醫(yī)藥學(xué)院泌尿系統(tǒng)臨床

1、泌尿系統(tǒng)顯像,掌握,腎圖曲線的構(gòu)成？各段的代表意義？異常腎圖的臨床代表意義？腎動態(tài)顯像的原理、臨床應(yīng)用？腎小球濾過型、腎小管分泌型代表藥物？,泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué),概述腎圖檢查腎動態(tài)顯像腎靜態(tài)顯像膀胱反流顯像,腎圖檢查,一、原理靜脈注射由腎小球濾過或腎小管上皮細(xì)胞分泌而不被再吸收的放射性示蹤劑用腎圖儀記錄雙腎的時間-放射性活度曲線反映雙腎血流灌注、腎實質(zhì)功能及尿液排泄的生理過程，稱為腎圖 (renogram),示蹤劑,經(jīng)典

2、示蹤劑 131I-鄰碘馬尿酸（ 131I-OIH ）目前常用示蹤劑 ? 99mTc-硫基乙酰三甘氨酸（99mTc-MAG3 ，） ? 99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC ） ? 99mTc-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA ）,二、操作方法,受檢者準(zhǔn)備?受檢者檢查前30min飲水300ml，檢查前排空膀胱。?檢查前2天停用利尿劑檢查方法?常規(guī)檢測 坐位或仰臥位，腎圖儀 后腰部 探測記錄?移植腎檢測

3、 仰臥位，前位探測記錄，右髂窩位置。?靜脈“彈丸”式注射示蹤劑?啟動腎圖儀，記錄雙腎曲線15~20min,腎圖儀,a段（示蹤劑出現(xiàn)段）：腎動脈血流灌注 b段（聚集段） ：與有效血漿流量、 腎小球濾 過率和腎小管分泌功能有關(guān)； c段（排泄段） ： 與尿流量和尿路通暢與否有關(guān),正常腎圖及意義,指標(biāo) ：

4、 (1)峰時（Tmax） ： Tmax45% (4)雙腎比較 ： △Tmax<1min，峰值差<30%， △RI值<25%,（1）持續(xù)上升型 ? 單側(cè)：急性上尿路梗阻； ? 雙側(cè)：急性腎功能衰竭和繼發(fā)于下尿路梗阻所致的雙側(cè)上尿路引流受阻,a段基

5、本正常，b段持續(xù)上升，至檢查結(jié)束時也不見下降的c段,,異常腎圖,(2)拋物線型 ?多見于脫水、腎缺血、腎功能受損和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水,a段正?；蛏缘?，b段上升緩慢，峰時后延，c段下降緩慢，峰頂圓鈍，呈拋物線狀,,,,(3)高水平延長線型?多見于上尿路梗阻，腎盂積水伴腎功能受損,,a段基本正常，b段上升緩慢，近似于同水平延伸，不見明顯下降的c段,(4)低水平延長線型： ?腎功能嚴(yán)重?fù)p害和急性腎前性腎功能衰竭

6、? 慢性上尿路嚴(yán)重梗阻伴腎功能嚴(yán)重受損,,a段明顯降低，c段與b段保持在同一水平延伸，b段和c段無明顯界限。,(5)低水平遞減型?見于腎臟無功能、腎缺如（本底放射性）?腎功能重度受損，尿路通暢,,a段低， b段不出現(xiàn)，a段后曲線逐漸遞減。,(6) 階梯狀下降型尿路通暢, 尿路痙攣,,a、b段正常，c段呈規(guī)則或不規(guī)則階梯狀下降。,,(7)單側(cè)小腎圖型多見于一側(cè)腎動脈狹窄或先天性一側(cè)腎臟發(fā)育不良。,,雙側(cè)對比，一側(cè)腎圖正常，而另一側(cè)

7、腎圖幅度明顯減低峰值差＞30％曲線形態(tài)保持正常,臨床價值,腎血管性高血壓分腎功能判斷尿路梗阻的診斷及追蹤觀察移植腎成活與排異反應(yīng)觀察,腎圖檢查的優(yōu)缺點,?優(yōu)點 操作簡便,價格低廉 ?不足 不能獲得雙腎影像，易出現(xiàn)對位誤差，特別是腎臟移位時，影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性,腎動態(tài)顯像,腎血流灌注顯像腎功能顯像,,一、顯像原理 ?靜脈注射顯像劑（能被腎實質(zhì)攝取、經(jīng)腎單位轉(zhuǎn)運并迅速經(jīng)尿液排泄） ?

