超聲心動圖對先心病右室功能的評價.pdf

1、大多數(shù)心源性循環(huán)衰竭來源于左心異常，左室收縮功能常用于評價心臟疾病的嚴(yán)重程度，是心血管事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因素，因此臨床上主要集中于對左心室的研究。而右心功能不全臨床表現(xiàn)相對隱匿，右室曾被人們稱為“被遺忘的心室”。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，人們逐漸認識到右室功能的重要性。右室射血分數(shù)(RightVentricularEjectionFraction，RVEF)是左心衰竭死亡率的一個強烈的和獨立的預(yù)測指標(biāo)。近年來的臨床研究顯示右心功能定量評價對

2、一些輕、中度病變的患者也有指導(dǎo)意義，證實右心功能與運動耐量及慢性心衰患者的預(yù)后密切相關(guān)。尤其在以右心受累為主的疾病，如右室心梗、致心律失常性右室心肌病、肺心病等疾病中，評價右心功能的作用更為突出。
　　 在既往影像學(xué)方法中，普通胸片無法對右心功能作出定量評價，而多認為以右室造影、心臟核磁共振(CardiacMagneticResonanceImaging，CMR)、心臟發(fā)射型計算機體層(EmissionComputedTomog

3、raphy，ECT)、心臟計算機斷層顯像(ComputedTomography，CT)等方法評價右心功能較準(zhǔn)確。右室造影操作簡單、耗時較短、價格相對較低，在右室射血分數(shù)測量方法評價研究中較常用，但屬有創(chuàng)性操作，且受電離輻射，臨床實際應(yīng)用不多;同理，MSCT隨著分辨率的提高，RVEF測量準(zhǔn)確性也不斷提高，但也受電離輻射、造影劑等影響，目前臨床及科研中應(yīng)用均較少;PET檢查成像效果好，測量準(zhǔn)確性較高，但價格高昂，一般患者無法接受，應(yīng)用受到明

4、顯限制;PET基礎(chǔ)上發(fā)展起來的SPECT技術(shù)則大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，且有成像不受右室形態(tài)學(xué)影響的優(yōu)勢，但光子數(shù)量有限，圖像分辨率不佳，用以評價右室射血分數(shù)效果不理想;CMR檢查圖像質(zhì)量、時間與空間分辨率均較高，但價格昂貴、耗時長，且檢查禁忌癥較多，臨床實用性有限。
　　 盡管心臟影像學(xué)進展很快，但是超聲心動圖仍然是目前臨床上使用最方便的工具，然而很多因素影響超聲心動圖右室收縮功能的評價，包括右室的形態(tài)學(xué)復(fù)雜;粗糙的肌小梁限制

5、了對右室心內(nèi)膜面的準(zhǔn)確認定;右室大部分位于胸骨后，透聲窗受到影響;右室收縮功能指標(biāo)明顯的負荷依賴性等。
　　 由于右心功能評價尚不成熟，右心功能觀察指標(biāo)仍在不斷的發(fā)展，傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)以右室容積指標(biāo)為主，由于存在幾何形態(tài)的假設(shè)，各種方法的測量結(jié)果存在一定的差距，限制了臨床上的推廣應(yīng)用。Tei指數(shù)聯(lián)合了心臟的收縮和舒張要素，反映總體的心肌性能，雖不受右室形態(tài)學(xué)及年齡、心率、血壓、前負荷變化等因素影響，但反映右室功能不直觀，敏感性、

6、特異性不及右室容積、射血分數(shù)等指標(biāo)，臨床應(yīng)用較少。新近發(fā)展的超聲心動圖技術(shù)，如組織多普勒技術(shù)和二維超聲的斑點追蹤技術(shù)也用來定量評價局部與整體心肌的舒縮功能，這些技術(shù)不受右室?guī)缀涡螒B(tài)學(xué)假設(shè)的影響，研究顯示與RVEF有良好的相關(guān)性，但發(fā)展尚不成熟。RVEF為負荷條件高度依賴性，不能充分地反映收縮性能，但是可敏感反映心室泵血情況，目前仍是最常用的右心收縮功能指標(biāo)，對明確心功能狀態(tài)、指導(dǎo)臨床治療、觀察藥物療效、判斷病情預(yù)后有重要意義。本研究主要

7、針對RVEF展開討論、分析。
　　 隨著超聲心動圖技術(shù)的發(fā)展，目前M超測量RVEF應(yīng)用已很少，而實時三維技術(shù)水平有限，儀器圖像的空間和時間分辨率難以與二維超聲相媲美，影響了測量的準(zhǔn)確性，同時目前的計算軟件操作復(fù)雜，難以迎合日常工作的需要。二維超聲面積長度法或Simpson法仍是定量評價右心功能的首選，但主要受基礎(chǔ)切面限制，常規(guī)的四腔心切面僅能顯示右室流入道及心尖小梁部，流出道則無法顯示;短軸切面可顯示右室流入道和流出道，心尖小梁

8、部無法顯示;右室流出道切面則顯示右室流出道及部分心尖小梁部，對右室流入道無法顯示;因此傳統(tǒng)的二維超聲切面評價RVEF的準(zhǔn)確性存在較大爭議。
　　 右心功能狀態(tài)對先天性心臟病病情診斷及預(yù)后判斷有重要意義，我們現(xiàn)有的先心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)心導(dǎo)管檢查中右室造影應(yīng)用有所限制，而超聲心動圖檢查由于各方面因素影響，測量準(zhǔn)確性不高，目前函待探索一種更加準(zhǔn)確而又不增加患者創(chuàng)傷的右心功能評價方法。
　　 目的:
　　 為了更準(zhǔn)確地定量評

