泌尿系統(tǒng)臨床癥狀學(xué)

1、泌尿系統(tǒng)臨床癥狀學(xué),,,,,腹痛、黃疸、嘔吐、…,胸痛、心悸、…,咳嗽、咳痰、呼吸困難、…,…………,泌尿系統(tǒng),,55y/男，咯血---就診,咯血,粉紅色泡沫,血痰，量多,夜間呼吸困難,低熱、盜汗、消瘦,陳舊性前壁心梗,無特殊,心影增大、肺瘀血,肺空洞、心影不大,充血性心衰,空洞型肺結(jié)核,,主要癥狀,合并癥狀,既往病史,胸片檢查,強心、利尿、擴血管,正規(guī)抗癆治療,診斷,治療,張三,李四,重溫腎臟的結(jié)構(gòu)與功能學(xué)習(xí)腎臟疾病的主要臨床

2、癥狀,腎臟的解剖與功能,回顧,腎臟在哪里？,,,,,,,,,,腎單位 組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,腎單位,腎小體,腎小管,,腎小球,腎小囊,,,皮質(zhì)腎單位Superficial nephron,髓旁腎單位Juxta-medullarynephron,,皮質(zhì)腎單位Superficial nephron,髓旁腎單位Juxta-medullarynephron,入球小動脈,出球小動脈,掃描電鏡下觀察足細胞的足突

3、結(jié)構(gòu),單個毛細血管袢剖面圖,腎臟是如何工作的呢？,---腎小球---腎小管,腎小球毛細血管腔內(nèi)觀內(nèi)皮細胞窗孔(fenestration),濾過屏障之一：機械屏障,Glomerular filtration barrier,濾過屏障之一：機械屏障,Glomerular filtration barrier,濾過屏障之二：電荷屏障,Glomerular filtration barrier,腎臟與內(nèi)分泌,,,,腎臟的功能,泌 尿

4、,內(nèi)分泌功能,,排泄代謝產(chǎn)物,排 酸 保 堿,分泌內(nèi)分泌激素,滅活內(nèi)分泌激素,,,,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,調(diào)節(jié)正常生理功能,促紅細胞生成素1, 25二羥VitD3前列腺素腎素,腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn),水腫（edema） 高血壓（hypertension） 貧血（anemia） 尿液異常 腎臟大小的異常 腰痛,腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn),水腫（edema） 高血壓（hypertension） 貧血（anemia） 尿液異

5、常 腎臟大小的異常 腰痛,水腫（Edema）,定義：指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。超過體重的4-5%時，可表現(xiàn)為顯性水腫。,水腫的分類,全身性：彌漫性分布，常見于心,肝,腎等疾病局部性：局部組織間隙體腔內(nèi)：體腔內(nèi),,水腫的發(fā)生機制,毛細血管腔 組織間隙 靜水壓靜水壓 膠體 膠體 滲透壓 滲透壓 淋巴回流,,

6、,,,,,,毛細血管壁通透性,,,,,,腎病性水腫,腎炎性水腫,,,,,腎性水腫的特點,腎病性水腫：低垂部，水腫多從下肢部位開始腎炎性水腫：全身，低垂部及組織疏松處，水腫多從眼瞼、顏面部開始,?,?,?,?,腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn),水腫（edema） 高血壓（hypertension） 貧血（anemia） 尿液異常 腎臟大小的異常 腰痛,標(biāo)準(zhǔn)測量方法,直接：主動脈血壓，精確、有創(chuàng)間接：方便，注意測量方法,,,,,14

7、0/90 mmHg,高血壓的定義,3次非同日,安靜、清醒,標(biāo)準(zhǔn)測量方法,Primary hypertensionSecondary hypertension,腎性高血壓（Renal hypertension）,是繼發(fā)性高血壓的首位病因！ 腎小球腎炎23%-61% 慢性腎衰竭80%-90%,,37,血液透析患者高血壓的患病率,,,,Europe: 73%,United States: 86%,Japan: 56%,Am

8、 J Kidney Dis. 2004;44:16-21ESH–ESC 2003,腎性高血壓的機制,腎小球濾過率的下降 ? 水鈉潴留 ? 血容量增加腎灌注量下降 ? 激活RAAS（Renin–Angiotensin-Aldosterone System） ? 腎素分泌增加 ? 外周血管阻力增加腎實質(zhì)破壞 ? 舒張血管物質(zhì)分泌減少（如前列腺素等）,腎性高血壓的機制,腎小球濾過率的下降 ? 水鈉潴留 ? 血容量增加腎灌注量下降 ?