8、動態(tài)觀察顯像劑通過腹主動脈、腎動脈，在腎實質(zhì)內(nèi)攝取、濃聚，隨后排泄 至腎盞、腎盂以及輸尿管最后達(dá)膀胱的動態(tài)過程。,獲得腎臟血流灌注曲線及功能曲線計算評價腎功能的重要定量指標(biāo)：腎小球濾過率和有效腎血漿流量,,99mTc-DTPA,,腎小球濾過率 GFR單位時間內(nèi)（每分鐘）從腎小球濾過的血漿容量主要反映腎小球的功能腎有效血漿流量 ERPF單位時間內(nèi)腎能清除血漿中某種物質(zhì)的毫升數(shù)主要反映腎小管功能,顯像劑,腎小球濾過型顯像劑

9、 99mTc-DTPA 腎小管分泌型顯像劑 99mTc-MAG3 123I-OIH，131I-OIH 99mTc-EC,二、操作方法,1.非介入法腎動態(tài)顯像（1）選擇顯像劑： ?腎小球濾過型 99mTc-DTPA ?腎小管分泌型 131I-鄰碘馬尿酸鹽（131I-OIH） 99mTc-巰基乙?；拾彼?（99mTc-MAG3）

10、 99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC）,?顯像前準(zhǔn)備 ：飲水300～500ml，排尿， 并測定身高和體重。 ?探頭位置 ：非移植患者探頭置于后位 移植患者探頭位于前位， 右髂總動脈位置,影像采集,腎血流

11、灌注相 幀/1～2秒，采集30~60幀腎功能相 幀/15-60秒，采集至20～30min 注釋： 須“彈丸”式靜脈注射；行動態(tài)采集 進行GFR和ERPF測算時，必須測定注射器內(nèi)注射前 計數(shù)、注射后計數(shù)和患者身高、體重。,數(shù)據(jù)處理,腎圖曲線獲取 用ROI法圈定雙腎圖像可同時得雙腎時間－放射性曲線，即為腎圖曲線。計算

12、腎小球濾過率及腎有效血漿流量 總腎小球濾過率（GFR） 分腎小球濾過率 腎有效血漿流量（ERPF） 分腎有效血漿流量,腎圖曲線獲取,雙腎及本底ROI勾畫,介入法腎動態(tài)顯像利尿劑介入試驗,利尿劑介入試驗用以鑒別機械性尿路梗阻與非梗阻性尿路擴張利尿劑常采用呋塞米（furosemide），即速尿，成人劑量40mg，小兒為0.5mg/Kg,巰甲丙脯酸（卡托普利）介入顯像,巰甲丙脯酸是一種ACE抑制劑，阻

13、斷AⅡ的生成,舒張腎小球出球小動脈,球內(nèi)濾過壓減低,超濾液形成減少，放射性顯像劑滯留。,,先行常規(guī)腎動態(tài)顯像作為基礎(chǔ)對照，隔日口服卡托普利 25～50mg，每隔15min測一次血壓，至1小時時飲水300~500ml，30min后行第二次腎動態(tài)顯像。若常規(guī)腎動態(tài)顯像或腎圖正?；虼笾抡＃鴰€甲丙脯酸介入后患腎影像出現(xiàn)和消退延緩，腎影變小，腎圖曲線峰值降低，峰時和排泄延緩，左右腎相對功能差異明顯增大，表明該試驗為陽性，支持腎血管性高血壓的

14、診斷。,卡托普利介入試驗,（1）提高了腎動態(tài)顯像對單側(cè)腎動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性（2）明確腎動脈狹窄是否為高血壓的病因，預(yù)測血壓對腎動脈成形術(shù)的反應(yīng) 試驗陽性者大于90%患者術(shù)后血壓明顯降低（3）有助于外科醫(yī)生選擇合式的手術(shù)方式（4）指導(dǎo)用藥 陽性者須禁用血管緊張素抑制劑 陰性者適宜使用血管緊張素抑制劑。,三、結(jié)果分析,1.腎血流灌注顯像（一）正常圖像腹主動脈上段顯像

