宮腔粘連分離術(shù)后雌激素治療的兩種方案療效比較.pdf

1、背景:宮腔粘連是指由于各種原因引起子宮內(nèi)膜基底層損傷而導(dǎo)致子宮壁相互粘連的病理現(xiàn)象。其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常（月經(jīng)量過(guò)少或閉經(jīng)），還可導(dǎo)致周期性下腹痛、不孕及習(xí)慣性流產(chǎn)。妊娠期宮腔手術(shù)操作是宮腔粘連最常見(jiàn)的原因，其它非妊娠期宮腔手術(shù)如子宮肌剝除、縱隔電切術(shù)、上環(huán)或取環(huán)術(shù)，以及宮內(nèi)急慢性感染史、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、嚴(yán)重盆腔炎等也容易引起宮腔粘連。
　　由于宮腔手術(shù)創(chuàng)傷或炎癥等因素的刺激，子宮內(nèi)膜基底層可受到損傷，進(jìn)而引發(fā)子宮壁纖維蛋白原

2、的滲出及肉芽組織生成，最終將導(dǎo)致子宮壁粘連形成。病情嚴(yán)重者，子宮內(nèi)膜可完全被破壞而被纖維組織所代替，宮腔鏡下無(wú)法見(jiàn)到正常的子宮內(nèi)膜組織。宮腔粘連患者不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎盤位置異常的發(fā)生率較普通人群升高，對(duì)育齡婦女的生育能力危害極大。
　　在宮腔鏡下對(duì)粘連組織進(jìn)行分離后可改善子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)，有助于子宮內(nèi)膜恢復(fù)至正常的功能。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)明顯優(yōu)于過(guò)去盲目的擴(kuò)宮分離術(shù)，該手術(shù)不僅可選擇性的分離粘連組織，而且還可以避

3、免對(duì)正常子宮內(nèi)膜組織的損傷，已被視為一種更安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，成為目前治療宮腔粘連的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后常采用在宮腔內(nèi)留置Foley導(dǎo)管、置入IUD、宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠等多種方法輔助治療，但目前官腔粘連的治療效果仍不理想。
　　宮腔粘連術(shù)后的高復(fù)發(fā)率是影響宮腔粘連治療效果的主要問(wèn)題。為了預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，目前主要從兩個(gè)方面進(jìn)行治療:一是通過(guò)建立物理屏障直接阻礙前后壁子宮內(nèi)膜創(chuàng)面的接觸，而減少粘連復(fù)發(fā);另一方面則是通過(guò)促進(jìn)創(chuàng)傷部位子宮

4、內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而利用再生的子宮內(nèi)膜防止粘連部位再次粘連。在促進(jìn)創(chuàng)傷部位子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)方面，主要是利用大劑量外源性雌激素，另外還有報(bào)道應(yīng)用小劑量阿司匹林、一氧化氮等，但是目前公認(rèn)的促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的有效方法僅為應(yīng)用大劑量外源性雌激素療法。雖然大劑量雌激素對(duì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的有效性是公認(rèn)的，但是有關(guān)應(yīng)用外源性雌激素的諸多問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一的答案。比如應(yīng)用雌激素的具體劑量、用法和療程，是否聯(lián)合應(yīng)用孕激素以及如何聯(lián)合應(yīng)用等問(wèn)題，是臨床實(shí)踐中至關(guān)重要的問(wèn)

5、題，亟待解決。
　　有人認(rèn)為連續(xù)性大劑量外源性雌激素的治療相比周期性的應(yīng)用大劑量雌激素更能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，在目前的臨床工作中，很多婦科醫(yī)生往往采用連續(xù)大劑量外源性雌激素治療的方法治療那些子宮內(nèi)膜較薄的宮腔粘連患者，但這僅是一種臨床的經(jīng)驗(yàn)性用藥，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究(Randomized controlled trial，RCT)來(lái)驗(yàn)證這一結(jié)論。本研究的目的是希望通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究，比較兩種雌激素治療方案對(duì)宮腔粘連治療

6、效果的影響，重點(diǎn)探討術(shù)后使用連續(xù)性或周期性雌激素的方法對(duì)宮腔粘連復(fù)發(fā)率、月經(jīng)改善率及妊娠率的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。
　　資料與方法:2012年12月至2014年3月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科因經(jīng)量減少、不孕或反復(fù)自然流產(chǎn)而行宮腔鏡檢查確診為中度宮腔粘連的81例患者被納入本研究。所有病例均根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society)1988年宮腔粘連分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度。
　　病例分組及治療方案:

