感染性腹瀉吳霄迪

1、感染性腹瀉,腹瀉的定義是急性發(fā)病，每日大便3次以上，并有糞便稀軟，24小時(shí)糞便重量超過200g；或每天糞便雖少于200g，但便次多于3次，并伴有肛門周圍不適、里急后重或大便失禁者。,感染性腹瀉（infectious diarrhea）是由病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲所引起的以腹瀉為主的一組急性腸道傳染病。 上世紀(jì)70年代中期提出感染性腹瀉這一診斷名稱，雖然也可稱為感染性腹瀉?。╥nfectious diarrhea disease

2、），但實(shí)際上，這是一個(gè)綜合征。許多病原已經(jīng)明確的疾患如霍亂、細(xì)菌性痢疾、肉毒中毒等也屬于這一綜合征范疇之內(nèi)，但已有特定的名稱，不必再用感染性腹瀉這一診斷。 感染性腹瀉的病原至少有50余種，但在臨床表現(xiàn)方面可歸納為痢疾樣綜合征和霍亂樣綜合征。,據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全世界每天約有數(shù)千萬人發(fā)病，每年腹瀉病例高達(dá)30億～50億例次，有500萬～1000萬病例因嚴(yán)重腹瀉而死亡，平均每天死亡2.5萬人，兒童所占比例特別突出，有免疫

3、抑制和慢性疾病者亦為腹瀉的高危人群，另一高危人群是外出旅游者。發(fā)達(dá)國(guó)家成人每年發(fā)生腹瀉至少1～2次，發(fā)展中國(guó)家的發(fā)生率更高。在我國(guó)感染性腹瀉的發(fā)病率居所有傳染病之首位，全國(guó)每年約有8.36億人次發(fā)生腹瀉。腹瀉病情有輕重急慢之分，輕者不治自愈，重者危及生命。本病對(duì)兒童危害最大，據(jù)報(bào)道因腹瀉而病死者是1歲以下兒童死亡原因的第5位，1～4歲組兒童死亡原因的第二位。上世紀(jì)50年代以前，臨床上常將嬰幼兒腹瀉診斷為消化不良。到了60年代才出現(xiàn)嬰兒腹

4、瀉的診斷名稱，并開始對(duì)大腸桿菌（Escherichia coli）所致的腸炎及嬰幼兒秋季腹瀉（病毒性腹瀉）進(jìn)行較深入研究。,進(jìn)入20世紀(jì)，人類對(duì)病毒性腹瀉有了更多的了解，發(fā)現(xiàn)了多種病毒，首先是致兒童腹瀉輪狀病毒的發(fā)現(xiàn)，至80年代我國(guó)首先發(fā)現(xiàn)了成人輪狀病毒，這類病毒在發(fā)達(dá)國(guó)家居腹瀉病原的首位。其次HIV引起的愛滋?。ˋIDS），常以機(jī)會(huì)感染腹瀉形式出現(xiàn)，使原不致病或很少致病的細(xì)菌、寄生蟲及病毒成為腹瀉病原。在90年代相繼發(fā)現(xiàn)了霍亂新病原非

5、O1群的O139型。大腸埃希菌屬的出血性大腸桿菌O157：H7在全球引起幾次局部流行，可迅速出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征等而死亡，引起了世界的震驚。腹瀉抗菌治療藥即60年代至70年代的四環(huán)素、磺胺在我國(guó)對(duì)腸道常見菌的耐藥率約為80%，上世紀(jì)80年代開始使用氟奎諾酮類，近年志賀菌明顯產(chǎn)生了耐藥趨勢(shì)。,腸道傳染病的變遷 上個(gè)世紀(jì)50年代，我國(guó)由于對(duì)衛(wèi)生工作的重視和管理力度的加強(qiáng)，飲水、食品工業(yè)的進(jìn)步，使霍亂的大流行得到了有力的控制，因此腹

6、瀉發(fā)病率亦相繼減少。進(jìn)入60年代，感染性腹瀉的臨床研究解決了兩個(gè)大問題，其一是北京以祝壽河與上海以錢潮為首的臨床醫(yī)學(xué)家認(rèn)識(shí)了中毒型細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)制——微循環(huán)障礙，即志賀菌毒素作用引起末梢動(dòng)脈痙攣、缺氧、代謝障礙而導(dǎo)致休克及多器官功能衰竭，特別是驚厥而迅速死亡。兒童中毒型細(xì)菌性痢疾病死率高達(dá)40%。針對(duì)發(fā)病機(jī)制使用山莨菪堿等血管解痙藥，輔以補(bǔ)液，糾正酸中毒等措施，使病死率降到1%以下；其次是60年代國(guó)外臨床學(xué)家通過家兔小腸連體外置的霍