15、雙側(cè)腎灌注影像（腎小動脈和毛細(xì)血管） 腎靜脈像（雙腎圖像較清晰，左右基本對稱）雙腎血流灌注曲線 左右腎峰時差<2s 雙側(cè)峰值相差<25%,,,正常腎血流灌注顯像,（2）異常腎血流灌注圖像 單側(cè)或雙側(cè)腎影出現(xiàn)延遲，顯像劑分布稀疏或未顯影。,2.腎功能顯像,（一）正常圖像 雙腎實質(zhì)相影像清晰，輪廓完整，兩側(cè)基本對稱 清除相（clearance phase） 腎圖曲線及功能指標(biāo)

16、 腎功能峰時100ml/min，正常下限為80ml/min。 ERPF正常值約為600ml/min。,正常腎功能顯像,（2）異常腎功能圖像,(1) 腎臟不顯像 提示腎功能衰竭，或為先天性單側(cè)腎缺如。(2) 腎影淡，出現(xiàn)和消退延遲 提示腎功能明顯受損；可出現(xiàn)“倒相”或逆轉(zhuǎn)，即正常腎最初顯影濃而后逐漸明顯消退，患腎則最初顯影較淡而后逐漸增濃。(3) 腎實質(zhì)影像持續(xù)不退，同時腎盂、腎盞部位未見放

17、射性逐漸增高 表明顯像劑滯留于腎實質(zhì)內(nèi)，可以是原尿生成明顯減少，也可能是由于彌漫性腎小管腔內(nèi)淤塞和壓力明顯增高所致,(4)腎盂、腎盞或輸尿管影像明顯擴大，消退緩慢 提示尿路梗阻，梗阻部位以上尿路擴張、積水。 (5)功能影像的早期出現(xiàn)腎盂處較大放射性稀疏缺損影， 腎皮質(zhì)變薄，隨后稀疏缺損影內(nèi)逐漸有顯像劑填充 提示明顯腎盂擴張、積水，腎盂內(nèi)壓力大伴腎皮質(zhì)萎縮。 (6)在盆、腹腔內(nèi)泌尿系以外出現(xiàn)異

18、常放射性濃聚影 輸尿管腸道造瘺術(shù)后腸代膀胱處可有此表現(xiàn)，無此手術(shù)者必有尿漏存在。,（三）常見的異常腎圖曲線 依據(jù)腎功能圖像所獲得的雙腎時間-放射性曲線，相當(dāng)于腎圖曲線的b段和c段，其形態(tài)和功能指標(biāo)同第一節(jié)腎圖檢查 常見的異常腎圖曲線有 持續(xù)上升型 高水平延長線型 拋物線型 低水平延長線型 低水平遞減型

19、 小腎圖,四、臨床意義,（一）評價腎實質(zhì)功能提供了一種可定量的、無創(chuàng)性的、簡便測量GFR和ERPF的靈敏方法。腎動態(tài)顯像能較血漿肌酐測定更靈敏地檢測輕度腎功能低下評價單側(cè)腎功能的改變是腎動態(tài)顯像最重要的貢獻，可以指導(dǎo)臨床選擇更合適的治療方案并評價預(yù)后,左腎腫瘤術(shù)前腎功能測定,（二）篩選和鑒別診斷單側(cè)腎血管性高血壓,由于腎動脈狹窄引起腎臟功能低下、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活而導(dǎo)致的高血壓?？ㄍ衅绽槿朐囼?zāi)I動態(tài)顯像可明確腎動脈狹窄是

20、不是高血壓的病因表現(xiàn)：患側(cè)腎血流灌注降低，影像顯影延遲 腎實質(zhì)影小，伴腎功能受損 腎圖曲線呈小腎圖,單側(cè)腎血管性高血壓，左腎“小腎圖”,1.尿路梗阻與非梗阻性單純尿路擴張的鑒別影像表現(xiàn)腎和集尿系統(tǒng)內(nèi)放射性滯留，腎盂及輸尿管擴張、持續(xù)濃聚 腎圖曲線主要表現(xiàn)為c段無明顯下降 GFR可呈現(xiàn)不同程度的降低或正常,（三）尿路梗阻的診斷,,利尿劑介入試驗可鑒別這兩種情況，同時提供

21、腎實質(zhì)功能及尿液動力學(xué)改變單純性上尿路擴張：給予速尿后，集尿系統(tǒng)放射性清除增快，腎盂和輸尿管放射性明顯降低，腎圖曲線c段明顯下降，半排時間縮短尿路梗阻：放射性持續(xù)滯留于集尿系統(tǒng)，c段不下降。,2. 了解梗阻的位置,腎內(nèi)及腎外梗阻均可表現(xiàn)為c段無明顯下降腎內(nèi)梗阻：腎動態(tài)顯像可表現(xiàn)為腎實質(zhì)影像持續(xù)不退，同時腎盞、腎盂部位無放射性逐漸增高趨勢。腎外梗阻：表現(xiàn)為顯像劑滯留于腎盂或輸尿管，并可見腎盂和輸尿管擴張利尿劑介入試驗有助于鑒別

