絡(luò)脈舒通顆粒對(duì)急性心肌梗死急診PCI患者心肌保護(hù)的研究.pdf

1、背景與目的：急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為ST段抬高型心肌梗死的首選方法，可以挽救缺血心肌，但是，血管再通后仍存在再灌注損傷和無復(fù)流等問題，減弱了血管再通對(duì)心肌的挽救作用，不利于心功能的恢復(fù)。再灌注就象雙刃劍，通過改善心肌氧供和限制心肌細(xì)胞“自溶”來減少梗死面積，同時(shí)也可以增加心肌損傷。影響再灌注損傷及其嚴(yán)重程度的因素有很多，如缺血時(shí)間、側(cè)支循環(huán)、需氧程度和再灌注條件等。心肌缺血再灌注損傷常見的臨床改變包括心肌頓抑、再灌注心律

2、失常、微血管功能失調(diào)和心肌細(xì)胞的凋亡等。心肌頓抑是常見的再灌注損傷，其持續(xù)時(shí)間大于缺血時(shí)間，心肌頓抑是造成心肌缺血進(jìn)一步發(fā)展的重要因素，它可以導(dǎo)致心衰的加重。在心肌再灌注過程中常有心律失常的發(fā)生，其中以室性心動(dòng)過速和心室纖顫最為常見，其發(fā)生機(jī)制可能與鈣超載及動(dòng)作電位時(shí)程的不均一性有關(guān)。微血管功能失調(diào)，缺血所致白細(xì)胞激活與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，是造成微血管損傷的主要因素。由于白細(xì)胞浸潤(rùn)、氧自由基的產(chǎn)生、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活而導(dǎo)致的再灌注損傷，可

3、通過增加遠(yuǎn)端血管阻力刺激小動(dòng)脈痙攣，中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生固定粘附，導(dǎo)致微血管機(jī)械阻塞。這種微血管功能失調(diào)似乎也發(fā)生在非梗死相關(guān)血管，提示心肌缺血可以通過釋放細(xì)胞激素來刺激心肌細(xì)胞的炎性反應(yīng)。因此，心外膜血管再灌注后的微血管功能失調(diào)可能是由多種因素相互作用的結(jié)果。心肌細(xì)胞的凋亡：再灌注早期，心肌細(xì)胞的痙縮及大量氧自由基產(chǎn)生可造成細(xì)胞的損傷，使心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡。Fliss等發(fā)現(xiàn)缺血再灌注的大鼠心肌有典型的凋亡形態(tài)學(xué)改變和DNA梯狀電泳改

4、變，說明在心肌的缺血再灌注中存在著細(xì)胞凋亡。白細(xì)胞激活，激活的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生固定粘附，導(dǎo)致微血管機(jī)械阻塞，并可釋放出大量的炎性介質(zhì)，不但可改變自身的結(jié)構(gòu)和功能，而且使周圍組織細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)。再灌注過程中，激活的中性粒細(xì)胞能粘附并聚集在梗死相關(guān)血管，可加重梗死區(qū)的炎癥反應(yīng)。其他有研究表明腎素一血管緊張素系統(tǒng)、血小板的聚集與釋放、補(bǔ)體系統(tǒng)也可能是再灌注損傷的機(jī)制之一。總之炎癥在再灌注損傷和無復(fù)流中起著重要作用，

5、且PCI可致炎癥反應(yīng)，PCI術(shù)后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)升高。如何減輕再灌注后的炎癥反應(yīng)、保護(hù)心肌、改善心功能是目前西醫(yī)治療的一大熱點(diǎn)。本研究通過探討絡(luò)脈舒通對(duì)急診PCI患者白細(xì)胞介素-6mRNA(IL-6mRNA)、hs-CRP的影響，研究中藥對(duì)再灌注后心肌的保護(hù)作用及機(jī)理。探討絡(luò)脈舒通顆粒對(duì)急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者再灌注后心肌的保護(hù)作用及可能機(jī)制。 方法：選取

6、2004年8月-2006年3月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院的61例ST段抬高性心肌梗死患者，均符合2001年中華心血管病雜志關(guān)于“急性心肌梗死診斷和治療指南"的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男51例，女10例。在取得患者知情同意后將其分為2組，一組予以常規(guī)治療并佐以絡(luò)脈舒通顆粒治療，為治療組，另一組僅予以常規(guī)治療，為對(duì)照組。治療組 30例，其中男25例，女5例，年齡(61±9)歲：發(fā)病時(shí)間0.5—11.5小時(shí)，中位時(shí)間4小時(shí)；前壁及廣泛前壁心肌梗死10例，單

7、純下壁心肌梗死7例，下壁加后壁心肌梗死6例，下壁心肌梗死擴(kuò)展到右心室7例；合并高血壓17例、糖尿病11例、高脂血癥23例；左心室射血分?jǐn)?shù)0.40±0.07。對(duì)照組31例，其中男26例，女5例，年齡(65±10)歲；發(fā)病時(shí)間0.5-11小時(shí)，中位時(shí)間4小時(shí)：前壁及廣泛前壁心肌梗死12例，單純下壁心肌梗死8例，下壁加后壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死擴(kuò)展到右心室6例；合并高血壓18例、糖尿病14例、高脂血癥21例：左心室射血分?jǐn)?shù)0.42±0.0

8、8。兩組均排除嚴(yán)重心力衰竭，感染，嚴(yán)重肝、腎疾病，嚴(yán)重凝血功能異常，甲狀腺功能異常，自身免疫性疾病，感染性疾病，腫瘤，近期有手術(shù)創(chuàng)傷等患者(治療組還排除了因消化道癥狀明顯，如惡心、嘔吐而無法口服藥物者)。兩組患者的性別、年齡、病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。常規(guī)治療包括急診PCI及PCI前后的西藥治療。PCI均采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)。兩組均在行PCI前即嚼服阿司匹林300mg，并口服氯吡格雷300mg，術(shù)中予靜脈滴注肝素鈉10000U

9、，術(shù)后予皮下注射低分子肝素鈉5000IU，每12小時(shí)1次，共用5日，并予阿司匹林150mg/d口服，1個(gè)月后減量至40-80mg/d，口服氯吡格雷75mg/d，長(zhǎng)期維持。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用絡(luò)脈舒通顆粒，入院時(shí)即刻沖服3包，PCI術(shù)后2包/次，3次/日，療程2周。 結(jié)果： PCI術(shù)后24h，兩組患者IL-6mRNA及hs-CRP含量均升高，但處理組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。并且，PCI術(shù)后2h、24h、7d，處理組