遠近端大腸腫瘤相關性研究.pdf

1、目的：
　　 1.比較遠近端大腸腫瘤的臨床病理特征。
　　 2.探討遠端大腸腺瘤對預測近端大腸進展性腫瘤的作用。
　　 3.比較乙狀結腸鏡和全結腸鏡檢查對大腸腫瘤篩查的價值。
　　 方法：
　　 病例選擇:從2004年-2008年在惠州市中心人民醫(yī)院和廣州南方醫(yī)院腸鏡室行結腸鏡檢查的15212例患者中,選擇診斷為大腸腫瘤的患者資料進行整理、分析。本研究的大腸腫瘤只指大腸腺瘤和癌,不包括其它類型腫瘤

2、。排除標準:既往有大腸息肉摘除術史、大腸癌病史、炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遺傳性非息肉病性結直腸癌(HNPCC)。
　　 患者行結腸鏡檢查及治療前均先簽署知情同意書。本研究使用的內鏡為日本Olympus公司生產的CF-240I型130cm長的電子結腸鏡。發(fā)現(xiàn)大腸病變時活檢、鉗除或高頻電切除,并送病理檢查。腸道準備視情況用20％甘露醇250ml于結腸鏡檢查前2-4小時一次性口服,或50%硫酸鎂口服液90ml分兩次于

3、結腸鏡檢查前2-4小時口服,再飲水1500ml-2500ml,至大便為清水樣;小兒量酌減;便秘者提前2-3天應用緩瀉劑。所有患者于結腸鏡檢查前1-2天忌食纖維素含量較高的蔬菜和水果,檢查當日清晨禁食。在本研究中未常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑和解痙劑。
　　 大腸病變部位的判斷標準:(1)結腸鏡下腸腔形態(tài)特點;(2)結腸鏡拉直后的距離(肛外緣至病變所在部位)。到達回盲部是以見到回盲瓣或闌尾開口為準。遠、近端大腸的劃分:遠端大腸指降結腸、乙狀結腸

4、和直腸,近端大腸指結腸脾曲、橫結腸、結腸肝曲、升結腸和盲腸。排除有大腸切除術史者和結腸鏡插入未到達回盲部者。
　　 腺瘤的體積大小(直徑表示,單位mm)用活檢鉗完全張開或閉合時的大小與病變比較進行測量;腺瘤數(shù)目≥2顆時定義為多發(fā)。
　　 大腸病變應有確切的病理診斷,以結腸鏡下活檢、鉗除或高頻電切除標本為準。病理診斷標準以2000年版WHO推薦的指南為指導,我們將腺瘤的組織學類型分為管狀腺瘤(絨毛組織≤20%)、管狀絨毛狀

5、腺瘤(20%＜絨毛組織＜80%)和絨毛狀腺瘤(絨毛組織≥80%);將重度異型增生歸入高級別上皮內瘤變,輕/中度異型增生歸入低級別上皮內瘤變。高危腺瘤指符合:(1)直徑≥10mm,(2)絨毛組織＞20%(即管狀絨毛狀/絨毛狀腺瘤),(3)高級別上皮內瘤變,其中任意一項或多項的腺瘤。進展性腫瘤則指高危腺瘤和癌。大腸癌的組織學分型分為腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、小細胞癌、鱗狀細胞癌、腺鱗癌、髓樣癌、未分化癌。組織學分級上將高分化癌和中分化癌歸

6、入低級別癌,低分化癌、未分化癌、粘液腺癌和印戒細胞癌歸入高級別癌。
　　 本研究使用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析:(1)運用X2檢驗統(tǒng)計分析腺瘤的體積、組織學類型與異型增生程度構成特點。(2)按臨床人口學與病理特征應用構成比計算腺瘤在遠、近端大腸各自所占的比例,包括腺瘤的體積、異型增生程度、組織學類型、數(shù)目及患者的性別、年齡,并用X2檢驗(腺瘤的體積、異型增生程度、組織學類型、數(shù)目及患者的性別)和非參數(shù)檢驗的Mann-Wh

