會陰穿支皮瓣的三維顯微解剖研究和臨床應(yīng)用初步報(bào)告.pdf

1、研究背景： 會陰部自體組織移植和缺損修復(fù)技術(shù)一直以來是國內(nèi)、外整形外科學(xué)術(shù)界討論的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一，隨著它的不斷發(fā)展，相關(guān)解剖方面的問題也相繼提出，其中穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。臨床皮瓣移植約有80％是為了表面皮膚軟組織的覆蓋，僅少部分是為了填塞死腔或深部缺損。所以，僅包含皮下脂肪和皮膚的穿支皮瓣，符合“缺什么補(bǔ)什么”的重建原則。會陰穿支皮瓣位于股內(nèi)側(cè)上方與會陰部之間

2、，上界過恥骨聯(lián)合上緣水平約1.5cm，下界為兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線，內(nèi)側(cè)界為陰囊(唇)外側(cè)緣，外側(cè)界為股內(nèi)側(cè)皺襞，自陰囊(唇)外側(cè)緣向大腿內(nèi)上方延伸約6cm包括的范圍。國內(nèi)、外現(xiàn)有的關(guān)于皮瓣解剖方面的研究，基本上停留在二維研究方面，然而真正具有臨床指導(dǎo)意義的三維解剖研究工作報(bào)導(dǎo)較少，原因多是缺乏灌注良好的解剖材料，顯微操作技術(shù)不過硬，解剖研究脫離臨床等等。會陰部組織缺損修復(fù)和重建的手術(shù)較為棘手，會陰穿支皮瓣的解剖位置毗鄰會陰部、加之該區(qū)域血液

3、供應(yīng)豐富，從而決定了它是修復(fù)這些缺損的理想皮瓣。然而目前臨床上鮮有報(bào)導(dǎo)應(yīng)用此皮瓣進(jìn)行會陰部缺損的修復(fù)和重建，而且部分患者手術(shù)后可能發(fā)生皮瓣部分或全部壞死，局部血液循環(huán)障礙和感覺差等問題。眾所周知，詳細(xì)的解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是設(shè)計(jì)穿支皮瓣和預(yù)測皮瓣成活面積的關(guān)鍵。因此，我們迫切需要對于穿支血管的數(shù)量和走行，對于吻合的血管組群，伴行的靜脈回流，皮神經(jīng)的分布和支配等顯微解剖學(xué)基礎(chǔ)研究方面的問題予以明確。而這些研究需要借助于一種全新的尸體標(biāo)本灌注方式

4、，顯微解剖器械和顯微鏡，血管影像和電腦軟件系統(tǒng)，攝影技術(shù)和圖像處理系統(tǒng)等，將會陰穿支皮瓣的三維顯微解剖結(jié)構(gòu)全面呈現(xiàn)后，以之作為依據(jù)，用來指導(dǎo)臨床手術(shù)的設(shè)計(jì)和完成，從而達(dá)到解剖研究與臨床應(yīng)用的完美結(jié)合。本研究在由我科室郭恩譚教授1990年首次報(bào)導(dǎo)的會陰軸型皮瓣基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入，明確會陰穿支皮瓣的三維顯微解剖結(jié)構(gòu)，為臨床設(shè)計(jì)、應(yīng)用穿支皮瓣提供可靠依據(jù)。也為今后其它皮瓣的顯微解剖研究提供一種新的思路和方法。 研究目的： 本研究

5、旨在通過對會陰區(qū)域的穿支血管、吻合的血管網(wǎng)、伴行靜脈、皮神經(jīng)的定性和定量分析，即確定它們的位置、數(shù)量、直徑、穿支蒂的長度類型、來源以及穿支所供應(yīng)皮膚的面積，著重研究穿支皮瓣的血管解剖基礎(chǔ)，為臨床成功的設(shè)計(jì)、應(yīng)用穿支皮瓣提供解剖學(xué)依據(jù)。 研究材料與方法： 10％福爾馬林浸泡成人尸體11具(22側(cè))，采用改良氧化鉛一明膠灌注技術(shù)，肉眼解剖，微細(xì)結(jié)構(gòu)在10倍手術(shù)放大鏡下觀察，游標(biāo)卡尺(精確到0.2mm)測量。在尸體標(biāo)本上模擬臨