7、亂毒素試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了霍亂引起迅速嚴(yán)重瀉吐的發(fā)病機(jī)制是其外毒素（CT）激活環(huán)磷腺苷酶（AC），從而使腸細(xì)胞大量分泌體液，同時(shí)CT又抑制腸絨毛細(xì)胞吸收，使病人可短至幾小時(shí)內(nèi)死于休克。補(bǔ)充丟失的大量平衡鹽液，糾正或防止休克發(fā)生，療效顯著，從此使全球霍亂大流行對(duì)人類浩劫的歷史得以改觀。同時(shí)使用抗菌藥物控制細(xì)菌繁殖，阻斷CT來源。上述兩個(gè)發(fā)病機(jī)制的發(fā)現(xiàn)是人們與感染性腹瀉作斗爭(zhēng)的兩座豐碑。因?yàn)樯鲜兰o(jì)60年代以前霍亂與中毒型細(xì)菌性痢疾病死率一直處于高水

8、平，進(jìn)入70年代霍亂與菌痢病死率在我國(guó)降低約20倍，但發(fā)病率控制仍不理想，常有反復(fù)。,腹瀉分類概況炎癥所致的腹瀉癌腫所致的腹瀉消化、吸收功能障礙所致腹瀉藥物所致腹瀉器官功能失調(diào)所致腹瀉,感染性腹瀉 感染性腹瀉包括：病毒性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、非傷寒沙門菌感染、大腸桿菌性胃腸炎、O157：H7大腸桿菌感染、彎曲菌性腸炎、細(xì)菌性食物中毒、霍亂、O139型霍亂弧菌感染、副溶血弧菌腸炎、其他弧菌性腸炎、親水氣單胞菌胃腸炎、類

9、志賀毗鄰單胞菌腸炎、緩慢愛德華菌胃腸炎、耶爾森菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎、寄生蟲性腹瀉等。 返回,感染性腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn),除外霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒,大便每日≥3次，糞便的性狀異常者。 異常：稀便、水便，也可為粘液、膿血 及血便，可有惡心、嘔吐、腹痛或食欲不振

10、，也可有發(fā)熱,便常規(guī)檢查：可有多量紅白細(xì)胞 亦可有少量或無細(xì)胞,病原檢測(cè)：上述病以外的細(xì)菌； 病毒、寄生蟲,臨床診斷,病原診斷,感染性腹瀉病,腹瀉？(不要寫此診斷)腸炎(急、慢性)胃腸炎急性胃腸炎細(xì)菌性食物中毒結(jié)腸炎？（不屬于）,抗菌藥物的應(yīng)用為感染性腹瀉治療重要手段之一，應(yīng)根據(jù)腹瀉病程、發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)、流行情況、大便性狀、大便實(shí)驗(yàn)室檢查等，初步估

11、計(jì)最可能病原、選用適當(dāng)?shù)乃幬铩?急性水樣便腹瀉，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌所致，如產(chǎn)毒性大腸桿菌、金葡菌；黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾；小兒尤其是2歲以下嬰幼兒，發(fā)生秋冬季節(jié)的水瀉以輪狀病毒腸炎可能性為大；發(fā)生于5～6月份成人水樣腹瀉要考慮成人輪狀病毒性腸炎，發(fā)生于夏秋季水樣腹瀉以產(chǎn)毒性細(xì)菌感染可能性較大，如產(chǎn)毒性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌、蠟樣芽孢桿菌等；如大便呈米泔樣、腹瀉量大伴嘔吐、迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水

12、，要考慮霍亂可能，尤以在流行季節(jié)。衛(wèi)生狀況欠佳地區(qū)病人，寄生蟲為常見腹瀉原因，如阿米巴痢疾、梨形鞭毛蟲腸炎等。老年體弱，術(shù)后病人及有應(yīng)用抗菌藥物者腹瀉，抗菌素相關(guān)性腹瀉或假膜性腸炎應(yīng)予考慮。,感染性腹瀉的治療,一般處理對(duì)癥處理病原治療,一般處理,應(yīng)適當(dāng)休息，吐瀉癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)暫時(shí)禁食，待癥狀好轉(zhuǎn)后，可給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。,對(duì)癥處理,腹痛、嘔吐癥狀嚴(yán)重者，可用山莨菪堿（654-2）10mg肌肉注射或口服顛茄片8mg，每日3

