金屬對金屬髖關節(jié)表面置換術兩種不同手術入路中假體位置的x線測量比較

1、<p>　　金屬對金屬髖關節(jié)表面置換術兩種不同手術入路中假體位置的X線測量比較</p><p>　　作者：李奇Urban Rydholm2,Uldis Kerteris2，Gunna Flivik2,Jian</p><p>　　【關鍵詞】 髖關節(jié);,,關節(jié)表面置換術；,,髖關節(jié)手術入路；,,X線測量</p><p>　　摘 要：［目的］了解外側入路和

2、后外側入路兩種不同入路中髖關節(jié)表面置換中假體位置的差異。［方法］72個關節(jié)中，分為兩組：A組21例病人，共26個髖關節(jié)，采用Hardinge的外側入路。B組44例，共46個髖關節(jié)，采用改良的Gibson入路，股骨頭由關節(jié)后方脫出。測量的指標包括：（1）術前頸干角和術后股骨假體柄干角;（2）髖臼假體的外展角;（3）股骨假體的中心偏移距；（4）術前髖臼前傾角和術后髖臼假體前傾角;（5）股骨假體側方中心偏移距；（6）股骨假體的側方偏移角。［結

3、果］股骨假體的柄干角A組為1395°，B組為1405°，2種入路間的柄干角無顯著性差異；髖臼假體的外展角A組為377°，B組為444°;前傾角A組為216°，B組為152°。［結論］髖關節(jié)表面置換可以采用外側入路和后外側入路，股骨假體安放位置在兩種入路中差別不大，但在髖臼假體安放時，相差顯著。與后外側入路比較，外側入路中，髖臼假體的外展角較小，但前傾角較大。</p>

4、<p>　　關鍵詞：髖關節(jié); 關節(jié)表面置換術； 髖關節(jié)手術入路； X線測量</p><p>　　Abstract：［Objective］Measuring the preoperative and postoperative radiography of the patients with hip resurfacing arthroplasty to see if there are any

5、 differences in the orientation of acetabular and femoral components when two different approaches were adopted［Method］According to the approaches adopted,72 hips resurfaced were divided into two groups26 hips of 21 pati

6、ents with Harding lateral approaches were in Group AIn group B,46 hips of 44 patients were operated using modified Gibson approach</p><p>　　Key words：Hip; Resurfacing arthroplasty; Hip surgery approach; X

7、ray measurment</p><p>　　人工髖關節(jié)置換已成為治療嚴重髖關節(jié)骨性關節(jié)炎及股骨頭缺血性壞死的最佳選擇，但由于年輕人的活動較多和生命周期較長，人工髖關節(jié)置換對于年輕病人的預期效果并不如老年病人滿意〔1〕。髖關節(jié)表面置換在上世紀70~80年代曾興起一時，但由于假體過早松動，髖關節(jié)表面置換幾近消失。20世紀90年代中期，采用金屬對金屬髖關節(jié)表面置換以及骨水泥固定股骨假體和非骨水泥固定髖臼假體的方法

8、，取得了滿意的早、中期療效〔2、3〕，導致了髖關節(jié)表面置換在歐、美的再次興起。金屬對金屬髖關節(jié)表面置換具有脫位率低、活動度大和保留了股骨近段骨質(zhì)〔4〕等優(yōu)點，但正是因為保留了股骨頸，所以在暴露髖臼等方面較全髖關節(jié)置換難度大。另外，股骨假體的安放位置也有一定要求，位置的安放不當，可導致股骨頸骨折等一些災難性的結果〔5、6〕。在髖關節(jié)表面置換手術中多數(shù)采用后外側入路，但也有采用其他入路。本研究測量了瑞典隆德大學醫(yī)院骨科同期兩種入路的72個關

9、節(jié)的金屬對金屬髖關節(jié)表面置換病人術前、后的X線片，目的在于比較2種不同手術入路中假體位置的差異，目前尚未見相同的研究報道。</p><p><b>　　1 資料和方法</b></p><p><b>　　11 臨床資料</b></p><p>　　本組65例，共72個髖關節(jié)，所有手術均由作者中的Urban Rydhol

