2012-2013年華山醫(yī)院抗生素相關(guān)性腹瀉患者中艱難梭菌感染的分子流行病學(xué)調(diào)查.pdf

1、抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated diarrhoea，AAD）是指應(yīng)用抗生素之后出現(xiàn)且沒有其他原因可以解釋的腹瀉?？股叵嚓P(guān)性腹瀉可以表現(xiàn)為輕度、自限性的腹瀉，也可以表現(xiàn)為嚴(yán)重危及生命的腹瀉如假膜性腸炎(pseudomembranous colitis，PMC)?？股叵嚓P(guān)性腹瀉的發(fā)病大多與應(yīng)用抗生素治療后腸道菌群失調(diào)有關(guān)，其發(fā)生率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約為1.8％-6.9％，國(guó)內(nèi)報(bào)道約為6.7％-9.3％。
　

2、　艱難梭菌（Clostridium difficile）是抗生素相關(guān)性腹瀉中最為重要的感染性病原。自2002年起艱難梭菌所致各類腹瀉在北美和歐洲的發(fā)病率和病死率迅速上升，統(tǒng)稱為艱難梭菌感染（C.difficile infection，CDI）。國(guó)外研究者報(bào)道艱難梭菌感染約占所有抗生素相關(guān)性腹瀉的20％-30％。除此之外，90％以上的假膜性腸炎由艱難梭菌所致。
　　迄今為止國(guó)內(nèi)對(duì)艱難梭菌在抗生素相關(guān)性腹瀉中作用的研究仍較少見。因此本

3、課題于2012年8月至2013年7月對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素相關(guān)性腹瀉病人中的艱難梭菌感染進(jìn)行前瞻性調(diào)查，為今后制定中國(guó)的艱難梭菌感染指南提供依據(jù)。
　　第一部分 抗生素相關(guān)性腹瀉患者中艱難梭菌感染的臨床特征研究
　　對(duì)2012年8月-2013年7月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院診斷為抗生素相關(guān)性腹瀉住院患者的糞便進(jìn)行產(chǎn)毒素艱難梭菌的檢測(cè)，分析艱難梭菌感染的臨床特征。入選標(biāo)準(zhǔn):1.研究期間在華山醫(yī)院住院的患者;2.年齡大于18歲，

4、急性腹瀉（Bristol分級(jí)為5-7級(jí)）;3.腹瀉前4周接受過抗生素治療;4.無(wú)法用其他原因解釋的急性腹瀉。排除標(biāo)準(zhǔn):1.慢性腹瀉患者;2.腹瀉前3天內(nèi)服用過瀉藥?？股叵嚓P(guān)性腹瀉定義為應(yīng)用抗生素之后出現(xiàn)且沒有其他原因可以解釋的腹瀉。艱難梭菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床有腹瀉癥狀，伴實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到產(chǎn)毒素的艱難梭菌菌株或者腸鏡診斷為假膜性腸炎。收集所有艱難梭菌或非艱難梭菌所致的抗生素相關(guān)性腹瀉患者的臨床資料，包括基本信息（年齡、性別、病房、社區(qū)獲得

5、性或醫(yī)院獲得性、基礎(chǔ)疾病等）;可能的危險(xiǎn)因素（腹瀉前4周使用抗生素、化療藥，放置鼻胃管，手術(shù)等），實(shí)驗(yàn)室檢查（白蛋白、白細(xì)胞等），臨床過程（嚴(yán)重程度、診斷、治療經(jīng)過、愈后情況等）。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。
　　研究期間共206例患者診斷為AAD，其中63例(30.6％)確診為CDI，143例為其他原因引起的抗生素相關(guān)性腹瀉(其他原因AAD)。重癥監(jiān)護(hù)室AAD的發(fā)生率最高(10.7％，56/525)，而老年科CDI在A

6、AD中所占比例最高(35.7％，11/29)。CDI和其他原因AAD患者平均年齡相仿，分別為66土17歲和62±20歲，均以男性多見。糖尿病和腫瘤是最常見的基礎(chǔ)疾病。住院時(shí)間，使用免疫抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑，鼻飼管和機(jī)械通氣，胃腸道手術(shù)史在兩組患者之間無(wú)顯著差異。但是CDI組腹瀉前應(yīng)用碳青霉烯類抗生素的患者比例顯著高于其他原因AAD組，分別為42.9％和28.0％(p=0.036)，多因素logistic回歸分析亦證實(shí)使用碳青霉烯類會(huì)增加

