畢業(yè)論文——淺談法律在病案管理中的作用

1、<p>　　山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（濟(jì)南）</p><p><b>　　畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）</b></p><p>　　題 目：淺談法律在病案管理中的作用</p><p>　　專業(yè)班級(jí)：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) </p><p>　　姓 名： </p&

2、gt;<p>　　學(xué) 號(hào)： </p><p>　　指導(dǎo)教師： </p><p>　　完成日期： </p><p><b>　　目 錄</b></p><p>　　一、法

3、律在病案形成中的保護(hù)作用...............................................1</p><p>　　（一）病案信息的真實(shí)需要法律的保護(hù)...........................................1</p><p>　?。ǘ┎“纲Y料的安全需要法律的保護(hù)....................................

4、.......1</p><p>　?。ㄈ┎“纲Y料存檔的范圍需要法律的規(guī)范.......................................1</p><p>　　二、法律在病案利用中的保障作用...............................................2</p><p>　　（一）病案信息的利用需要法律的保障....

5、.......................................2</p><p>　　（二）醫(yī)患雙方的權(quán)利需要法律的加強(qiáng)...........................................2</p><p>　?。ㄈ└呖萍嫉拈_展需要法律的支持.............................................2</p>

6、<p>　　三、病案法制教育與病案法律責(zé)任意識(shí)...........................................2</p><p>　　參考文獻(xiàn)....................................................................4</p><p>　　淺談法律在病案管理中的作用</p><

7、;p>　　摘 要：病案不僅在醫(yī)療，科研，教學(xué)，醫(yī)院管理，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)過程中具有重要作用，而且在健康保險(xiǎn)，傷殘鑒定及某些人身傷害，遺產(chǎn)繼承等民事、刑事案件的訴訟中都有重要的法律效力。病案與法律關(guān)系是法律監(jiān)督病案更科學(xué)化和規(guī)范化，同時(shí)病案也為法律提供了真實(shí)有效的依據(jù)，它們是醫(yī)療活動(dòng)中保障病人和醫(yī)務(wù)人員利益的要素，怎樣充分利用法律的手段保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益是當(dāng)前病案人員探索和研究的課題。</p><p>　　關(guān)鍵詞：

8、法律；病案；管理；效用；</p><p>　　一、法律在病案形成中的保護(hù)作用</p><p>　?。ㄒ唬┎“感畔⒌恼鎸?shí)需要法律的保護(hù)</p><p>　　醫(yī)療作為一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖匀豢茖W(xué)，其各種醫(yī)療文件的書寫都可能成為法律的依據(jù)，而我們的醫(yī)務(wù)人員恰恰對(duì)此沒有足夠的重視。造成病案記錄的某些內(nèi)容不準(zhǔn)確甚至失真。其原因有以下兩種：</p><p>　　1

9、．少數(shù)醫(yī)師不是以科學(xué)的態(tài)度，真實(shí)地記錄醫(yī)治疾病的經(jīng)過，對(duì)病案記錄能簡就簡，一些重要的檢查、治療沒有記錄，而一些未經(jīng)查體的體征卻記錄在病案中。致使病案記錄不準(zhǔn)確而影響疾病的診治及病案信息的利用。使權(quán)益者的權(quán)益得不到確認(rèn)或使受害者的權(quán)利得不到恢復(fù)和補(bǔ)償，這是對(duì)病案利用者權(quán)益的侵害。因此必須樹立法律對(duì)病案的保護(hù)意識(shí)，對(duì)于一切失職的行為應(yīng)有法規(guī)的管制。加強(qiáng)執(zhí)法力度，以科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律的嚴(yán)肅性認(rèn)真、詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情和相關(guān)的情況是醫(yī)務(wù)人

10、員不可推卸的社會(huì)責(zé)任。</p><p>　　2．對(duì)不完善的病案進(jìn)行必要的補(bǔ)充，是保證病案內(nèi)在質(zhì)量的根本措施，但補(bǔ)充的范圍應(yīng)作出明確的規(guī)定，因在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，僅限于對(duì)病案書寫的質(zhì)量不符合要求或?qū)β┨罨蛱顚懖粶?zhǔn)確的項(xiàng)目的補(bǔ)充和更正。而決不允許未達(dá)到某些目的，對(duì)真實(shí)的病案記錄進(jìn)行任何改動(dòng)。必須建立一系列病案信息管理的法規(guī)，確保病案信息的真實(shí)、準(zhǔn)確，提高病案信息的利用價(jià)值。</p><p>　　

