骨科老年患者手術(shù)損害控制的臨床應(yīng)用與初步實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、研究背景：手術(shù)是一種特殊形式的創(chuàng)傷，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各器官功能會(huì)逐漸出現(xiàn)衰退，尤其是伴有內(nèi)科慢性疾病的老年患者對(duì)手術(shù)的耐受能力逐漸降低，在面對(duì)手術(shù)與否的情況下如何抉擇成為臨床醫(yī)生、患者家屬及患者本人左右為難的突出問(wèn)題，是放棄手術(shù)治療還是積極調(diào)整全身生理狀況后進(jìn)行手術(shù)，是按照常規(guī)進(jìn)行手術(shù)還是采取損害控制性手術(shù)?是臨床需要亟待研究的關(guān)鍵問(wèn)題。 “損害控制(damagecontrol)”技術(shù)最早起源于腹部外科，是針對(duì)腹腔內(nèi)臟器嚴(yán)重

2、損害后無(wú)法一期完成確定性手術(shù)而采取的分階段、分步驟的手術(shù)策略，以避免傷者因出血過(guò)多導(dǎo)致生理狀態(tài)的不可逆轉(zhuǎn)。同樣道理，為確保骨科老年病人手術(shù)的順利進(jìn)行，我們提出了“手術(shù)損害控制”的理念。所謂“手術(shù)損害控制”是指需要手術(shù)治療的老年患者因其臟器儲(chǔ)備功能差，對(duì)常規(guī)手術(shù)的耐受能力不足，圍手術(shù)期易出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡危險(xiǎn)，為此而采取的一種相對(duì)安全、可以接受的治療措施。并不是所有的老年患者均有機(jī)會(huì)采取損害控制手術(shù)，哪些患者不需要采取損害控制就可以直接進(jìn)

3、行常規(guī)手術(shù)?哪些需要采取損害控制性手術(shù)?哪些患者即使采取損害控制也無(wú)法完成手術(shù)?針對(duì)上述問(wèn)題，建立骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，以此作為客觀衡量工具，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施手術(shù)損害控制，以達(dá)到降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的目的。 目的： 1、找出影響骨科老年患者圍手術(shù)期死亡或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素； 2、建立大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)；針對(duì)評(píng)分系統(tǒng)開(kāi)發(fā)軟件；將軟件應(yīng)用于回顧性研究； 3、將該評(píng)分系統(tǒng)軟件應(yīng)用于前瞻

4、性研究，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取手術(shù)損害控制； 4、探討手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、老年患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性； 5、建立老年大鼠多發(fā)傷動(dòng)物模型，證明損害控制手術(shù)方法能夠改善老年大鼠存活率、降低并發(fā)癥，為臨床應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)。 方法： 1、篩選風(fēng)險(xiǎn)因素：自行設(shè)計(jì)制作住院患者詳細(xì)信息登記表。通過(guò)回顧近7年來(lái)在我科住院行手術(shù)治療的760例老年患者的詳細(xì)資料，將相關(guān)信息填入表格內(nèi)。將出現(xiàn)死亡或并發(fā)癥的患者作為實(shí)驗(yàn)組

5、；無(wú)并發(fā)癥的患者作為對(duì)照組，然后對(duì)兩組相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，篩選出影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素； 2、經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行權(quán)重賦值，參照APACHⅡ、POSSUM評(píng)分系統(tǒng)建立的方法，初步建立大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(Dapingorthopedicsoperationriskscoringsystemforsenilepatient，DORSSSP)；針對(duì)評(píng)分系統(tǒng)開(kāi)發(fā)制作便于臨床應(yīng)用的軟件：應(yīng)用軟件對(duì)260例老年

6、髖部骨折進(jìn)行回顧性研究，觀察其預(yù)測(cè)的效價(jià)； 3、應(yīng)用評(píng)分軟件對(duì)100例骨科老年患者進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施手術(shù)損害控制策略，觀察術(shù)后預(yù)后情況； 4、應(yīng)用DORSSSP對(duì)20例老年患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)分，按照評(píng)分高低分成A、B兩組，于術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)采血檢測(cè)白細(xì)胞GR蛋白表達(dá)和T淋巴細(xì)胞亞群的變化情況，觀察術(shù)前評(píng)分、術(shù)后應(yīng)激與不良預(yù)后的相關(guān)性； 5、建立老年大鼠多發(fā)傷動(dòng)物模型，觀察不同組別外周血炎性細(xì)胞因子IL6