7、itney U檢驗(患者的年齡)統(tǒng)計比較其構成比。(3)按臨床人口學與病理特征應用構成比計算遠、近端大腸癌各自所占的比例,包括癌灶的組織學分級、組織學分型及患者的性別、年齡,并用X2檢驗(癌灶的組織學分級、組織學分型及患者的性別)和非參數(shù)檢驗的Mann-Whitney U檢驗(患者的年齡)統(tǒng)計比較其構成比。(4)運用非條件logistic回歸分析評估遠端大腸腺瘤患者同時存在近端大腸進展性腫瘤的危險因素,包括遠端大腸腺瘤的體積、異型增生程

8、度、組織學類型、數(shù)目和患者的性別、年齡。當理論頻數(shù)T≥5時用非連續(xù)性校正X2檢驗,1≤＜5時用連續(xù)性校正X2檢驗,T＜1時用Fisher確切概率法。檢驗水準a=0.05,以P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：
　　 1.1014例大腸腺瘤病理特征分析
　　 1.115212例患者中符合標準的大腸腺瘤患者共1014例,其中男:女為1.8:1(657:357);年齡16歲-91歲,中位年齡54.3歲。1014

9、例大腸腺瘤患者中共發(fā)現(xiàn)腺瘤1609顆,其中直徑＜10mm腺瘤1134顆(70.5%),直徑≥10mm腺瘤475顆(29.5%);其中管狀腺瘤1337顆(83.1%),管狀絨毛狀腺瘤220顆(13.7%),絨毛狀腺瘤52顆(3.2%);其中低級別上皮內瘤變腺瘤1524顆(94.7%),高級別上皮內瘤變腺瘤85顆(5.3%)。
　　 1.2在直徑≥10mm腺瘤和直徑＜10mm腺瘤中,檢出高級別上皮內瘤變腺瘤的比例分別為14.5%(6

10、9/475)和1.4%(16/1134)(P=0.000)。在絨毛組織＞20%腺瘤和管狀腺瘤中,檢出高級別上皮內瘤變腺瘤的比例分別為20.6%(56/272)和2.2%(29/1337)(P=0.000)。
　　 2.遠近端大腸腺瘤臨床病理特征對比研究
　　 2.1 15212例患者中符合標準的50歲-79歲大腸腺瘤患者共584例,其中男:女為1.8:1(377:207),中位年齡61.8歲。584例患者中,遠端大腸檢出

11、腺瘤440例(75.3%)(其中高危腺瘤198例),近端大腸檢出腺瘤255例(43.7%)(其中高危腺瘤85例);其中只在遠端大腸檢出腺瘤(簡稱遠端組)329例(56.3%)(其中高危腺瘤131例),只在近端大腸檢出腺瘤(簡稱近端組)144例(24.7%)(其中高危腺瘤43例),遠、近端大腸同時檢出腺瘤(簡稱混合組)111例(19.0%)(其中遠端大腸高危腺瘤67例,近端大腸高危腺瘤42例)。
　　 2.2男性在混合組所占比例7

12、8.4%(87/111)比在遠端組61.7%(203/329)和近端組60.4%(87/144)高(P=0.003)。直徑≥10mm腺瘤在遠端大腸所占比例41.4%(182/440)比在近端大腸30.6%(78/255)高(P=0.005)。絨毛組織＞20%腺瘤在遠端大腸所占比例21.6%(95/440)比在近端大腸15.3%(39/255)高(P=0.043)。遠端組、近端組和混合組的年齡構成比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.160)。遠端

13、大腸腺瘤和近端大腸腺瘤的異型增生程度和數(shù)目構成比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.074,P=0.205)。
　　 3.遠近端大腸癌臨床病理特征對比研究
　　 3.115212例患者中符合標準的50歲-79歲大腸癌患者共776例,其中男:女為1.6:1(481/295),中位年齡63.6歲。776例患者中,只在遠端大腸檢出癌灶605例(78.0%)(其中近端大腸發(fā)現(xiàn)腺瘤6例(包括高危腺瘤4例),近端大腸未發(fā)現(xiàn)腺瘤599例),只在

