華山醫(yī)院1998-2007年間醫(yī)院獲得性念珠菌血癥臨床流行病學(xué)研究.pdf

1、背景:念珠菌血癥近幾十年來(lái)發(fā)生率呈不斷上升之勢(shì),目前己成為第4位常見醫(yī)院獲得性血流感染。該病不僅具有相當(dāng)高的病死率,還顯著增加患者住院時(shí)間和費(fèi)用,造成嚴(yán)重的醫(yī)療資源消耗。白念珠菌仍為目前導(dǎo)致念珠菌血癥的最常見菌種,而非白念珠菌所占構(gòu)成比正逐漸上升。各種非白念珠菌的比例因易感人群不同,其構(gòu)成也在不斷變化。目前念珠菌血癥的臨床流行病學(xué)已成為研究熱點(diǎn),且研究結(jié)果顯示不同區(qū)域或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在一定差異。然而目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)臨床流行病學(xué)研究仍相對(duì)較

2、少。
　　 方法:回顧性分析我院十年間(1998-2007)住院患者念珠菌血癥的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)。收集并描述病例的人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、易感因素、臨床表現(xiàn)、抗真菌治療及轉(zhuǎn)歸,比較白念珠菌和非白念珠菌血癥的臨床流行病學(xué)特征,并進(jìn)一步分析其死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)果:109例納入研究。其中,1998-2007年間本院念珠菌血癥平均年發(fā)病率為0.28例/10,000患者每天。
　　 病原菌構(gòu)成比:白念珠菌54.1

3、％,熱帶念珠菌18.4％,光滑念珠菌10.1％,近平滑念珠菌10.1％,其他念珠菌占7.3％。
　　 病區(qū)分布:以普外科(31.2％,39/109)、神經(jīng)外科(28.4％,31/109)最為多見。最常見的基礎(chǔ)疾病包括糖尿病(54.1％,50/109)、實(shí)體惡性腫瘤(29.4％,32/109)、腦部外傷(11.9％,13/109)、卒中(11.0％,12/109)等。
　　 確診前:25例(22.9％)患者在血培養(yǎng)陽(yáng)性前1

4、月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素治療,12例(11.0％)患者曾接受化療,5例(4.6％)患者接受血液透析治療。血培養(yǎng)陽(yáng)性前3月內(nèi)有大型手術(shù)史的患者比例達(dá)65.1％(71例),其中34(31.2％)例為腹部手術(shù),35例(32.1％)為開顱手術(shù),2例(1.8％)為其他手術(shù)(開胸手術(shù))。
　　 確診時(shí):高達(dá)82.6％(90例)的患者至少有一種留置導(dǎo)管,41.3％的患者(45例)留置3種或3種以上導(dǎo)管。所有的患者均有廣譜抗菌藥物使用史。血培養(yǎng)陽(yáng)性

5、前70.6％的患者合并其他部位念珠菌定植。69.7％的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。30.3％的患者在血培養(yǎng)陽(yáng)性前曾接受氟康唑經(jīng)驗(yàn)性治療。
　　 臨床表現(xiàn):大多數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)(當(dāng)天體溫37.2～41.9℃,91.7％的患者體溫＞38℃)。在血培養(yǎng)陽(yáng)性之前數(shù)天內(nèi)及陽(yáng)性當(dāng)天,6例患者(5.5％)新發(fā)各種器官功能障礙但血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定;8例(7.3％)患者出現(xiàn)感染性休克。在隨后的整個(gè)病程中,共32例(29.4％)患者新出現(xiàn)器官功能障礙,2

6、7(24.8％)例患者新出現(xiàn)感染性休克。
　　 治療:75.2％的患者在血培養(yǎng)陽(yáng)性后給予抗真菌藥物治療,以氟康唑最為常用(72例,66.1％),其他藥物包括伊曲康唑、兩性霉素B膠態(tài)分散體、棘白菌素類、伏立康唑和兩性霉素B。其中50例(45.9％)患者采取合理的抗真菌藥物治療。此外,27％的患者未接受任何抗真菌藥物治療。79例患者留置有深靜脈導(dǎo)管患者中,24例繼續(xù)保留導(dǎo)管。
　　 出院情況:所有病例中完全有效者48例(44