9、激活RAAS（Renin–Angiotensin-Aldosterone System） ? 腎素分泌增加 ? 外周血管阻力增加腎實質(zhì)破壞 ? 舒張血管物質(zhì)分泌減少（如前列腺素等）,腎性高血壓的分類,按機制分為：容量依賴型腎素依賴型 按解剖分為：腎實質(zhì)性腎血管性,腎性高血壓的分類,按機制分為：容量依賴型腎素依賴型 按解剖分為：腎實質(zhì)性腎血管性,脫水治療的效果,Hypertension.

10、2009;53:500-507.,* Compared to baseline, p <0.05,RCTDry-Weight Reduction in HypertensiveHemodialysis Patients (DRIP),腎性高血壓的分類,按機制分為：容量依賴型腎素依賴型 按解剖分為：腎實質(zhì)性腎血管性,腎血管性高血壓發(fā)生機制,,,,,腎血管性高血壓發(fā)生機制,腎素(Renin),,,腎性高血

11、壓的分類,按機制分為：容量依賴型腎素依賴型 按解剖分為：腎實質(zhì)性腎血管性,腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn),水腫（edema） 高血壓（hypertension） 貧血（anemia） 尿液異常 腎臟大小的異常 腰痛,腎性貧血（renal anemia）的定義,腎性貧血是指各種因素造成腎臟促紅細胞生成素（EPO）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)干擾紅細胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。,腎性貧血概述,一般為正常紅細胞

12、、正常色素性貧血Renal anemia是慢性腎衰竭發(fā)展到終末期腎病常見的并發(fā)癥，并且貧血的程度常與腎功能減退的程度相關(guān)。CCr<20-30ml/min時，無論何種腎臟疾病均可發(fā)生貧血。,腎性貧血,,,,,,,,,,,,腎病患者的貧血機制,紅細胞生成減少紅細胞壽命縮短或破壞增多紅細胞丟失增加,腎病患者的貧血機制,紅細胞生成減少紅細胞壽命縮短或破壞增多紅細胞丟失增加,Ca++ increase leads to PS ex

13、posure,,Adapted from Lang Cell Death Differ 2005,?Eat me !!!“,Scramblase,,,腎病患者的貧血機制,紅細胞生成減少紅細胞壽命縮短或破壞增多紅細胞丟失增加,腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn),水腫（edema） 高血壓（hypertension） 貧血（anemia） 尿液異常 腎臟大小的異常 腰痛,尿液異常的常見癥狀,尿量異常少尿、無尿、尿閉、多尿尿液性質(zhì)異常

14、血尿、蛋白尿、白細胞尿。。。排尿異常尿頻、尿急、尿痛排尿困難、尿潴留、尿失禁,尿量異常,正常人每日尿量 1000-2000 ml尿量減少少尿（oliguria）：尿量 2500 ml/24h,尿量異常,正常人每日尿量 1000-2000 ml尿量減少少尿（oliguria）：尿量 2500 ml/24h,少尿、無尿、尿閉的病因,,腎小球,腎小管,腎間質(zhì),腎血管,灌注降低,梗阻,診斷重要線索,尿量異常,正常人每日尿量

15、 1000-2000 ml尿量減少少尿（oliguria）：尿量 2500 ml/24h,多尿的發(fā)病機制,水利尿：分為ADH敏感型和ADH不敏感型 低比重尿（<1.005），低滲尿溶質(zhì)利尿：可見于高血糖、梗阻后利尿、腎移植后利尿、溶質(zhì)性利尿劑（如甘露醇）的應(yīng)用。溶質(zhì)排量增加，等滲或高滲尿 混合性：低滲尿，溶質(zhì)排量增加,腎性尿崩癥腎小管對ADH反應(yīng)障礙和腎髓質(zhì)高滲區(qū)損傷,尿液異常的常見癥狀,尿量異常少尿

16、、無尿、尿閉、多尿尿液性質(zhì)異常血尿、蛋白尿、白細胞尿。。。排尿異常尿頻、尿急、尿痛排尿困難、尿潴留、尿失禁,尿液異常的常見癥狀,尿量異常少尿、無尿、尿閉、多尿尿液性質(zhì)異常血尿、蛋白尿、白細胞尿。。。排尿異常尿頻、尿急、尿痛排尿困難、尿潴留、尿失禁,血 尿(Hematuria),,,,,血尿的定義,尿液中出現(xiàn)較多的紅細胞肉眼血尿尿液中含血量較多（>1mL/1000mL尿）肉眼呈洗肉水色或血色鏡下血尿

