感染性腹瀉流調表

1、感染性腹瀉病流行病學個案調查表 感染性腹瀉病流行病學個案調查表國標碼口口口口口口 病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名： ，若為14歲以下兒童，家長姓名： 1.2性別 （1）男 （2）女 口1.3年齡

2、（歲、月）： 口1.4職業(yè) （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學生 （4）教師 （5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務 （8）醫(yī)務人員 （9）工人 （10）民工 （11）農民（12）牧民 （13）漁（船）民 （14）干部職員 （15）離退人員 （16）家務及待業(yè)（17）其他： （18

3、）不詳 口1.5文化程度 （1）學齡前兒童 （2）文盲 （3）小學 （4）初中 （5）高中 （6）大學及以上 （7）不詳 1.6現住址： 1.7戶口地：

4、 1. 8工作（學習）單位： 1.9聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話（辦公室）： （住宅）： （手機）： 2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期： 年 月 日 口口口口口口2.2發(fā)病地點2.3首診時間： 年

5、月 日 口口口口口口2.4首診單位： 2.5診斷醫(yī)院： 2.6報告時間： 年 月 日 口口口口口口2.7住院時間： 年 月 日 口口口口口口

6、2.8出院時間： 年 月 日 口口口口口口3.臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉 （l）有 （2）無 3.1.2每天最多腹瀉次數：

7、 4上1接觸過同樣病人 （1）有 （2）無 4.1.2接觸時間： 年 月 日 口口口口口口4.1.3接觸地點： 4.1.4接觸方式4.1.4.1同吃 （1）有 （2）無 4.1.4.2同住 （1）

8、有 （2）無 4.1.4.3護理 （1）有 （2）無 4.1.4.4其他 （1）有 （2）無 4.2飲食情況（病前5天內）4.2.1飲生水 （1）有 （2）無 4.2.2水源類型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自來水 （

9、5）其他 口4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）無 口4.2.4生冷食品名稱 購買地點4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）無 口4.2.6熟食品名稱： 購買地點：

10、 4.2.7在外就餐史 （1）有 （2）無 口4.2.8就餐地點 （1）排檔 （2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他 口4.2.9海水產品 （1）吃 （2）未吃 口4.2.10海水產品種類：

11、 4.2.10.1食用方法 （1）生吃 （2）半生吃 （3）煮熟 （4）其他： 口4.2.10.2食用地點 （1）排檔 （2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他： 口4.2.10.3 同餐人數： 同餐者發(fā)病人數： 4.2.10.4同餐日期： 5. 簡述控制措