7、CDI的風(fēng)險(xiǎn)（RR，2.31;95％ CI，1.22-4.38）。兩組患者發(fā)熱、腹痛、血白細(xì)胞數(shù)、糞便常規(guī)等臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均無(wú)明顯差異。絕大多數(shù)腹瀉為輕至中度，僅一例患者診斷為假膜性腸炎。分別有36.5％(23/63)的CDI患者和5.6％(8/143)其他原因AAD患者接受了甲硝唑或萬(wàn)古霉素治療。CDI或其他原因所致AAD的患者治愈率均約90％，僅CDI組有2名患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
　　上述結(jié)果顯示艱難梭菌是抗生素相關(guān)性腹瀉

8、的主要病原，占30.6％。艱難梭菌感染和其他原因所致抗生素相關(guān)性腹瀉相比，僅碳青酶烯類的應(yīng)用是艱難梭菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)顯著差異。僅36.5％的艱難梭菌患者接受了甲硝唑/萬(wàn)古霉素治療。因此，國(guó)內(nèi)應(yīng)重視艱難梭菌的檢測(cè)，嚴(yán)重急性腹瀉病人，特別是近3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)接受過抗菌藥物治療者，應(yīng)送檢糞便標(biāo)本。臨床微生物室應(yīng)開展艱難梭菌毒素的檢測(cè)，以便于臨床醫(yī)生早診早治。
　　第二部分 艱難梭菌臨床分離株的核糖體分型、毒素

9、以及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性研究
　　連續(xù)收集2012年8月-2013年7月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素相關(guān)性腹瀉患者糞便中分離的艱難梭菌臨床菌株。PCR法檢測(cè)毒素基因tcdA，tcdB，cdtA和cdtB，細(xì)胞毒中和試驗(yàn)對(duì)毒素B加以確證。PCR核糖體分型法對(duì)所有產(chǎn)毒株進(jìn)行分子分型。瓊脂稀釋法測(cè)定甲硝唑等10種抗菌藥物對(duì)產(chǎn)毒艱難梭菌分離株的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)。

10、>　　研究期間共獲得64株艱難梭菌產(chǎn)毒株，其中同時(shí)產(chǎn)A毒素和B毒素的菌株以及只產(chǎn)B毒素的菌株分別占67.2％和32.8％，未檢測(cè)到二元毒素。共檢測(cè)到18個(gè)核糖體型，以H型最多見(18.8％)，其次是012和017型(14.1％，12.5％)。未檢測(cè)到027型菌株。所有艱難梭菌臨床分離產(chǎn)毒株對(duì)甲硝唑和萬(wàn)古霉素均呈敏感，但分別有73.4％、84.4％、48.4％、42.2％、47.4％、35.9％、7.8％與6.2％的菌株對(duì)紅霉素、克林霉素

11、、四環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星、夫西地酸、利福平和亞胺培南呈耐藥。對(duì)氟喹諾酮類、紅霉素和克林霉素呈多重耐藥的菌株占32.8％。核酸型H型所有菌株和62.5％(5/8)的017型菌株為多重耐藥株。
　　上述結(jié)果顯示艱難梭菌臨床分離產(chǎn)毒株中，毒素型別以A+B+為主;核糖體分型以H型、012型、017型最常見;艱難梭菌體外對(duì)甲硝唑和萬(wàn)古霉素仍高度呈敏感，但對(duì)克林霉素等多種抗菌藥物耐藥率高，約1/3的菌株為多重耐藥株。
　　綜上所述

12、，本課題研究結(jié)果顯示:
　　1.艱難梭菌是抗生素相關(guān)性腹瀉的主要病原，占30.6％;
　　2.艱難梭菌感染與其他原因引起的抗生素相關(guān)性腹瀉在臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查上并無(wú)明顯差異;應(yīng)用碳青霉烯類藥物是艱難梭菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;
　　3.艱難梭菌臨床分離產(chǎn)毒株仍以毒素AB+為主，以核糖體型H為多見。
　　上述菌株對(duì)甲硝唑和萬(wàn)古霉素呈敏感，但對(duì)紅霉素、克林霉素和氟喹諾酮類等多種抗菌藥物耐藥率高。
　　本課題在