9、價右心功能，我們以先天性心臟病患者為研究對象，創(chuàng)建超聲心動圖右室全顯示切面，測量RVEF，并與四腔心切面、右室造影測量的RVEF進行比較，探索以右室全顯示切面評價右心功能是否有效。同時以右室全顯示切面分別與右室造影、四腔心切面進行比較，探討右室全顯示切面在右心功能定量評價方面的優(yōu)劣。
　　 方法:
　　 1.研究對象
　　 選擇2011年4月至2011年11月通過臨床和超聲心動圖選擇的伴有右室形態(tài)或血流動力學(xué)改變

10、的先天性心臟病患者。
　　 2.研究方法
　　 所有研究對象均行超聲心動圖檢查，分別以四腔心切面和右室全顯示切面測量RVEF;記錄患者右室全顯示切面RVEF、右室舒張末容積(EndDiastolicVolume，EDV)、右室收縮末容積(EndSystolicVolume，ESV)、每搏輸出量(StrokeVolume，SV)，四腔心切面RVEF。每例患者均有兩位超聲心動圖專業(yè)醫(yī)生獨立操作。
　　 所有研究對象行

11、右前斜位右室造影檢查，測量RVEF;記錄患者右室造影RVEF、EDV、ESV、SV。每例患者均有兩位放射科專業(yè)醫(yī)生獨立操作。
　　 應(yīng)用隨機區(qū)組設(shè)計方差分析的方法對右室全顯示切面、四腔心切面和右室造影測量的RVEF三組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　 應(yīng)用Spearman相關(guān)分析及Bland-Altman一致性分析的方法對右室全顯示切面RVEF與右室造影RVEF行統(tǒng)計學(xué)分析，評價右室全顯示切面右心功能定量評價的準(zhǔn)確性。對兩名醫(yī)

12、生所測量的數(shù)據(jù)作Bland-altman圖行一致性分析，評價兩種測量方法的可重復(fù)性。對兩種測量方法測量的EDV、ESV、SV行兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗及比較。
　　 對四腔心切面RVEF與右室造影RVEF行Spearman相關(guān)分析，并與右室全顯示切面-右室造影RVEF相關(guān)性進行比較，比較右室全顯示切面、四腔心切面測量RVEF的準(zhǔn)確性。
　　 結(jié)果:
　　 三種方法測得的RVEF分別為右室全顯示切面(48.0±11.3

13、％)、四腔心切面(49.5±13.1％)、右室造影(48.7±12.1％)。三種測量方法所測得的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.327，P=0.723)。
　　 右室全顯示切面RVEF與右室造影RVEF呈高度相關(guān)(r=0.885，P＜0.001)，兩種測量方法的一致性范圍為-10.71～9.06％，在臨床可接受的范圍內(nèi)，說明兩種方法具有較好的一致性。右室全顯示切面兩次測量的RVEF一致性范圍為-10.98～12.63％，右室造影兩

14、次測量的一致性范圍為-7.56～10.54％，兩種方法均具有較好的可重復(fù)性。右室全顯示切面與右室造影各容積指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(EDV:Z=-3.059,P=0.002;ESV:Z=-3.059,P=0.002;SV:Z=-3.059,P=0.002)。
　　 四腔心切面RVEF與右室造影RVEF呈中度相關(guān)(r=0.715，p=0.001)。右室全顯示切面明顯較四腔心切面具有與右室造影更高的相關(guān)性。
　　 結(jié)論:

15、　　 右室全顯示切面為新的二維超聲切面，類似于三條或四條大血管切面，從心尖四腔心切面上逆時針方向旋轉(zhuǎn)45-75度及20度向患者右側(cè)成角，并輕微的向前傾斜，能獲得右室全顯示切面。此時，聲束大約指向患者的右肩，探頭標(biāo)記接近11點鐘位置。這一技術(shù)操作簡單，重復(fù)性好，在右室增大的患者中這一切面也容易獲得。右室全顯示切面可完整顯示右室流入道、心尖小梁部、右室流出道，顯示右室更加全面。理論上來說以右室全顯示切面為基礎(chǔ)切面對右室行幾何重構(gòu)，其結(jié)果更

16、加符合右室實際形態(tài);以右室全顯示切面定量評價右心功能具有更高的準(zhǔn)確性。
　　 右室全顯示切面、四腔心切面、右室造影測量右室射血分數(shù)其結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，一定程度上可說明三種方法均為右室射血分數(shù)的有效測量方法。三組測量值相比，四腔心切面測量值明顯較其它兩種方法為高，右室造影測量值略高于右室全顯示切面，推測右室全顯示切面較其它兩種方法更加符合患者生理，用于評價右心功能更加合理。
　　 右室全顯示切面與右室造影面積長度法測量的R

17、VEF高度相關(guān)，一致性分析結(jié)果也顯示兩種測量方法具有較好的一致性。說明右室全顯示切面面積長度法測量RVEF具有較高的準(zhǔn)確性，其測量效果可與有創(chuàng)性右室造影相媲美?？芍貜?fù)性研究顯示，右室全顯示切面面積長度法與右室造影面積長度法均具有較好的可重復(fù)性。但是，受各種因素影響，右室全顯示切面與右室造影容積指標(biāo)有顯著性差異，推測右室全顯示切面定量評價右心功能更接近患者生理，結(jié)果更加可靠。
　　 研究顯示與常規(guī)的四腔心測量方法相比，超聲心動圖右