17、新鮮離心尿，每高倍鏡視野下紅細胞>3個,圖示,血尿的臨床鑒別診斷思路,紅色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非腎小球源性血尿,腎小球源性血尿,,,,,,血尿的臨床鑒別診斷思路,紅色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非腎小球源性血尿,腎小球源性血尿,,其他原因的紅色尿：血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、藥物、甜菜根等,女性月經(jīng)污染、偽造血尿等,全程、無痛、變形、不凝、管型、伴隨癥狀,變形？Dysmorphic Red Cell

18、？,正常形態(tài)RBC,變形RBC,掃描電鏡觀察尿紅細胞形態(tài),變形？,紅細胞管型,內(nèi)、外科血尿的鑒別,尿常規(guī)：隱血（+）,尿沉渣鏡檢：RBC（+）,相差顯微鏡：變形RBC,RBC（-）,正常形態(tài)RBC,尿酸堿度、某種藥物、血紅蛋白等,腎小球源性血尿,外科性血尿,小結(jié)：血尿的檢查思路,腎小球源性血尿的特點,全程、無痛、變形、不凝、管型、伴隨癥狀,尿液異常的常見癥狀,尿量異常少尿、無尿、尿閉、多尿尿液性質(zhì)異常血尿、蛋白尿、白細胞尿。。

19、。排尿異常尿頻、尿急、尿痛排尿困難、尿潴留、尿失禁,蛋白尿（Proteinuria）,蛋白尿（Proteinuria）,正常水平健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h生理性(一過性)蛋白尿功能性：高溫、劇烈運動、高燒等直立性：胡桃夾綜合征病理性蛋白尿持續(xù)性尿蛋白排出超過正常水平,病理性蛋白尿,病理性蛋白尿,腎小球性蛋白尿的發(fā)生機制,?,腎小球濾過屏障受損,,,,,,,,,,?,,,,,,,,,,,

20、,,,,,腎小管吸收障礙導(dǎo)致蛋白尿,腎小管性蛋白尿的發(fā)生機制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液中異常增高的小分子蛋白質(zhì),溢出性蛋白尿的發(fā)生機制,有多少？ 24小時尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白電泳 尿本-周氏蛋白

21、 尿輕鏈定量 尿白蛋白排泄率,有沒有？ 尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性,蛋白尿診斷思路,有多少？ 24小時尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白電泳 尿本-周氏蛋白 尿輕鏈定量

22、 尿白蛋白排泄率,有沒有？ 尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性,蛋白尿診斷思路,+ ~ ++,++1.3g/1600ml,小分子蛋白：0%白蛋白：100%大分子蛋白：0%,高血壓腎損害or良性小動脈性腎硬化癥,有多少？ 24小時尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析

23、 尿蛋白電泳 尿本-周氏蛋白 尿輕鏈定量 尿白蛋白排泄率,有沒有？ 尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性,蛋白尿診斷思路,+/- ~ +,+2.4g/1500ml,小分子蛋白：95%白蛋白：5%大分子蛋白：0%,馬兜鈴酸腎?。ㄋ幬镄蚤g質(zhì)性腎炎）,有多少？ 24小時尿蛋白定量 尿蛋白/

24、肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白電泳 尿本-周氏蛋白 尿輕鏈定量 尿白蛋白排泄率,有沒有？ 尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性,蛋白尿診斷思路,+/- ~ +,+2.4g/1500ml,小分子蛋白：100%白蛋白：0%大分子蛋白：0%,多發(fā)性骨髓瘤,單克

25、隆λ鏈,+,+++4g/1700ml,有多少？ 24小時尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白電泳 尿本-周氏蛋白 尿輕鏈定量 尿白蛋白排泄率,有沒有？ 尿常規(guī)（干化學(xué)試紙法）定性,蛋白尿

26、診斷思路,+++ ~ ++++,小分子蛋白：13%白蛋白：65%大分子蛋白：22%,腎病綜合征+腎炎綜合征（系膜增生性腎小球腎炎）,白細胞尿,定義清潔中段尿離心后WBC數(shù)目>5/HP(10ml，1500轉(zhuǎn)/min ×5min)常見于泌尿系感染SLE過敏性間質(zhì)性腎炎,其他尿液異常,尿色異常 血紅蛋白尿 肌紅蛋白尿 卟啉尿 乳糜尿 膽色素尿