7、.0％),部分有效者21例(19.3％),病情穩(wěn)定者3例(2.8％),死亡37例(包括因病情惡化而放棄治療、自動(dòng)出院者),總病死率為33.096,其中歸因病死率(死因直接與念珠菌血癥相關(guān)者)22.096(24/109)。
　　 腹部外科和神經(jīng)外科手術(shù)的比較:由于本組病例中以腹部外科和神經(jīng)外科念珠菌血癥患者所占比例最高,故對(duì)兩者加以比較,以了解其異同點(diǎn)。腹部外科患者年齡較大,最常見危險(xiǎn)因素為深靜脈導(dǎo)管(88.6％)、H2受體阻滯劑

8、使用(60.0％),以及多種抗菌藥物使用(60.0％)。顱腦手術(shù)患者年齡較小,其最常見易感因素為導(dǎo)尿管(85.3％)、氣管插管(79.4％),以及留置深靜脈導(dǎo)管(76.5％)。腹部外科患者中,同時(shí)存在的易感因素總數(shù)分布情況與總?cè)巳合嗨?而顱腦手術(shù)患者同時(shí)存在的易感因素總數(shù)顯著高于其他患者(中位數(shù)5,P=0.000)。
　　 非白珠菌血癥與白念珠菌血癥比較:單因素分析顯示,在年齡、性別、其他基礎(chǔ)疾病以及病死率等方面,白念珠菌和非白

9、念珠菌血癥患者之間均無(wú)顯著差異。而血液惡性腫瘤和粒細(xì)胞缺乏的患者以非白念珠菌血癥常見。此外,非白念珠菌血癥患者血培養(yǎng)陽(yáng)性當(dāng)天嚴(yán)重膿毒癥比例、外周血WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均較白念珠菌血癥患者低。多元回歸顯示與發(fā)生非白念珠菌血癥發(fā)生獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括顱腦外傷(OR,12.57:95％CI,2.15-73.55,P=0.005)、原有細(xì)菌性膿毒癥(OR,3.63:95％CI,1.13-11.67:P=0.030)、細(xì)菌多部位定植(O

10、R,7.42:95％CI,2.03-27.21:P=0.002)。與白念珠菌血癥發(fā)生獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括氣管插管(OR,0.14:95％CI,0.03-0.60:P=0.008)、陽(yáng)性時(shí)外周血WBC計(jì)數(shù)增多(OR,0.82;95％CI,0.72-0.94:P=0.003)。
　　 預(yù)后因素分析:單因素分析顯示,與患者病死率升高顯著相關(guān)的因素包括糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、細(xì)菌感染性休克、血培養(yǎng)陽(yáng)性當(dāng)天出現(xiàn)感染性休克、血小板低于100×10

11、9/L,以及保留深靜脈導(dǎo)管者。此外,病程中有新出現(xiàn)的神志改變、呼衰、上消化道出血等器官功能障礙,或病程中出現(xiàn)感染性休克者預(yù)后差。而手術(shù)患者、顱腦外傷者以及采用合理的抗真菌治療者出院病死率較低。多元回歸分析顯示,與患者出院病死率增高獨(dú)立相關(guān)的因素包括:未拔除或替換原有留置的深靜脈導(dǎo)管(OR,5.22;95％CI,1.62-16.77:P=0.006)、使用糖皮質(zhì)激素(OR,3.69:95％CI,1.39-5.57:P=0.036),以及血

12、培養(yǎng)陽(yáng)性當(dāng)天炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度較高者(OR,2.78,95％CI,1.39-5.57;P=0.004);而接受合理抗真菌治療者出院病死率較低(OR,0.27:95％CI:0.09-0.79:P=0.017)。
　　 結(jié)論醫(yī)院獲得性念珠菌血癥的發(fā)病率近10年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì),病區(qū)分布也擴(kuò)展至各個(gè)臨床科室,而易感人群和易感因素的顯著增加是其重要原因。盡管粒細(xì)胞缺乏是念珠菌血癥的重要易感因素,但非粒細(xì)胞缺乏患者在醫(yī)院獲得性感染念珠菌血癥

13、中可占有很高比例,不容忽視。此外,近半數(shù)的念珠菌血癥是由非白念珠菌所致,非白念珠菌血癥的發(fā)生與顱腦外傷、多部位細(xì)菌定植、原有細(xì)菌性膿毒癥顯著相關(guān),且外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于白念珠菌血癥,這些特點(diǎn)對(duì)臨床判斷是否為白念珠菌血癥以及抗真菌藥物的選擇具有重要指導(dǎo)意義。本組患者總病死率高達(dá)33％,而進(jìn)一步研究表明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、未拔出留置導(dǎo)管、病情嚴(yán)重者與病死率增加獨(dú)立相關(guān),接受合理抗真菌藥物治療者病死率較低。因此,早期診斷和及時(shí)治療降低醫(yī)院獲得性念