22、原尿產(chǎn)生明顯減少和彌漫性腎小管腔內(nèi)淤塞所導(dǎo)致的c段無明顯下降,,右腎盂積水腎功能圖像、腎圖曲線及GFR計算,,,,（四）腎移植,腎動態(tài)顯像在腎移植后腎功能評價、并發(fā)癥的診斷和鑒別有重要的應(yīng)用價值首選99mTc- MAG3 （99mTc-巰基乙?；拾彼幔?，在腎功能較差時，它能較99mTc-DTPA提供更好質(zhì)量的腎臟圖像移植腎位于右髂窩，圖像采集時探頭應(yīng)置于前位。,移植腎成功的影像表現(xiàn),移植腎動態(tài)影像正常腎血流灌注及功能曲線形態(tài)正

23、常血流灌注、腎功能指數(shù)與正常腎相似膀胱區(qū)時間－放射性曲線明顯上升明顯,移植腎正常腎動態(tài)顯像,1. 急性腎小管壞死腎動態(tài)顯像常表現(xiàn),良好或中度血流灌注,腎功能尚可,腎內(nèi)顯像劑清除障礙，持續(xù)滯留于腎實質(zhì)內(nèi)，至顯像結(jié)束（30分鐘內(nèi)）未見膀胱內(nèi)有放射性.,急性腎小管壞死,2. 超急性排異反應(yīng),?移植腎無血供或血供極差 ?腎功能喪失，局部呈放射性缺損 ?3.急性排異 ?中度和低度灌注；腎功能差 ?腎內(nèi)放射性隨時間延長而降低，膀胱放射

24、性出現(xiàn)時間與正常相近。隨著排異反應(yīng)加重，腎血供進一步降低，腎實質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)“花斑樣”改變,4.慢性腎排異反應(yīng),移植腎功能逐漸減退，連續(xù)多次腎動態(tài)顯像可以反映該病的發(fā)展過程腎動態(tài)顯像表現(xiàn)為腎血流灌注和腎功能逐漸減退。 5. 尿漏輸尿管外腹腔或盆腔內(nèi)見放射性異常濃聚，形態(tài)不規(guī)則,,移植腎術(shù)后尿漏,,5.腎內(nèi)占位性病變的鑒別診斷,血流灌注顯像和功能顯像均呈放射性稀疏和缺損 常為良性病變，如囊腫、錯構(gòu)瘤、缺血性病變等血流灌注顯

25、像病灶處呈放射性濃聚或與正常組織相近，而功能顯像呈放射性稀疏缺損多提示惡性腫瘤病變。,腎透明細(xì)胞癌,,,第四節(jié) 腎靜態(tài)顯像,一、原理與顯像劑 經(jīng)靜脈注射能被腎實質(zhì)細(xì)胞攝取且緩慢排泄的顯像劑，顯像劑較長時間在腎實質(zhì)內(nèi)滯留，通過平面或斷層顯像可清晰地顯示腎臟的位置、大小、形態(tài)及腎實質(zhì)改變情況。,顯像藥物,99mTc-DMSA（99mTc-二巰基丁二酸） 最好的腎皮質(zhì)顯像劑，成人劑量為74～185MBq（2~5mCi），兒童劑量

26、為1.85MBq/kg(最小為22.2MBq),正常腎靜態(tài)顯像,四、臨床意義,了解腎臟大小，位置和數(shù)目情況腎下垂 游走腎 腎旋轉(zhuǎn)不良 馬蹄腎 腎盂腎炎腎內(nèi)占位性病變,右腎異位,先天性單腎,馬蹄腎,泌尿系感染,急性腎盂腎炎時，腎靜態(tài)影像表現(xiàn)為腎內(nèi)局限性放射性減低或缺損區(qū)（單發(fā)或多發(fā)，一側(cè)或雙側(cè)腎臟），靈敏度介于80%～100%在預(yù)測治療后瘢痕形成方面有很高的陰性預(yù)告值，而陽性預(yù)告值較低。對急性腎盂腎炎的診斷價值仍不如B超和