(xì)胞壓積（Hct）為0.26，血液稀釋平穩(wěn)10min后以靶血漿濃度（3μ

3、g·ml-1）輸注異丙酚60min，間斷采血180min，應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜（GC-MS）法測定異丙酚血藥濃度，評價TCI的系統(tǒng)性能；2）確立實驗因素有4個，即：氧合器，有3個水平（進(jìn)口膜肺、國產(chǎn)膜肺和國產(chǎn)鼓泡）；溫度，有2個水平（28℃和35℃）；轉(zhuǎn)機(jī)時間，有7個水平；藥物，有兩個水平（加藥和未加藥）；根據(jù)實驗因素和水平，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的四因素多水平實驗設(shè)計。氧合器分別與貯血濾血器、動脈微栓過濾器、體外循環(huán)管道構(gòu)成體外循環(huán)回路。離體

4、自轉(zhuǎn)60min。預(yù)充液2000 ml，加入異丙酚20mg，轉(zhuǎn)速為4L/min。在CPB開始前、CPB開始1、5、10、20、40和60min取樣。體外試驗在條件不變情況下重復(fù)3次；3）60例ASAⅡ～Ⅲ級擇期心臟瓣膜置換術(shù)患者，隨機(jī)分為國產(chǎn)鼓泡組（n=20）、國產(chǎn)膜肺組（n=20）和進(jìn)口膜肺組（n=20）。三組在麻醉誘導(dǎo)插管后，實施異丙酚TCI，TCI 60min后開始體外循環(huán)，在CPB前、CPB中1、5、10、20、40、60、CPB

5、后5和10min采血測血藥濃度；4）選擇40例心臟瓣膜置換術(shù)的患者，隨機(jī)分為超濾組（n=20）和對照組（n=20）。CPB開始1min時實施Z-BUF，持續(xù)40min。在CPB前、CPB1、5、10、20和40min，采集動脈血用反向高效液相法檢測異丙酚血藥濃度。分別于CPB前、CPB停止即刻、術(shù)后2h、術(shù)后6h和術(shù)后24h采集動脈血應(yīng)用雙抗體夾心ELISA法測定血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素-10（I

6、L-10）及心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度，測定結(jié)果用Hct校正。
　　 結(jié)果：1）AHHD和ANHD組各時點血藥濃度均圍繞靶濃度波動，趨勢為先高于靶濃度，到接近靶濃度，最后低于靶濃度，均明顯低于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而AHHD組和ANHD組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組相比，AHHD組血藥濃度最大降幅為33.5%，ANHD組最大降幅為40.0%。AHHD組系統(tǒng)偏離度和精確度分別為-7.12%和21.23%，

7、ANHD組系統(tǒng)偏離度和精確度分別為-8.83%和22.98%；2）溫度（P=0.042）和轉(zhuǎn)機(jī)時間（P=0.001）對異丙酚濃度均有影響，氧合器（P=0.052）和藥物（P=0.337）對異丙酚濃度無影響；氧合器與時間（P=0.011）之間有交互作用，除此之外四個因素之間無其它交互作用；國產(chǎn)鼓泡肺對異丙酚濃度的影響明顯低于國產(chǎn)膜肺和進(jìn)口膜肺，進(jìn)口膜肺與國產(chǎn)鼓泡肺間（P=0.001）有差異，進(jìn)口膜肺與國產(chǎn)膜肺之間（P=0.110），國產(chǎn)膜

8、肺與國產(chǎn)鼓泡肺間（P=0.123）無統(tǒng)計學(xué)差異；28℃時的異丙酚濃度明顯高于35℃。異丙酚濃度隨著轉(zhuǎn)機(jī)時間逐漸下降，多重比較顯示40min和60min兩個時點之間無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.077），40min內(nèi)各個時點之間均有統(tǒng)計學(xué)意義；3）體外循環(huán)開始后三組血藥濃度明顯下降，國產(chǎn)鼓泡下降22.6%，國產(chǎn)膜肺下降28.7%，進(jìn)口膜肺下降31.1%。三組各個時點濃度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。三組之間異丙酚血藥濃度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義

9、（P=0.681）。氧合器和轉(zhuǎn)機(jī)時間之間無交互作用（P=0.362）。三組不同時點之間兩兩比較結(jié)果顯示國產(chǎn)膜肺和進(jìn)口膜肺在20min時恢復(fù)到CPB前水平，而國產(chǎn)鼓泡在40min時恢復(fù)到CPB前水平。系統(tǒng)的偏離度為21%、精確度為29%、擺動度為21%及分散度為-0.06%/h；4）兩組患者TNF-α、IL-6、IL-10和cTnI在CPB停機(jī)后明顯升高，術(shù)后2h達(dá)高峰，隨后逐漸下降，對照組術(shù)后24h仍明顯高于CPB前水平，超濾組明顯低于

10、對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。體外循環(huán)開始后兩組血藥濃度明顯下降，超濾組在5min時血藥濃度降到最低點，下降了38%。隨后血藥濃度不斷上升，對照組在40min時恢復(fù)到接近CPB前水平，而超濾組在40min時仍明顯低于CPB前水平。超濾組內(nèi)（P＜0.0001）和對照組內(nèi)（P＜0.0001）各個時點濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。兩組之間血藥濃度相差21.0%～25.2%，其中在CPB20

11、min時差值最大為25.2%。CPB開始后兩組熵指數(shù)均有所下降，兩組間（P=0.5583）熵指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。超濾組有8例（40%）需要追加肝素。
　　 結(jié)論：1）圍術(shù)期AHHD和ANHD明顯影響異丙酚血藥濃度，使血藥濃度分別下降了33.5%和40.0%，但這兩種血液稀釋之間對異丙酚血藥濃度的影響無差異，TCI系統(tǒng)先低估后高估實測血藥濃度，血液稀釋優(yōu)化了TCI的系統(tǒng)性能；2）轉(zhuǎn)機(jī)時間和溫度均影響異丙酚濃度，進(jìn)口膜肺影響程度

12、最大，國產(chǎn)膜肺居中，國產(chǎn)鼓泡影響最小，28℃異丙酚濃度明顯高于35℃，轉(zhuǎn)機(jī)開始40min內(nèi)對異丙酚濃度有明顯的影響，預(yù)充液中所加藥物對異丙酚濃度無影響；3）體外循環(huán)在開始的20min內(nèi)對異丙酚血藥濃度有明顯影響，國產(chǎn)鼓泡組使?jié)舛认陆?2.6%，國產(chǎn)膜肺組下降28.7%，進(jìn)口膜肺組下降31.1%。三種氧合器的影響無差異。異丙酚輸注期間，雖然系統(tǒng)精確度達(dá)到了TCI系統(tǒng)性能要求的范圍，但偏離度大于該范圍，擺動度較大，提示使用Tackley藥代