13、次。 有發(fā)熱及全身中毒癥狀者或有頻繁嘔吐及腹瀉不能進(jìn)食者，可靜脈滴注生理鹽水、5%～10%葡萄糖液和林格液1000～2000ml。 有脫水癥狀不能口服補(bǔ)液者，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液視脫水程度可達(dá)3000～6000ml。有酸中毒者酌用5%碳酸氫鈉。病人有尿后注意補(bǔ)鉀。,病原治療,癥狀輕者、病毒性胃腸炎一般不用抗菌藥物。但有高熱、中毒癥狀及吐瀉嚴(yán)重者，可根據(jù)可能的病原菌選用抗菌藥物。,①首選 諾氟沙星（氟哌酸，200mg，每日3次）或

14、 環(huán)丙沙星（200～400 mg，每日3次）等口服。②次選 復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZCo，每次2片，日2次）③上述藥物療效不佳或不能口服者可用 阿米卡星（丁胺卡那霉素，0.4/d）或 慶大霉素（16萬～24萬u/d）加入液體中靜滴或每日分兩次肌肉注射。 左氧氟沙星（0.4/d）分2次加入液體中靜滴。 注意： 兒童和孕婦忌用氟喹諾酮類；有嚴(yán)重肝病、腎病、磺胺過敏及白細(xì)胞減少者忌用復(fù)方磺胺甲噁唑；氨基糖甙類耳

15、、腎毒性。,細(xì)菌性痢疾病原治療,首選氟喹諾酮類 諾氟沙星（每日600～800mg）分2～3次口服或 氧氟沙星（每日600mg）分2次口服。其他選擇藥物 小檗堿（黃連素，每日1g）分2次口服。 復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明，每日4片）分2次口服。上述藥物療效不佳或不能口服者可用 慶大霉素（16萬～24萬u/d）加入液體中靜滴或每日分兩次肌肉注射。

16、 哌拉西林（8～12g/d）分4次加入液體中靜滴。 左氧氟沙星（0.4/d）分2次加入液體中靜滴。 磷霉素（ 4～6g/d）分2 ～3次加入液體中靜滴。 三代頭孢類（頭孢噻肟，4g/d）或（頭孢曲松，2～4g/d）分2次加入 液體中靜滴。,注意： 氨基糖甙類耳、腎毒性。 兒童和孕婦禁用氟喹諾酮類。有嚴(yán)重肝病、腎病、磺胺過敏及白細(xì)胞減少者忌用復(fù)方磺胺甲噁唑； 細(xì)菌性痢疾重型或中毒

17、型病例可選用三代頭孢菌素。病原治療原則上療程不宜短于一周，以減少恢復(fù)期帶菌。,中國(guó)腹瀉病高峰會(huì)會(huì)議紀(jì)要,2004年 4月 3日 ,160位來自全國(guó)各地的兒科、成人消化和感染專業(yè)的專家學(xué)者們聚集上海 ,參加由博福 -益普生 (天津)制藥有限公司發(fā)起的中國(guó)腹瀉病高峰會(huì) ,旨在探討與腹瀉相關(guān)的學(xué)術(shù)問題 ,使其引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的盡一步關(guān)注 ,加強(qiáng)對(duì)腹瀉的合力研究 ,推動(dòng)中國(guó)腹瀉病診斷與治療的進(jìn)一步發(fā)展。,急性腹瀉治療新進(jìn)展,據(jù)調(diào)查 ,全球

18、5歲以下兒童每年發(fā)生腹瀉 13億例次 ,因腹瀉死亡 320萬例 ,腹瀉與營(yíng)養(yǎng)不良構(gòu)成惡性循環(huán)。腹瀉可分為急性水樣瀉 ( 80% )、痢疾樣瀉 (血樣瀉 ,10% )和持續(xù)腹瀉 ( 10% ) 3類 ,發(fā)展中國(guó)家發(fā)生腹瀉的主要病原體為輪狀病毒、腸毒性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌等。,雙八面體蒙脫石 (思密達(dá) )是一種治療腹瀉的常用藥物。一項(xiàng)臨床雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn) ,思密達(dá)能明顯縮短腹瀉癥狀持續(xù)的時(shí)間、減少病程中不同時(shí)間段的排便頻度和排便總