10、m和Uldis Kerteris兩位醫(yī)生完成，兩人均具有豐富的全髖關節(jié)置換和表面置換經(jīng)驗，但偏好采用和常規(guī)不同入路。72個關節(jié)中，分為兩組：A組21例病人，共26個髖關節(jié)，采用Hardinge的外側入路，該組病人中男性7例（33%），女性14例（67%）。手術時病人的平均年齡是42歲（17~62歲）。其中11個病人（13髖）術前診斷為骨性關節(jié)炎，另外10例病人（13髖）為類風濕性關節(jié)炎。5例為雙側置換，其中4例為一次手術完成，1例為分次

11、手術完成；B組44例，共46個髖關節(jié)，采用改良的Gibson入路，股骨頭由關節(jié)后方脫出。該組中男性31例（70%），女性13例（30%），平均年齡46歲（23~68歲），術前診斷為骨性關節(jié)炎40例（91%）。2例為雙髖置換，均為分次完成置換手術（表1）。表1 一般臨床資料</p><p><b>　　12 手術方法</b></p><p>　　2組手術置換的假體均

12、為同一種（Durom T M Hip Resurfacing，Centerpulse，Zimmer），即為純鈦表面噴涂的非骨水泥髖臼假體和骨水泥固定的股骨假體。</p><p><b>　　13 X線測量</b></p><p>　　每個病人術前、后均拍攝骨盆正位和患髖側位片。所有X片的測量由同一位骨科醫(yī)師在連有圖像傳輸系統(tǒng)（PACS）的電腦上獨立完成，測量前不知道

13、病人的臨床資料。X線片的放大比率在測量完后，根據(jù)病人的髖臼假體外徑計算得到。在骨盆正位片上測量包括：（1）術前頸干角和術后的柄干角股骨假體中心柄與股骨的夾角（SSA）；（2）髖臼假體的外展角（CA）（圖1a）；（3）股骨假體的中心偏移距（FCO），即測量從股骨頸的內(nèi)或外側到股骨假體外緣的距離（圖1b）。</p><p>　　髖關節(jié)側位片上的測量包括：（1）術前髖臼前傾角和術后髖臼假體前傾角（ACAA）；（2）股骨

14、假體側方中心偏移距（FCLO），即測量股骨頸前側或后側到股骨假體外緣的距離；（3）股骨假體的側方偏移角，即假體中心柄軸線和股骨頸中線的夾角，夾角開口向前時，作者稱之為股骨假體后傾（FCRe）；反之則為前傾（FCAv）（圖2）。</p><p><b>　　14 統(tǒng)計學分析</b></p><p>　　所得測量數(shù)據(jù)用x-±s表示，兩組間比較用t檢驗。<

15、/p><p><b>　　2 結 果</b></p><p>　　21 兩組病人間年齡沒有差異（P=018）。A組病人中女性占多數(shù)（667%），B組男性占多數(shù)（705%）。</p><p>　　22 骨盆前后位測量數(shù)據(jù)（表2）</p><p>　　兩組間術前頸干角和術后柄干角均無差異，但兩組術后的柄干角均明顯大于各自

16、術前的頸干角（P＜00 001）；B組的股骨假體內(nèi)側偏移距為36 mm，外側為21 mm，相差顯著（P＜0001），A組為內(nèi)側27 mm，外側29 mm，相差不顯著（P=066）；與術前的髖臼外展角比較，A組術后髖臼假體的外展角減少了66°（P＜001），B組則增加了23°（P＜005），兩組間相差顯著（P=00 001）。 表2 骨盆前后位的X線片測量表3 手術關節(jié)側位X線片測量* *相關數(shù)據(jù)以均數(shù)及標準差予以

17、表示；#負號表示髖臼假體后傾位放置。 與術前髖臼前傾角比較，A組術后髖臼假體前傾角增加了7°，B組增加了31°，A組術后髖臼假體的前傾角明顯大于B組（P＜005）。股骨側方偏移角的比較：A組中13個髖關節(jié)的股骨假體放置在后傾位，其中偏移角≥10° 3個關節(jié)（231%）。前傾位13個關節(jié)，其中偏移角≥10° 1個關節(jié)；B組30個股骨假體放在后傾位，7個假體偏移角≥10°（233%），

