艱難梭菌感染性腹瀉ppt課件

1、艱難梭菌感染Clostridium difficile Infection,1,Clostridium difficile infection (CDI) is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming, toxinproducing bac

2、terium.艱難梭菌感染是引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因，占25%-33%，其他相關(guān)性病原學(xué)： 1、金黃色葡萄球菌-------抗生素相關(guān)性小腸結(jié)腸炎； 2、產(chǎn)毒性產(chǎn)氣夾膜梭菌； 3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）,定義,2,G+ 厭氧菌 芽孢 ①主要菌株： toxins A and B ②流行菌株： binary toxin 重癥

3、 死亡率 ③非產(chǎn)毒株：與CDI無關(guān),微生物學(xué)特性,3,OUTLINE,4,發(fā)病機(jī)制,5,,1、初級(jí)膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)； 膽汁酸鹽類似物治療前景2、TcdA （腸毒素）and TcdB（細(xì)胞毒素）；細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”3、 binary toxin 破壞細(xì)胞骨架4、體液免疫5、復(fù)發(fā)：機(jī)體免疫反應(yīng)，NAP1/BI/027菌株感染，腸道菌群破壞有關(guān)OUTLINE,colon

4、ization resistance,alteration of the indigenous gut microbiota by antibiotics is a prerequisite,6,流行病學(xué),院內(nèi)感染社區(qū)獲得性感染兒童艱難梭菌感染 兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭(zhēng)議性，尤其2歲以前患兒；1歲內(nèi)兒童攜帶艱難梭菌的比例較高，艱難梭菌的檢測(cè)意義不大；3歲以后兒童的感染率與危險(xiǎn)因素與成人相同，但CDI的發(fā)病率較成

5、人低。危險(xiǎn)因素 抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。,7,院內(nèi)感染： 82%患者為無癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；攜帶者為傳播源，與同期住院患者相比，發(fā)展為CDI的風(fēng)險(xiǎn)反而更低，可能與無毒菌群感染后機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027 流行株相關(guān)，該菌株有兩個(gè)亞型，分別為FQR1 and FQR2。

6、,院內(nèi)感染,8,社區(qū)獲得性感染,門診抗生素使用： CDC研究顯示：門診病人的抗生的素暴露率較10年前升高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素暴露率高于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)( P < .01) 家庭成員患CDI質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素食物、動(dòng)物和衛(wèi)生水平與CDI無相關(guān)性,9,危險(xiǎn)因素,10,復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素,11,臨床癥狀（more than three watery, loose or unformed sto

7、ols within ≤24 hours）糞便檢查 病原學(xué)+毒素檢測(cè)（EIA、基因檢測(cè)） 無癥狀患者糞便中檢測(cè)到艱難梭菌感染不能作為艱難梭菌感染的診斷依據(jù) 無需重復(fù)檢測(cè)（7天內(nèi)），不用來評(píng)估療效（6周內(nèi)仍可檢測(cè)到細(xì)菌）結(jié)腸鏡（靈敏度較糞便檢測(cè)低）,診斷,12,嬰幼兒、長(zhǎng)期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。多發(fā)生在抗生素應(yīng)

8、用的4-10天內(nèi)，或停藥后數(shù)天至1月起病，也可于用藥1~2天后即發(fā)病。腸道癥狀：1、腹瀉 ，水樣便，嚴(yán)重時(shí)可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高 2、發(fā)熱、腹痛、里急后重并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎腸外癥狀少見，包括菌血癥，自發(fā)性腹膜炎,臨床表現(xiàn),13,臨床分型,14,重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的

9、患者；需予液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)，緊急時(shí)需行結(jié)腸切除術(shù)或者回腸造瘺術(shù)治療。指標(biāo)：①白細(xì)胞進(jìn)行性升高：WBC>15*10^9/L，CRP進(jìn)行性升高；②肌酐大于1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.5 mg/L)；④NAP78/ BK/078 和 NAP1/BI/027菌株的感染；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。,重癥復(fù)雜型艱難梭菌感染,結(jié)腸粘膜>6cm,15,各種檢測(cè)方法靈敏度和特異性的比較,16,假膜性腸炎（

10、PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：早期：1-2mm的黃白色斑塊后期：融合形成偽膜 全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。結(jié)腸鏡檢查對(duì)急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE,17,停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療藥物治療 1、抗生素： 2、菌群調(diào)節(jié)治療 3、腸粘膜保護(hù)劑 4、提高免疫功能手術(shù)治療糞便移植（FMT）

11、 腸道菌群移植（IMT）,治療,IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案,18,《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案,19,成人艱難梭菌感染治療,20,研究顯示：甲硝唑與萬古霉素對(duì)輕中度CDI患者治療效果相同，對(duì)重癥CDI而言，萬古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。( P < .02）；但最新III期臨床研究顯示，對(duì)所有患者而言，萬古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑( P = .034) 。免疫球蛋白支持療法，療效尚不明確。手

12、術(shù)指征：腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸和急腹癥，經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗的重癥CDI，死亡率高。糞便移植（FMT）指征：輕中度復(fù)發(fā)CDI患者在采取規(guī)律“萬古霉素遞減法”治療6~8周后再次復(fù)發(fā)；中度CDI患者在采取萬古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無改善；重度爆發(fā)性CDI患者治療48小時(shí)后癥狀無改善。,21,糞便移植與萬古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較,FMT療效明顯較萬古霉素好OUTLINE,22,切斷傳播途徑：消毒隔離 ，過氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精