27、……,醬油色尿血紅蛋白尿血管內(nèi)溶血肌紅蛋白尿橫紋肌溶解,血紅蛋白尿,血清,卟啉尿,正常尿色,稀釋紅酒,乳糜尿,膽色素尿,尿液異常的常見癥狀,尿量異常少尿、無尿、尿閉、多尿尿液性質(zhì)異常血尿、蛋白尿、白細胞尿。。。排尿異常尿頻、尿急、尿痛排尿困難、尿潴留、尿失禁,尿液異常的常見癥狀,尿量異常少尿、無尿、尿閉、多尿尿液性質(zhì)異常血尿、蛋白尿、白細胞尿。。。排尿異常尿頻、尿急、尿痛排尿困難、尿潴留、尿失禁,尿頻、尿

28、急、尿痛,尿頻 (frequency of urine)：單位時間內(nèi)排尿次數(shù)明顯超過正常范圍：日間4-6次，夜間0-2次。尿急 (urgency of micturation)：尿痛 (disuria)：,尿頻的分類,生理性尿頻：精神緊張、飲水過多、氣候寒冷 病理性尿頻：膀胱受激惹、膀胱容量減少、膀胱神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常,尿頻、尿急、尿痛,尿頻 (frequency of urine)：單位時間內(nèi)排尿次數(shù)明顯超過正常范圍：日

29、間4-6次，夜間0-2次。尿急 (urgency of micturation)：一有尿意需即刻排尿，常伴有尿失禁。尿痛 (disuria)：排尿時會陰部、恥骨上區(qū)攣縮樣疼痛或尿道燒灼感。,尿痛,尿路刺激征或膀胱刺激征,三聯(lián)征：尿頻、尿急、尿痛,尿液異常的常見癥狀,尿量異常少尿、無尿、尿閉、多尿尿液性質(zhì)異常血尿、蛋白尿、白細胞尿。。。排尿異常尿頻、尿急、尿痛排尿困難、尿潴留、尿失禁,排尿困難,尿潴留 (Urosc

30、hesis),指尿液在膀胱內(nèi)不能排出，常合并尿路感染。按其性質(zhì)可分為：完全性/部分性完全性：尿液完全不能排出；部分性：尿液不能完全排出，排尿后膀胱內(nèi)殘余尿液超過10ml。按發(fā)生速度分為：急性/慢性,尿潴留,,尿失禁(Urinary incontinence),是膀胱不能維持其排尿的功能，尿液不自主的流出。,腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn),水腫（edema） 高血壓（hypertension） 貧血（anemia） 尿液異常 腎

31、臟大小的異常 腰痛,正常腎臟,雙側(cè)對稱腎臟大小與個體大小有關(guān) 不同檢測方法、操作者經(jīng)驗結(jié)果不同B超簡單方便長10~12cm；寬5~6cm；厚3~4cm實質(zhì)厚>1.5cm,大小異常,引起腎臟體積增大的原因： 與積水、新生物、代償性增生有關(guān)。腎盂積水或積膿；多囊腎；腎腫瘤；急性或急進性腎炎；糖尿腎病早期；代償性一側(cè)腎增大（發(fā)生于對側(cè)腎萎縮或腎切除后）。 引起腎臟體積縮小的原因： 與腎實質(zhì)萎縮有關(guān)

32、慢性腎小球腎炎；慢性腎盂腎炎；腎結(jié)核；腎動脈狹窄；先天性發(fā)育不全等。,臨床特例,慢性腎臟衰竭伴“大腎”糖尿病、多囊腎、淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤、腎腫瘤、其他腫瘤腎臟轉(zhuǎn)移或浸潤 。。。,腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn),水腫（edema） 高血壓（hypertension） 貧血（anemia） 尿液異常 腎臟大小的異常 腰痛,腰痛,原因：在臨床上最常見的是急性腰扭傷、腰肌勞損、腰背筋膜炎、腰椎間盤突出癥等。腎臟病，尤其腎炎，腰痛不是

33、其突出的癥狀，只有與尿液檢查等相印證后，方可確定是否是腎炎。,腎臟病腰痛的特點,與外科性腰痛的鑒別要點雙側(cè)脹痛或隱痛與運動、體位無關(guān)局部無壓痛、可有雙側(cè)叩痛,腎絞痛,突然發(fā)作的間斷性腎區(qū)劇烈疼痛由于腎盂與輸尿管連接部或輸尿管阻塞, 內(nèi)壓增高引起痙攣所致病因：腎及輸尿管結(jié)石血塊或腫瘤組織阻塞輸尿管,腰痛與腎臟病,腰痛不一定是腎炎；腎炎也不一定都有腰痛。,腎臟的重要性The Importance of Kidney,腎臟