14、近端大腸檢出癌灶170例(21.9%)(其中遠端大腸發(fā)現(xiàn)腺瘤3例(包括高危腺瘤2例),遠端大腸未發(fā)現(xiàn)腺瘤167例),遠、近端大腸同時檢出癌灶1例(0.1%)。776例患者中共發(fā)現(xiàn)癌灶781個(其中大腸多發(fā)癌5例),遠端大腸發(fā)現(xiàn)癌灶610個(78.1%),近端大腸發(fā)現(xiàn)癌灶171個(21.9%);其中低級別癌723個(92.6%),高級別癌58個(7.4%);其中腺癌758個(97.1%),粘液腺癌12個(1.5%),印戒細胞癌4個(0.5

15、%),鱗狀細胞癌4個(0.5%),小細胞癌2個(0.3%),腺鱗癌1個(0.1%)。
　　 3.2高級別癌在近端大腸中所占比例15.8%(27/171)比在遠端大腸5.1%(31/610)高P=0.000)。粘液腺癌/印戒細胞癌在近端大腸中所占比例5.8%(10/171)比在遠端大腸1.0%(6/610)高(P=0.000)。只在遠端大腸檢出癌灶的患者和只在近端大腸檢出癌灶的患者的性別、年齡構成比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.089

16、,P=0.657)。
　　 4.遠端大腸腺瘤對近端大腸進展性腫瘤的預測價值
　　 4.115212例患者中符合標準的50歲-79歲遠端大腸腺瘤患者共443例(原440例加3例近端大腸發(fā)現(xiàn)癌灶者),其中男:女為1.9:1(292/151),中位年齡62.0歲。443例患者中共發(fā)現(xiàn)近端大腸腫瘤114例(25.7%)(其中近端大腸進展性腫瘤45例(10.2%))。
　　 4.2所有6個變量(遠端大腸腺瘤的體積、異型增生

17、程度、組織學類型、數(shù)目和患者的性別、年齡)經單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)遠端大腸腺瘤的體積、組織學類型、數(shù)目和患者的性別、年齡有統(tǒng)計學差異(P＜0.05),而遠端大腸腺瘤的異型增生程度無統(tǒng)計學差異。經多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)遠端大腸腺瘤的體積、組織學類型、數(shù)目仍有統(tǒng)計學差異(P＜0.05),遠端大腸腺瘤的異型增生程度和患者的性別、年齡無統(tǒng)計學差異。
　　 4.3如果僅對遠端大腸發(fā)現(xiàn)多發(fā)腺瘤的患者進行全結腸鏡檢查,將減少55.5%

18、(246/443)患者行全結腸鏡檢查,由此可能失去43.0%(49/114)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸腫瘤患者(其中31.1%(14/45)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸進展性腫瘤患者)。如果僅對遠端大腸發(fā)現(xiàn)高危腺瘤的患者進行全結腸鏡檢查,將減少54.9%(243/443)患者行全結腸鏡檢查,由此可能失去39.5%(45/114)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸腫瘤息者(其中13.3%(6/45)同時發(fā)現(xiàn)近端大腸進展性腫瘤患者)。
　　 4.423.1%(314/13

19、60)大腸腫瘤患者遠端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤(其中19.8%(260/1059)大腸進展性腫瘤患者遠端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤),72.0%(311/432)近端大腸腫瘤患者遠端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤(其中80.8%(210/260)近端大腸進展性腫瘤患者遠端大腸未發(fā)現(xiàn)腫瘤)。
　　 結論：
　　 1.遠近端大腸腫瘤分布及組織學特點均有差異。男性患者更易在遠、近端大腸同時發(fā)現(xiàn)腺瘤,直徑≥10mm腺瘤和絨毛組織＞20%腺瘤更易出現(xiàn)在遠端大腸。近端大

20、腸癌的惡性程度較遠端大腸癌高,而患者的性別和年齡與癌灶在遠近端大腸的分布無相關性。2.遠端大腸腺瘤的體積、組織學類型和數(shù)目是同時存在近端大腸進展性腫瘤的獨立預測因素,遠端大腸直徑≥10mm、絨毛組織＞20%、多發(fā)腺瘤增加同時存在近端大腸進展性腫瘤的危險,而遠端大腸腺瘤的異型增生程度和患者的性別、年齡不增加同時存在近端大腸進展性腫瘤的危險。
　　 3.在大腸癌篩查中,如果乙狀結腸鏡發(fā)現(xiàn)遠端大腸腫瘤才進行全結腸鏡檢查,將減少23.1