19、次數(shù)。思密達(dá)治療腹瀉已被證實(shí)有效、安全、耐受性高且無副作用。,感染性腹瀉常見的致病微生物有輪狀病毒、志賀菌、空腸彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、副溶血性弧菌等 ,需要應(yīng)用抗菌藥物治療的大約占整個(gè)腹瀉的 30%左右 ,包括菌痢、霍亂、嬰幼兒沙門菌腸炎 ,各種重癥腹瀉、免疫功能低下人群的腹瀉 ,其余大部分感染性腹瀉不需要抗菌治療。我國(guó)目前臨床上存在嚴(yán)重濫用抗菌藥物的現(xiàn)象 ,耐藥菌株不斷增多 ,治療比較困難?！∨袛嗍欠裥杩咕委煵≡瓕W(xué)診斷十分重要

20、,但實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)間長(zhǎng)且陽性率不高 ,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)在短時(shí)間內(nèi)做出初步判斷 ,主要判斷標(biāo)準(zhǔn)為血便、里急后重、大便鏡檢白細(xì)胞滿視野和大便ＰＨ值大于 7。,治療腹瀉的抗菌藥物有下列幾類,黃連素(小檗堿 ): 中藥黃連的有效成份,療效穩(wěn)定,服藥簡(jiǎn)便。氟喹酮類藥物: 應(yīng)列為抗腹瀉抗菌藥物的第一位和一線用藥,常用品種為諾氟沙星與環(huán)丙沙星,其中環(huán)丙沙星更適用于治療沙門菌感染及重癥腹瀉。但該類藥物易產(chǎn)生耐藥,聯(lián)合應(yīng)用小檗堿或甲氧芐啶可提高療效

21、。第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類抗生素: 臨床療效好,副作用少,但價(jià)格貴,又需注射給藥,故不作為臨床一線用藥。氨基糖甙類及多肽類抗生素: 慶大霉素已很少應(yīng)用 ,妥布霉素、奈替米星及阿卡米星對(duì)沙門菌療效較好,妥布霉素及多粘菌素Ｂ口服仍用于菌痢及大腸桿菌腸炎。 磷霉素: 對(duì)常見腹瀉病原菌藥敏感率均在93%以上,口服磷霉素治療菌痢等腹瀉,治療率90%以上。 其它: 空彎菌腸炎首選紅霉素,隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片。,對(duì)于不需要用抗菌藥治療的

22、腹瀉 ,如果濫用抗菌藥物 ,可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)或繼發(fā)霉菌性腸炎、偽膜性腸炎 ,嚴(yán)重者出現(xiàn)血漿凝固酶陽性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌腸炎 ,死亡率很高。其正確的治療方法是使用腸黏膜保護(hù)劑、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑及中藥。除藥物治療外 ,還必須調(diào)整飲食 ,積極補(bǔ)充水分。,急性非典型菌痢癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。 返回,急性普通型(典型)菌痢 急性起病、腹瀉(除外其他原因的腹

23、瀉)、腹痛、里急后重、可伴發(fā)熱、膿血便或粘液便、左下腹部壓痛。 返回,急性中毒型菌痢 發(fā)病急、高熱、呈嚴(yán)重毒血癥癥狀。 分休克型(周圍循環(huán)衰竭型)、腦型(呼吸衰竭型)、混合型 返回,慢性菌痢 急性菌痢者病程超過2個(gè)月以上為慢性菌痢。

24、 返回,炎癥所致的腹瀉 感染性疾患 病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲等 腸道感染。 非感染性炎癥 如炎癥性腸病、克隆病、潰瘍性 結(jié)腸炎、放射性腸炎、憩室炎等。,返回,癌腫所致的腹瀉 小腸淋巴瘤、結(jié)腸腺癌、直腸癌及分泌促胃腸激素細(xì)胞所形成的腫瘤等常引起腹瀉。,返回,消化、吸收功能障礙所致腹瀉 吸收不良綜合征 熱帶口炎性腹瀉、非熱帶口炎性腹瀉、 韋帕病（Whipple

