國內(nèi)33家三甲醫(yī)院ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學研究.pdf

1、上世紀50年代以來,機械通氣(mechanical ventilation,MV)已在臨床上廣泛應(yīng)用,成為ICU的主要治療方式之一,是搶救伴有呼吸衰竭之危重患者的重要生命支持手段。但在取得明顯治療成果的同時,機械通氣也帶來了一些嚴重的并發(fā)癥,如呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU最主要的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneu

2、monia,HAP),占ICU所有HAP的85％左右[1]。國外流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,機械通氣患者中VAP發(fā)生率約10-30％[1-3],年齡、食道返流、機械通氣時間等為VAP的高危因素[1-4]?，F(xiàn)有臨床研究證實,VAP的發(fā)生將導致機械通氣時間以及ICU住院天數(shù)延長,增加醫(yī)療花費,并影響預(yù)后[6-9]。因此,有效預(yù)防VAP發(fā)生具有重要的臨床意義。
　　 美國醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量改進委員會(Institute of Healthcare

3、 Improvement,IHI)2004年提出,接受機械通氣患者應(yīng)實施呼吸機集束化治療(Ventilator Bundle)[10],措施包括:1.床頭抬高30度以上;2.每日撤離鎮(zhèn)靜劑喚醒病人(Daily wake-up)并評估呼吸機撤離可能性(SBT);3.預(yù)防消化道潰瘍;4.預(yù)防深靜脈血栓。通過呼吸機Bundle的整體實施,有效降低了VAP發(fā)生率,證實了呼吸機Bundle是有效預(yù)防預(yù)防VAP發(fā)生的臨床措施。然而,后續(xù)的研究結(jié)果存

4、在較大的差異性[11-14]。其中,重要的問題之一是呼吸機Bundle臨床依從性較差,影響其臨床有效性。解放軍309醫(yī)院的一個單中心的實施機械通氣Bundle前后對照研究表明,由于呼吸機Bundle臨床依從性較差,在呼吸機Bundle實施前后對VAP發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)顯著影響[15]。
　　 因此,通過教育培訓加強呼吸機Bundle概念的推廣,同時實時檢查與監(jiān)督呼吸機Bundle的臨床執(zhí)行情況,對提高呼吸機Bundle的臨床依從性,有

5、效降低VAP發(fā)生率具有重要意義。
　　 目的：了解目前國內(nèi)ICU內(nèi)VAP發(fā)生的整體情況、預(yù)防VAP基本措施的執(zhí)行情況及臨床效果,為能夠摸索出一個適合于中國國情、臨床依從性好并且切實有效的呼吸機Bundle方案并推廣執(zhí)行提供實踐基礎(chǔ),探索合理的執(zhí)行方法,為降低國內(nèi)VAP發(fā)生率做出貢獻。
　　 研究對象于2009年6月11日至2009年7月31日在全國33家3級甲等醫(yī)院ICU連續(xù)選擇氣管插管機械通氣患者共314例。
　

6、　 方法對各研究中心目前機械通氣治療方法不進行任何干預(yù),沿用各中心經(jīng)驗性治療。實驗開始前分地域分批次對各研究中心指定項目負責人進行研究目的、觀察指標、CRF表格填寫要求的集中培訓,各研究中心指定項目負責人負責對所在中心項目參與者進行后續(xù)培訓,研究過程全程專人負責對各研究中心進行相關(guān)問題指導。以CRF表格形式采集臨床資料。各研究中心每日填寫研究日志,如實記錄當天該研究中心內(nèi)機械通氣總病例數(shù)、入選病例數(shù)、未入選病例數(shù)及未入選原因。臨床資料

7、用Epidata軟件盲法雙錄入方法錄入、檢查,確認實驗數(shù)據(jù)無誤后進行數(shù)據(jù)導出,應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。
　　 結(jié)果：本研究共入選患者314例。平均年齡60.85±15.97歲,最小年齡18歲,最大年齡80歲;入選患者中男性209例(66.56％);機械通氣原因為內(nèi)科疾病者184例(58.60％),外科疾病者130例(41.40％);平均APACHEⅡ評分為19.19±6.63分;所有入選病例的平均床頭抬高角度為23.46

8、±6.99度;發(fā)生VAP病例數(shù)為125例,VAP發(fā)生率為39.81％;總的機械通氣日為2482天,每千機械通氣日VAP例數(shù)為50.36/千機械通氣日;28天隨訪結(jié)果死亡病例為105例,28天病死率為33.44％;ICU內(nèi)死亡病例為59例,占28天死亡病例比例56.19％;與VAP相關(guān)死亡病例為27例,占28天死亡病例比例為25.71％。
　　 發(fā)生VAP組與未發(fā)生VAP組間各指標比較分析,平均APACHEⅡ評分、ICU住院天數(shù)、

9、機械通氣時間、平均床頭抬高角度、ICU內(nèi)死亡率等5個變量間明顯差異。根據(jù)機械通氣時間不同將入選病例分為機械通氣時間≤3天、4-7天、＞7天3組,組間VAP發(fā)生率分別為18.03％、42.53％、57.30％,差異有統(tǒng)計學意義,提示隨機械通氣時間延長,VAP發(fā)生率增高。對預(yù)防VAP基本措施的臨床執(zhí)行情況進行了分組分析,其中,床頭抬高角度完全在30°以上組的VAP發(fā)生率要低于床頭高角度完全在30°以下組,床頭抬高角度完成情況并沒有隨著機械通

10、氣時間的延長而顯著下降。根據(jù)入ICU時間先后,以7月10日為分組時間點,將入選病例分為前后兩組。兩組間數(shù)據(jù)比較,平均床頭抬高角度和VAP發(fā)生率2個變量組間統(tǒng)計分析有顯著差異。
　　 結(jié)論：(1)本研究通過采用多中心的流行病學研究,對國內(nèi)33家三甲醫(yī)院ICU的VAP進行了流行病學研究,從一定程度上反映了目前國內(nèi)大型醫(yī)院ICU內(nèi)VAP的發(fā)生情況。研究表明,參研中心整體的VAP發(fā)生率(39.81％)略高于國外發(fā)達國家水平。需要采取有效