7、81例中度宮腔粘連患者隨機(jī)分為2組。研究組:40例，采用治療方案A:首先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)使子宮恢復(fù)正常解剖，術(shù)后留置Foley導(dǎo)尿管于宮腔內(nèi)，球囊內(nèi)注入生理鹽水3ml，經(jīng)導(dǎo)尿管注入2ml透明質(zhì)酸鈉至宮腔內(nèi)防粘連。術(shù)后第3天再次注射同劑量透明質(zhì)酸鈉。術(shù)后第4天拔出Foley導(dǎo)尿管，同時(shí)置入合適大小的宮形環(huán)。雌孕激素治療方案:術(shù)后即開(kāi)始連續(xù)服用戊酸雌二醇(3mg，bid)56天，最后6天同時(shí)加用黃體酮膠丸(200mg，QN×6天)治

8、療，本周期治療完畢后，繼續(xù)予以2個(gè)人工周期治療（戊酸雌二醇3mg，bid×21天，最后6天同時(shí)加用黃體酮膠丸200mg，QN×6天）。對(duì)照組:41例，采用治療方案B:除雌激素治療方案外，其他處理均同研究組。雌孕激素治療方案:術(shù)后給予4個(gè)周期的人工周期治療（戊酸雌二醇3mg，bid×21天，最后6天同時(shí)加用黃體酮膠丸200mg，QN×6天）。
　　所有患者在術(shù)后完成所有雌孕激素療程后，于月經(jīng)干凈2-7天內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查并了解月經(jīng)情況

9、，觀察和記錄粘連復(fù)發(fā)情況及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，若本次復(fù)查情況好，則可取出宮形環(huán)，嘗試受孕。若發(fā)現(xiàn)再次粘連則同時(shí)行第二次宮腔粘連分離術(shù)，重新進(jìn)行術(shù)后輔助治療并定期復(fù)查，直至宮腔情況良好，可取出宮形環(huán)，嘗試受孕;或因?qū)m腔粘連療效太差而放棄治療。
　　術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括:月經(jīng)情況、粘連復(fù)發(fā)情況、宮深、子宮內(nèi)膜厚度及腺體密度改善的情況、術(shù)后到妊娠的時(shí)間間隔、妊娠結(jié)局（包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠）。隨訪時(shí)間持續(xù)至2014年3月，隨訪期間所有的妊娠

10、情況均通過(guò)電話隨訪的方式予以記錄。
　　結(jié)果:
　　1.由于患者未遵醫(yī)囑規(guī)律服藥和按時(shí)復(fù)查、環(huán)位置下移、失訪等原因?qū)е虏糠植±型就顺霰狙芯?，最后隨訪人數(shù)為研究組31例，對(duì)照組38例。
　　2.宮腔鏡復(fù)查情況:
　　(1)術(shù)后第一次宮腔鏡復(fù)查時(shí)，研究組患者月經(jīng)量恢復(fù)正常率顯著高于對(duì)照組(P=0.04)。對(duì)照組發(fā)現(xiàn)6/29例月經(jīng)量未得到改善（含1例減少），研究組有4/28例(P＞0.05)。
　　(2)兩組患

11、者術(shù)后第一次宮腔鏡復(fù)查時(shí)的經(jīng)期比較，研究組患者的經(jīng)期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（研究組:4.94±1.16天，對(duì)照組:4.20±1.19天，P=0.03）。
　　(3)術(shù)后第一次宮腔鏡復(fù)查時(shí)研究組患者的宮腔粘連平均AFS評(píng)分比對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組:1.23±1.99，對(duì)照組:0.87±1.66，P＞0.05)。
　　(4)術(shù)后第一次宮腔鏡復(fù)查中有61例患者宮腔恢復(fù)了滿意的解剖形態(tài)（宮腔鏡檢查示宮腔粘連完全

12、消失并未見(jiàn)再粘連現(xiàn)象）。其中研究組有28/31例(90.3％)，對(duì)照組有33/38例(89.5％)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后研究組中有3例需要進(jìn)行多次宮腔粘連分離術(shù)，對(duì)照組有5例。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后子宮內(nèi)膜腺體密度及子宮內(nèi)膜厚度改善情況兩組無(wú)明顯差異(P＞0.05)。
　　3.術(shù)后妊娠及妊娠結(jié)局:
　　(1)69例患者中有64例（研究組29例，對(duì)照組35例）嘗試受孕，另外5位病人暫無(wú)受孕

13、計(jì)劃。平均隨訪7.18±2.23月，妊娠率分別為研究組27.6％(8/29)、對(duì)照組34.3％(12/35)。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。
　　(2)研究組的受孕時(shí)間距最后一次行宮腔粘連分離術(shù)的平均時(shí)間為8.37±2.44月，對(duì)照組為8.25±2.01月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　(3)對(duì)照組術(shù)后的產(chǎn)科并發(fā)癥（如自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、異位妊娠）發(fā)生率略高于研究組。研究組為25％(2/8)，對(duì)照組為50％(