7、、TNF-α、IL-10濃度的變化、白細(xì)胞GR蛋白表達(dá)的高低，判斷手術(shù)損害控制策略對(duì)老年多發(fā)傷大鼠治療的效果。 結(jié)果： 1.760例老年患者中56.7％的存在不同程度的并存癥，術(shù)后死亡率為2.1％，出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上的并發(fā)癥占23.3％。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前心、肺功能2級(jí)以上、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓病、糖尿病、神志異常、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)大、術(shù)中出血量多、手術(shù)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)是手術(shù)后不良預(yù)后的主要原因。 2.在第一部

8、分760例患者信息資料基礎(chǔ)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)各因素分別給予權(quán)重賦值，初步建立大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分賦值結(jié)果見(jiàn)表2-1；針對(duì)評(píng)分系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的軟件在windows系統(tǒng)上運(yùn)行穩(wěn)定、快捷，應(yīng)用該軟件對(duì)260例老年髖部骨折進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)組100例，平均評(píng)分為12.5±0.8分，住院期間無(wú)死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥10例：中度風(fēng)險(xiǎn)組80例，平均評(píng)分為17.64±2.2分，住院期間無(wú)死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥21例；高風(fēng)險(xiǎn)組50例，評(píng)分為2

9、3.34±2.9分，住院期間死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥27例；極高風(fēng)險(xiǎn)組30例，評(píng)分為33.84±4.7分，住院期間死亡4例，出現(xiàn)并發(fā)癥26例。DORSSSP預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生合計(jì)92例，POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生合計(jì)119例，實(shí)際發(fā)生84例；DORSSSP預(yù)測(cè)死亡率為9例，P-POSSUM預(yù)測(cè)死亡人數(shù)10例，APACHEⅡ預(yù)測(cè)死亡人數(shù)12例，實(shí)際死亡6例。 3.應(yīng)用DORSSSP評(píng)分對(duì)術(shù)前評(píng)分處于高風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施手術(shù)損害控制措施。入院后

10、首次檢查PS為12-42分，平均21.44±6.7分，OS為12-24分，平均15.24±4.5；術(shù)前PS為12-30分，平均18.34±6.2分；術(shù)前OS為5-18分，平均9.1±3.4分。根據(jù)入院時(shí)PS及擬行手術(shù)OS預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率為46％，死亡率為11％，實(shí)施損害控制后預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率為34％，死亡率為5％；術(shù)前POSSUM和P-POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥和死亡發(fā)生率分別是39％和6％；APACHEⅡ預(yù)測(cè)死亡率為8％；實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率

11、為32％，死亡率為3％。 4.A組患者術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，無(wú)死亡患者發(fā)生；B組術(shù)后出現(xiàn)1例死亡，3例并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后外周血GR蛋白的變化結(jié)果是：兩組病人手術(shù)創(chuàng)傷后外周血白細(xì)胞中GR蛋白的表達(dá)均不同程度表現(xiàn)為下降，術(shù)后第1天達(dá)到低峰，隨著時(shí)間的推移表達(dá)逐漸升高，A組于術(shù)后第7天恢復(fù)至接近術(shù)前水平，14天恢復(fù)至正常。B組病人在術(shù)后第5天開(kāi)始明顯恢復(fù)，但恢復(fù)較A組緩慢，至術(shù)后14天時(shí)仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，兩組間比較存在顯著性差異(p＜0

