感染性休克相關(guān)心功能不全的臨床與基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：首先對(duì)頑固性感染性休克病人相關(guān)心功能不全進(jìn)行臨床及血流動(dòng)力學(xué)研究，之后評(píng)價(jià)不同的心功能指標(biāo)尤其應(yīng)力和應(yīng)變關(guān)系在犬內(nèi)毒素性休克心功能不全時(shí)的作用，其次研究心肌解偶連蛋白(UCP2)在內(nèi)毒素休克犬心功能不全發(fā)病機(jī)制中的作用。 方法：回顧性調(diào)查北京協(xié)和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科(ICU)收治的放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管的頑固性感染性休克70例，根據(jù)目標(biāo)指導(dǎo)治療指標(biāo)(GDT)達(dá)標(biāo)情況分達(dá)標(biāo)組和不達(dá)標(biāo)組；兩組中分別根據(jù)28天生存狀態(tài)分死亡組和存活組。記錄血

2、流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈乳酸(Lac)、24小時(shí)乳酸清除率(Clac％)和診斷后第28天生存狀況，結(jié)果用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。之后應(yīng)用經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管緩慢推注2mg/kg大腸桿菌內(nèi)毒素建立雜犬內(nèi)毒素休克模型，隨機(jī)分兩組，A組(n=6)一對(duì)照組(觀察6小時(shí))和B組(n=7)-內(nèi)毒素休克(觀察6小時(shí))組。聯(lián)合應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)(PAC)和脈搏指示劑持續(xù)心排量(PICCO)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；同時(shí)應(yīng)用經(jīng)食道心臟超聲(TEE)及組織

3、多普勒等技術(shù)測(cè)量，以LAPLACE公式為核心的臨床應(yīng)用公式計(jì)算心室壁應(yīng)力，均為連續(xù)監(jiān)測(cè)同時(shí)每小時(shí)記錄結(jié)果，每2時(shí)檢測(cè)靜脈心肌損傷的生化指標(biāo)。將心功能指標(biāo)分三個(gè)層次，著重以心室壁應(yīng)力和應(yīng)變以及應(yīng)力和應(yīng)變關(guān)系為主的指標(biāo)評(píng)價(jià)心臟功能。其次，將雜犬26只隨機(jī)分為4組，A組(n=6)一對(duì)照組；B2組(n=6)-休克2小時(shí)組，2小時(shí)高動(dòng)力狀態(tài)組；B4組(n=6)--休克4小時(shí)組，4小時(shí)心功能不全組；B6組(n=7)--休克6小時(shí)組，6小時(shí)失代償?shù)男?/p>

4、功能不全組，建立內(nèi)毒素性休克不同階段心功能不全模型，亦聯(lián)合應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)和PICCO監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并應(yīng)用心臟超聲進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)綜合評(píng)估，每組規(guī)定時(shí)間末處死動(dòng)物并取心臟標(biāo)本。對(duì)心肌標(biāo)本應(yīng)用高效液相色譜法(HPLC)檢測(cè)心肌能量代謝并進(jìn)行UCP2的免疫熒光、western-blotting、RT-PCR檢測(cè)。結(jié)合第二部分進(jìn)一步分析UCP2與心功能的關(guān)系。 結(jié)果： (1)臨床研究中頑固性感染性休克病人37％不達(dá)標(biāo)，死亡率65％，

5、達(dá)標(biāo)組56％：不達(dá)標(biāo)組年齡大于對(duì)照組，中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP/PAWP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)、氧攝取率(02ext)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、氧輸送(D02I)、混合靜脈血氧飽和度(SV02)明顯低于達(dá)標(biāo)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SV02與CI具有明顯的相關(guān)性，r=0.680，P=0.000；CI和D02I相關(guān)性好，

6、r=0.859，P=0.000；在達(dá)標(biāo)組的病人中，乳酸(Lac)，ApacheⅡ、心率(HR)在死亡組高于存活組；24小時(shí)乳酸清除率(Clac％)死亡組低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在不達(dá)標(biāo)組病人中，ApacheⅡ在死亡組高于存活組(P＜0.01)：Clac％和氧消耗(V02I)死亡組低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 (2)從整體心臟功能到心肌功能分析，與對(duì)照組比，CO和每搏輸出量(SV)在6小時(shí)后