18、16個前傾位，沒有1個≥10°。股骨假體放置在前傾位的關節(jié)數(shù)和后傾位的關節(jié)數(shù)比較，B組多數(shù)放置在后傾位（P＜00 001</p><p><b>　　3 討 論</b></p><p>　　非骨水泥固定髖臼假體和骨水泥固定股骨假體的金屬對金屬髖關節(jié)表面置換的短期和中期療效報道逐漸增多，結果令人鼓舞〔7~9〕。但也有一些并發(fā)癥，其中主要的并發(fā)癥是股骨頸的骨

19、折和假體的松動。分析這些并發(fā)癥的原因，假體放置的位置不當是原因之一。Beaule（2004）通過測量發(fā)現(xiàn)股骨假體的柄干角與表面置換的成功率有明顯的關系，放置假體柄干角小于130°時，其失敗率明顯增加〔10〕。因此，應將股骨假體放置在外翻位（相對于頸干角），一般大約在140°左右；但如果過度要求外翻，可能造成股骨假體和股骨頸外緣碰撞，或在股骨頭骨床準備時，易損傷股骨頸外緣，導致股骨頸的骨折發(fā)生率增加〔5、6〕。本研究的

20、兩組病例術后平均柄干角大于術前頸干角，且兩組間無顯著性差異。兩組共有2個關節(jié)柄干角小于130°，但大于其術前頸干角，仍呈外翻位，該兩例X線隨訪2 a未見異常。作者認為應強調(diào)股骨假體的外翻位放置，而非單純強調(diào)大于130°，因為如果病人的股骨頸干角較小，只要股骨假體處于外翻位放置，也可取得較好療效。</p><p>　　本研究中兩種入路在髖關節(jié)表面置換中的重要區(qū)別在于股骨頭脫出的方向和處理髖臼時股

21、骨頭牽拉的方向。外側入路時，股骨頭、頸牽向髖臼后方；后外側入路時，股骨頭、頸牽向髖臼前方。這種情況在全髖關節(jié)置換中，易造成髖臼假體前傾角較大的趨勢〔11〕。全髖表面置換中，由于保留了股骨頭、頸，髖臼的暴露難度增加。A組中髖臼假體的前傾角明顯大于B組，這可能和股骨頭、頸牽向后方，髖臼假體前傾位的擺放較易，但同時也易使前傾角過大。因此采用不同入路安放髖臼假體時，要充分考慮到股骨頭、頸保留帶來的影響。</p><p>

22、　　由于股骨本身存在的前傾角，在髖關節(jié)表面置換的側位片中，假體柄應力爭和股骨頸的中軸保持一致，而不至于使股骨假體位置過于前傾或后傾。B組有30個關節(jié)股骨假體放置在后傾位，16個關節(jié)在前傾位，且平均后傾角度較前傾角度明顯增大（P＜001）。A組前、后傾的角度比較無顯著性差異。產(chǎn)生這一差別的原因，作者考慮可能與側方定位時參照點不同有關。后外側入路中，術者面對的是股骨頭，頸的后側，而外側入路中術者面對的是股骨頭、頸的前面。但Amstutz將這

23、種偏移角≥10°時，方定義為股骨假體的前傾或后傾〔12〕，參照這一標準，本研究兩組間并無顯著性差異，但均有后傾趨勢。</p><p>　　本研究中有1例表面置換術后2個月出現(xiàn)股骨頸骨折，該例系股骨頸骨折內(nèi)固定術后，骨質(zhì)較疏松。因此，對于髖關節(jié)表面置換應嚴格掌握適應證。尤其對于具有骨質(zhì)疏松、股骨頸曾有創(chuàng)傷手術史及股骨頭頸內(nèi)囊性變較大的患者更應慎重〔13〕。</p><p><

24、b>　　參考文獻：</b></p><p>　　〔1〕 Beaulé PE,Dorey FJ.Survivorship analysis of cementless total hip arthroplasty in younger patients［J］.J Bone Joint Surg Am,2001,83:15901591.</p><p>　　〔2〕

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