12、.01)，表明其GR蛋白下降時(shí)間隨著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增高而低表達(dá)水平持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)后T細(xì)胞亞群的變化結(jié)果是：A、B兩組CD3、CD4值在術(shù)后第1、3、5天均明顯低于術(shù)前對(duì)照組(P＜0.05)，尤其術(shù)后第1天降低最明顯(P＜0.01)，于術(shù)后第5天逐漸回升，A組于術(shù)后第7天恢復(fù)接近正常，14天恢復(fù)正常，而B(niǎo)組14天時(shí)仍呈較低水平；A組CD8在術(shù)后1、3、5天呈下降趨勢(shì)，而B(niǎo)組顯示沒(méi)有降低反而呈現(xiàn)增高，T4/T8較長(zhǎng)時(shí)間維持低水平。

13、 5.老年多發(fā)傷大鼠術(shù)后血漿IL-6、IL-10及TNF-α含量的變化結(jié)果是：傷后第1天兩組動(dòng)物血漿IL-6、IL-10和TNF-α含量持續(xù)急劇升高到達(dá)高峰，與傷前及正常對(duì)照組比較相差非常顯著(P＜0.01)，隨后呈逐漸下降趨勢(shì)，C組老年大鼠下降趨勢(shì)明顯優(yōu)于B組，至術(shù)后14天C組恢復(fù)接近正常水平，而B(niǎo)組仍呈較高水平，兩組之間存在顯著性差異(P＜0.05)。老年大鼠術(shù)后外周血白細(xì)胞GR蛋白的表達(dá)結(jié)果是：手術(shù)創(chuàng)傷后大鼠外周血白細(xì)胞中GR蛋白

14、的表達(dá)均不同程度表現(xiàn)為下降，術(shù)后第1天達(dá)到最低峰，隨著時(shí)間的推移，表達(dá)呈逐漸增高趨勢(shì)。C組大鼠在術(shù)后第10天GR蛋白表達(dá)接近正常水平，而B(niǎo)組仍呈較低表達(dá)，至術(shù)后14天表達(dá)才接近正常水平，兩組之間存在顯著性差異(p＜0.01)。表明其GR蛋白下降時(shí)間隨創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度增加而低表達(dá)水平持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。 結(jié)論： 1.老年患者術(shù)前心肺功能2級(jí)以上、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓病、糖尿病、神志異常、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)大、術(shù)中出血量多及手

15、術(shù)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)是手術(shù)后出現(xiàn)死亡及并發(fā)癥的主要原因。術(shù)前正確評(píng)估患者生理及手術(shù)方面存在的風(fēng)險(xiǎn)，并積極調(diào)整其生理狀態(tài)或者改變手術(shù)方式，是避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及死亡的重要措施。 2.DORSSSP是老年患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要工具，針對(duì)其開(kāi)發(fā)的軟件在windows系統(tǒng)下運(yùn)行穩(wěn)定，臨床上使用方便、快捷；經(jīng)臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)能夠很好的預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，與APCHEⅡ、POSSUM評(píng)分系統(tǒng)相比具有評(píng)估指標(biāo)少、容易獲得、計(jì)算簡(jiǎn)便、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確、可操

16、作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。 3.應(yīng)用DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估出具有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者實(shí)施手術(shù)損害控制后，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生，與POSSUM、P-POSSUM和APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)比較有很好的一致性，前瞻性研究顯示三種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)均存在一定的誤差，所以該評(píng)分系統(tǒng)仍然要隨著外科學(xué)的發(fā)展不斷更新。 4.老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與圍手術(shù)期應(yīng)激引起的外周血白細(xì)胞GR及T淋巴細(xì)胞亞群變化存在明顯的相關(guān)性，術(shù)前評(píng)分高的老年患

17、者術(shù)后GR表達(dá)呈持續(xù)低水平，CD3、CD4在低水平持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，CD4/CD8下降更加明顯，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯增加。通過(guò)術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)合手術(shù)前后外周血GR和T淋巴細(xì)胞亞群的變化，能夠更好的預(yù)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率，為臨床上治療老年高風(fēng)險(xiǎn)患者提供指導(dǎo)。 5.損害控制性手術(shù)的實(shí)施能夠改善老年大鼠的生理狀態(tài)，以最簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、快速的方法穩(wěn)定骨折斷端，早期有效的液體復(fù)蘇，減少術(shù)中出血，提高了外周血白細(xì)胞GR的表達(dá)，降低了局部