11、（二）病案資料的安全需要法律的保護(hù)</p><p>　　病案資料的丟失究其原因，因工作人員大意而造成缺失的情況極少。更多的是由于個(gè)人需要而私自復(fù)印病案資料，甚至在出院時(shí)私自帶走有關(guān)病案資料或整份病案。對(duì)于此種行為和破壞病案信息的行為，應(yīng)受到法律的約束和制裁。</p><p>　　（三）病案資料存檔的范圍需要法律的規(guī)范</p><p>　　目前醫(yī)院隨著大型儀器設(shè)備的引

12、用，開展了很多新的檢查項(xiàng)目，由計(jì)阿算機(jī)控制并直接打印結(jié)果，給工作帶來了許多便利，但是有些檢查記錄單過長，甚至有的長達(dá)數(shù)米。另外還有一些患者自己觀測的記錄，如住院待產(chǎn)的孕婦自測胎動(dòng)的記錄，在正常產(chǎn)出院后也放在病案中。對(duì)于這些記錄是否有必要放在病案中，一些醫(yī)生及患者從自己使用方便的角度考慮問題，希望將其作為資料存放在病案中，而病案信息的管理人員要全面地考慮問題，既要照顧醫(yī)生及患者的需要，也要考慮病案在形成后的整體重量、體積及所占存放空間等方

13、面的問題。因此我們認(rèn)為應(yīng)將檢查的最終結(jié)論作為檢查結(jié)果以報(bào)告單的形式存放在病案中即可。目前在病案形成部門、管理部門和患者之間對(duì)此產(chǎn)生一些爭議，因此，有必要對(duì)病案資料存檔的范圍作出法律的規(guī)范。</p><p>　　二、法律在病案利用中的保障作用</p><p>　?。ㄒ唬┎“感畔⒌睦眯枰傻谋Ｕ?lt;/p><p>　　隨著我國法制社會(huì)的建立，法律對(duì)公民權(quán)利的保護(hù)機(jī)制日

14、臻完善，生命健康權(quán)作為公民其它權(quán)利的基本載體，使法律保護(hù)的重要客體。患者需要擁有了解疾病程序，診治措施及疾病轉(zhuǎn)歸的權(quán)利；有要求對(duì)病情保密的權(quán)利；有由于某診治過失造成不良后果時(shí)要求賠償?shù)臋?quán)利等等。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員有行醫(yī)的權(quán)利，有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)的權(quán)利。社會(huì)各界的團(tuán)體和個(gè)人有利用病案信息的權(quán)利。要保證患者、醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)各界人士享有這些權(quán)利，建立健全病案法規(guī)，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，加強(qiáng)病案信息的現(xiàn)代化管理，是保障實(shí)施這些權(quán)利的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。</p

15、><p>　?。ǘ┽t(yī)患雙方的權(quán)利需要法律的加強(qiáng)</p><p>　　在提供醫(yī)療、健康保險(xiǎn)、傷殘和病退的評(píng)定、醫(yī)療事故的鑒定及法律糾紛的調(diào)解等多方面的工作中，都需要以病案作為依據(jù)。由于當(dāng)前社會(huì)上有少數(shù)醫(yī)師礙于情面或出于個(gè)人的目的，在病案中記錄并不存在的癥狀、體征，甚至有的醫(yī)師篡改病案，改變病情，傷情程度，出具偽證。鑒于此種原因，辦案部門為求真實(shí)，要求提供全部原始病案的情況越來越多。對(duì)已經(jīng)應(yīng)明確

16、規(guī)定醫(yī)師有權(quán)根據(jù)各種具體情況，摘要有關(guān)病案資料、檢查、診斷及治療的結(jié)論作為有效的法律依據(jù)。在滿足病案信息利用者的同時(shí)又要保護(hù)患者個(gè)人的隱私，包括對(duì)戒毒及艾滋病患者病案資料的利用，應(yīng)有準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)姆蓷l款規(guī)定在各種情況下，病案資料可提供的程度；醫(yī)師出具證明的有效權(quán)力;醫(yī)師或其他人員偽造假證應(yīng)受到法律的嚴(yán)肅處罰。</p><p>　　（三）高科技的開展需要法律的支持</p><p>　　隨著現(xiàn)