7、才有差異，射血分?jǐn)?shù)(EF)等在5小時(shí)時(shí)有差異，平均圓周纖維縮短速度(mVCF)在4小時(shí)有差異，心肌收縮速度(Sm)4小時(shí)有差異，應(yīng)變率(SR)在4小時(shí)有差異，結(jié)合應(yīng)力與應(yīng)變部分，包括SR指標(biāo)在3小時(shí)有差異而mVCF/心率糾正的mVCF(RVCF)在4小時(shí)有差異。在內(nèi)毒素休克平均動(dòng)脈壓及SVR低時(shí)，每分收縮期應(yīng)力總量沒有明顯下降，心率與射血時(shí)間是代償CO的主要因素，但心率的增加與射血時(shí)間不變會(huì)增加左室收縮期應(yīng)力總量，早期SV的維持與收縮期

8、應(yīng)力下降有關(guān)；有關(guān)生化指標(biāo)的研究：心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB)在B組可以看到明顯上升的趨勢(shì)，但與A組比，各時(shí)間點(diǎn)總體平均值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05。心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)在B組可以看到明顯上升的趨勢(shì)，與A組比，2，4，6時(shí)間點(diǎn)及兩組總體平均值均有差異P＜0.05。心肌氮末端腦鈉素前體(NTproBNP)在B組可以看到明顯上升的趨勢(shì)，與A組比，2，6時(shí)間點(diǎn)及兩組總體平均值均有差異P＜0.05。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：在B組CKMB與CO

9、，SV，EF，mVCF，Sm，SR等均沒有明顯相關(guān)性。cTnI與CO，SV比較均沒有相關(guān)性，但與EF呈負(fù)相關(guān)，而與mVCF，Sm，SR等有明顯負(fù)相關(guān)性。NTproBNP與CO，SV，EF比較均沒有相關(guān)性，但與mVCF，Sm，SR有明顯負(fù)相關(guān)性見表。與各種力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析：與CVP，全心舒張末容積(GEDV)，左室舒張末容積(LVEDV)無相關(guān)性，與收縮期徑向心室壁應(yīng)力(WSsm)和環(huán)周向心室壁應(yīng)力(WSsc)沒有任何相關(guān)性，僅與PAW

10、P有一般相關(guān)性，r=0.468.P=0.033。 (3)心肌能量代謝研究的結(jié)果提示腺苷二磷酸(ADP)有增加趨勢(shì)，各組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；三磷酸腺苷(ATP)減少趨勢(shì)，各組比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；磷酸肌酸(PCr)有下降趨勢(shì)，ATP/ADP比值下降趨勢(shì)有增加，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；PCr/ATP有明顯下降趨勢(shì)，第6小時(shí)與對(duì)照組相比有差異。有關(guān)UCP2的研究結(jié)果為：UCP2的組織免疫熒光定位，定性結(jié)果提示UCP2存在于細(xì)胞漿中，同時(shí)與對(duì)照組單純

11、手術(shù)組)相比，第4，6小時(shí)的表達(dá)明顯增強(qiáng)。Westernblotting的結(jié)果提示：UCP2蛋白的表達(dá)從2小時(shí)即開始有增加，而4，6小時(shí)時(shí)明顯增加。而與之相比UCP2信使核糖核酸(UCP2mRNA)的表達(dá)有增加趨勢(shì)，僅4，6小時(shí)組與對(duì)照比更為明顯。結(jié)合上部分分析本部分研究結(jié)果時(shí)，最早在3小時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)了內(nèi)在心肌的收縮功能異常，而UCP2的表達(dá)異常，無論蛋白水平還是轉(zhuǎn)錄水平，均在2小時(shí)時(shí)已經(jīng)有了異常。與普通心臟收縮功能指標(biāo)或心臟泵血功能指標(biāo)發(fā)

12、現(xiàn)心功能異常的時(shí)間相比，UCP2的表達(dá)異常更早。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，UCP2的蛋白水平與各個(gè)層次的心功能指標(biāo)比負(fù)相關(guān)趨勢(shì)明顯，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，心肌的內(nèi)在機(jī)能指標(biāo)，包括Sm和SR與UCP2mRNA的負(fù)相關(guān)性非常明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。UCP2的蛋白水平及轉(zhuǎn)錄水平均與心肌能量合成水平呈負(fù)相關(guān)。 結(jié)論：頑固性感染性性休克在復(fù)蘇過程中，心功能不全是目標(biāo)指導(dǎo)治療不達(dá)標(biāo)的主要原因，并且可能是死亡率居高不下的原因；感染性休克時(shí)，應(yīng)力與應(yīng)變及兩者關(guān)系可