25、 disease）、小腸黏膜彌漫性炎癥、淋巴管阻塞、小腸部分切除或短路手術(shù)等。 胰腺外分泌功能障礙 如胰腺炎、胰結(jié)石、胰腺癌等。 雙糖類不耐受癥 先天性乳糖不耐受癥、繼發(fā)性乳糖不耐受癥等。 腸道菌群失調(diào)或菌群過度孳生。,返回,藥物所致腹瀉 抗菌素相關(guān)性腹瀉 主要因使用抗生素不當(dāng)導(dǎo)致菌群失調(diào)或二重感染而致腹瀉。 降壓藥如利血平、美加明、呱乙啶等可引起腸道運(yùn)動(dòng)功能異常而致腹瀉。 驅(qū)蟲藥可直接刺激腸道運(yùn)動(dòng)而致腹

26、瀉。 擬副交感神經(jīng)藥如麥角胺堿、新斯的明、乙酰膽堿、毒扁豆堿、毛果蕓香堿等也常引起腹瀉。 滲透性瀉藥也常引起腹瀉。,返回,器官功能失調(diào)所致腹瀉 腸道激惹綜合征 可引起腹瀉。 甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等可引起腹瀉。 迷走神經(jīng)切除后、胃大部分切除后可引起腹瀉。 全身性疾患如尿毒癥、營(yíng)養(yǎng)不良等可引起腹瀉。

27、 返回,細(xì)菌性食物中毒 細(xì)菌性食物中毒分為胃腸型食物中毒和神經(jīng)型食物中毒。胃腸型食物中毒，主要由沙門菌、副溶血性弧菌、變形桿菌、大腸桿菌、空腸彎曲菌、蠟樣芽孢桿菌、葡萄球菌所引起。系由于食入被污染的食物，常集體爆發(fā)起病，潛伏期短，發(fā)病與食品之間有明顯的關(guān)系，當(dāng)停止食用引起食物中毒的食品，則發(fā)病迅速終止。 胃腸型食物中毒的臨床表現(xiàn)是：均以急性胃腸炎為主要特征，如惡心、嘔吐、

28、腹痛、腹瀉等。某些細(xì)菌可引起發(fā)熱，但里急后重少見。返回,細(xì)菌性痢疾① 急性非典型菌痢② 急性普通型(典型)菌?、?急性中毒型菌痢 ④ 慢性菌痢,病原檢查：志賀菌屬陽性,便常規(guī)：WBC≥15/高倍鏡，可見RBC,慢性:腹瀉2個(gè)月以上,間斷粘液膿性 便,急性:腹瀉，發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便或粘液便、左下腹有壓痛；,有不潔飲食或接觸菌痢病人史,細(xì)菌性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn),流行病 學(xué)史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室 檢查,

29、疑似病例,臨床診斷病例,確診病例,返回,霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)疑似霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)    1．凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便（黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸?。┑氖装l(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前。2．霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護(hù)理者等）并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。具有上述項(xiàng)目之一者診斷為疑似霍亂。,霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn),(二)

30、確定診斷    1．凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽性；    2．霍亂流行期間的疫區(qū)，凡有霍亂典型癥狀，糞便培養(yǎng)O1群和O139群霍亂弧菌陰性，但無其他原因可查者；    3．在流行期間的疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥狀，作雙份血清抗體效價(jià)測(cè)定，如血清凝集試驗(yàn)呈4倍以上或殺弧菌抗體呈8倍以上增長(zhǎng)者；   

31、4．在疫源檢查中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。臨床診斷：具備 (二)中的2。確診病例：具備(二)中的1或3或4。 返回,腸出血性大腸桿菌O157:H7感染性腹瀉病例定義,疑似病例 有鮮血便、低燒或不發(fā)燒、痙攣性

32、腹痛的腹瀉病例； 腹瀉若干天后繼發(fā)少尿或無尿等表現(xiàn)的急性腎功能衰竭病例； 腹瀉病人糞便標(biāo)本O157抗原免疫膠體金檢測(cè)陽性者。 符合以上條件之一，即為疑似病例；,腸出血性大腸桿菌O157:H7感染性腹瀉病例定義,確診病例 疑似病例或其他腹瀉病患者，具有以下條件之一者即為確診病例： 從糞便標(biāo)本中檢出產(chǎn)生志賀毒素的腸出血性大腸桿菌O157：H7；或經(jīng)蛋白印記試驗(yàn)證實(shí)血清標(biāo)本有與腸出血性大腸桿菌溶血