17、代化技術(shù)在病案信息管理中的應(yīng)用，計(jì)算機(jī)、復(fù)印、縮微、光盤及多媒體等先進(jìn)技術(shù)在病案信息管理中得到了廣泛的應(yīng)用，建立自動(dòng)化的醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院與需求方之間的信息系統(tǒng)。使病案信息資源得到共享。但與此同時(shí)也對(duì)病案資料的保密和安全構(gòu)成了一定的威脅。為保證病案信息的安全利用，應(yīng)設(shè)立病案信息數(shù)據(jù)的保密等級(jí)；規(guī)定個(gè)人或部門對(duì)有關(guān)病案信息的專有使用權(quán)及病案信息共享的范圍;任何人不得私自修改任何數(shù)據(jù)。違者應(yīng)受到相應(yīng)的法律制裁。

18、</p><p>　　三、病案法制教育與病案法律責(zé)任意識(shí)</p><p>　　客觀事實(shí)說明，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案在醫(yī)療事故糾紛中的地位、作用、意義、責(zé)任等的認(rèn)識(shí)貧乏淺薄。既往的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)警示我們，對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)廣泛開展法制教育，目的是培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員的病案法律責(zé)任意識(shí)。主要內(nèi)容有:</p><p>　　1.以《醫(yī)療事故意處理?xiàng)l例》為中心，充分理解和認(rèn)識(shí)有關(guān)病案的法律性規(guī)定

19、，遵守并執(zhí)行與病案管理有關(guān)的規(guī)章制度。</p><p>　　2.正確認(rèn)識(shí)病案的作用與責(zé)任。概括地說，病案包括醫(yī)療與責(zé)任兩大部分，前者以疾病特征、過程的記錄描述為中心，反映醫(yī)療技術(shù)水平。后者包括兩層意義，一是醫(yī)療責(zé)任，反映醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)療處理是否符合現(xiàn)有的醫(yī)療規(guī)范。二是反映病案過失在醫(yī)療事故或事件中的法律責(zé)任。</p><p>　　3.病案在化解醫(yī)療糾紛中的作用。病案不僅是醫(yī)療的需要，也是法律

20、的需要；不僅是防范和消除醫(yī)療事故糾紛的需要，而且也是為醫(yī)院、為個(gè)人避免追究法律責(zé)任的需要。</p><p>　　4．病案缺陷或過失，實(shí)際上是醫(yī)療質(zhì)量不高的反映。病案中所記錄的內(nèi)容，病案管理中的每個(gè)環(huán)節(jié)，往往在醫(yī)療事故糾紛中舉足輕重。因此，防患于未然，一切都應(yīng)以常規(guī)、從基礎(chǔ)作起，才能達(dá)到提高質(zhì)量，消除病案管理中的隱患目的。</p><p>　　5.病案有無缺陷或過失，對(duì)法律責(zé)任追究處理的輕重

21、密切相關(guān)。醫(yī)療事故或事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員一定要有守法觀念，不要為掩蓋錯(cuò)誤而錯(cuò)上加錯(cuò)。</p><p>　　病案與法律關(guān)系是法律督促病案更科學(xué)化和規(guī)范化，同時(shí)病案也為法律提供了真實(shí)有效的依據(jù)，他們是醫(yī)療活動(dòng)中保障病人和醫(yī)務(wù)人員利益的要素，怎樣充分利用法律的手段保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益同時(shí)也不損害病人的利益是當(dāng)前病案人員探索和研究的課題。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)： </

22、b></p><p>　　[1] 陳丹盈.淺談病案與法律的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2005,(13).</p><p>　　[2] 譚冬萍.從醫(yī)療事故處理?xiàng)l例談加強(qiáng)病案質(zhì)量信息管理的重要性.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2003,(10):172-173. </p><p>　　[3] 董先云.醫(yī)療糾紛與病案管理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,(20).</p>