6、床皮瓣切取方式，對皮瓣內(nèi)包含的穿支血管、皮神經(jīng)進(jìn)行觀測記錄，然后進(jìn)行深部組織解剖，追溯穿支血管、皮神經(jīng)來源。所有解剖結(jié)構(gòu)均進(jìn)行定位、定量研究，所得結(jié)果和圖像運(yùn)用電腦軟件分析。臨床應(yīng)用患者以會陰部與大腿之間的股會陰溝為長軸設(shè)計(jì)皮瓣，上界可過恥骨聯(lián)合約1.5cm，下界至坐骨結(jié)節(jié)，寬可達(dá)約8cm，其中大腿側(cè)寬約5cm，會陰側(cè)寬約3cm。手術(shù)時(shí)按設(shè)計(jì)切開皮膚及皮下組織，在深筋膜上層由上向下解剖掀起皮瓣，至蒂部時(shí)注意保護(hù)穿支動脈，血管蒂周圍組織應(yīng)

7、適當(dāng)保留，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。 研究結(jié)果： 大體和顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)：會陰區(qū)直接與間接穿支血液供應(yīng)豐富，其中以陰部外淺動脈腹股溝穿支、陰部外淺動脈會陰穿支、閉孔動脈前支穿支、陰囊(唇)后動脈外側(cè)穿支四支最具臨床意義，分別位于皮瓣上、中、下方。上述四支穿支以及它們的伴行靜脈彼此存在廣泛的吻合，并在深筋膜層上方形成會陰區(qū)上方、中間、下方三組鏈?zhǔn)窖芪呛暇W(wǎng)。以上三組血管網(wǎng)貫穿了皮瓣的上、中、下部。會陰區(qū)靜脈回

8、流豐富，計(jì)有陰部外淺靜脈等多支知名動脈伴行靜脈，并且位置恒定。皮神經(jīng)支配可靠，主要有以下三組：上方有生殖股神經(jīng)股皮支、髂腹股溝神經(jīng)皮支，中間有陰囊(唇)后神經(jīng)外側(cè)支分支皮神經(jīng)，下方有陰囊(唇)后神經(jīng)外側(cè)支分支皮神經(jīng)，股后皮神經(jīng)會陰支皮支。依照解剖研究結(jié)果，我們認(rèn)為會陰穿支皮瓣切取方式大致為：以陰部外淺動脈腹股溝穿支和(或)會陰穿支為蒂切取皮瓣時(shí)，皮瓣蒂部切取深度應(yīng)保持在1.55～1.65 cm的范圍，遠(yuǎn)端部分的皮瓣可以依實(shí)際需要修薄至0

9、.90～1.00cm的范圍。穿支皮瓣依靠吻合的中、下方鏈?zhǔn)窖芪呛暇W(wǎng)血供范圍可以達(dá)到16×7cm2左右。該皮瓣的蒂部位于上方，皮瓣成活率較高。臨床上可以此血管為蒂設(shè)計(jì)上蒂會陰穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)恥骨上區(qū)組織缺損，亦可形成游離皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)位組織缺損；以閉孔動脈前支穿支為蒂切取皮瓣時(shí)，皮瓣蒂部切取深度應(yīng)保持在1.35～1.45cm的范圍，遠(yuǎn)端上、下方部分的皮瓣可以依實(shí)際需要修薄至0.90～1.00cm的范圍。穿支皮瓣依靠吻合的上、下方鏈?zhǔn)窖芪呛?/p>

10、網(wǎng)，血供范圍可以達(dá)到14×6cm2左右。該皮瓣的蒂部位于中間，臨床應(yīng)用此皮瓣較少；以陰囊(唇)后動脈外側(cè)穿支為蒂切取皮瓣時(shí)，皮瓣蒂部切取深度應(yīng)保持在1.25～1.35cm的范圍，遠(yuǎn)端部分的皮瓣可以依實(shí)際需要修薄至0.90～1.00cm的范圍。穿支皮瓣依靠吻合的中、上方鏈?zhǔn)窖芪呛暇W(wǎng)，血供范圍可以達(dá)到18×8cm2左右。該皮瓣的蒂部位于外下方，臨床上對于此皮瓣的應(yīng)用非常廣泛?？捎糜陉幥o、囊和陰道再造；尿道下裂修復(fù)等手術(shù)。2005～2009

11、年，我們應(yīng)用會陰穿支皮瓣28例。男性16例，女性12例。取以陰部外淺動脈腹股溝穿支和(或)會陰穿支為血管蒂7例，閉孔動脈前支穿支血管蒂l例，以陰囊(唇)后動脈主干和(或)外側(cè)穿支為血管蒂20例。皮瓣切取最大為17×8cm2，最小10×5cm2，所有患者傷口一期愈合。經(jīng)6～12個(gè)月的隨訪，會陰部形態(tài)及修復(fù)處皮瓣均無明顯改變，陰莖成形，陰道再造患者婚后性生活滿意。 研究結(jié)論： 陰穿支皮瓣動脈血供充足、靜脈回流豐富、又具有神經(jīng)