acs研究現(xiàn)狀及藥物治療從洪良教授

1、急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性的疾病譜。ACS可分為ST段持續(xù)抬高的ACS及無ST段抬高的ACS兩類。,,?,,?,,不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：1、大脂池2、大量炎細(xì)胞浸潤3、斑塊較小，偏心狀4、平滑肌細(xì)胞少，膠原含量少，纖維 帽薄，支撐力差5、斑塊易于破裂,,?,,?,,引起易損斑塊破裂的因素：1、血脂

2、異常和斑塊中脂質(zhì)含量增高。2、內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷（吸煙、氧自 由基損傷，NO下降等）3、局部炎癥4、巨噬細(xì)胞活化5、血流動力學(xué)影響6、纖維帽大量鈣化7、TXA2/PGI2比值增高、凝血－平衡失調(diào)、血小板活性增加8、冠狀動脈狹窄程度,,?,,血栓形成的特點(diǎn)：1、發(fā)病率：不穩(wěn)定心絞痛 20-60% 急性心梗 85-100%2、血栓成分：NQAMI、UA非閉塞性血栓 （白血栓）QMI—完全（或

3、次全）閉塞血栓（紅血栓）3、NSTACS：斑塊小，質(zhì)軟，可反復(fù)破裂 血栓可分層。 STACS：一次形成新鮮紅血栓。,,?,,?,,?,ACS分型,,?,1、STACS危險分層決定臨床危險度的因素：①高齡②女性③既往有心梗病史④前壁心梗⑤泵衰竭⑥低血壓⑦心律失常⑧糖尿病,,?,2、NSTACS 危險分層UA與NSTEMIUA：符合以下四個病史特征之一者●初發(fā)心絞痛：近2個月發(fā)生的心絞痛（Ⅲ級或

4、以上)●惡化心絞痛：近期癥狀加重（發(fā)作次數(shù)增加，時間延長，閾值下降）的穩(wěn)定性心絞痛。●靜息心絞痛：安靜或休息時發(fā)生，持續(xù)時間長，口含硝甘效果不佳?！窆Ｋ篮笮慕g痛：AMI24小時～1個月內(nèi)發(fā)生心絞痛。●變異型心絞痛：心絞痛發(fā)作時心電圖固定導(dǎo)聯(lián)ST段暫時抬高。,,?,當(dāng)反映心肌損傷的特異性標(biāo)記物cTnT或cTnI在正常范圍（0.1ug/L）以內(nèi)時，無ST抬高的ACS即可診斷為UA。,,?,NSTEMI：符合以下3個條件●典型心絞痛

5、●CK-MB、cTnT或cTnI升高●心電圖ST段壓低、T倒、無Q,,?,NSTEMI是一種尚未進(jìn)展到透壁的MI，通常伴有冠脈的不完全閉塞。NSTEMI進(jìn)展到STEMI的幾率大于UA。,,?,②NSTACS的危險分層,,?,,（一）ACS處理原則1、強(qiáng)調(diào)危險分層。2、強(qiáng)調(diào)預(yù)處理（prepare treatment）以鈍化斑塊，抗栓治療為主（抗栓、抗缺血、ACEI、他汀、β阻滯劑）。3、高?；颊弑M早血運(yùn)重建。,,?,,（二）A

6、CS治療原則1、CCU治療 高危 PCI血運(yùn)重建 低危 普通病房2、無ST抬高的ACS禁用溶栓藥物3、規(guī)范的ACS治療,,?,,（三）ACS處理指南1、STEMI的早期干預(yù)分為：胸痛發(fā)作≤12h 胸痛發(fā)作＞12h 兩種類型,,?,,①STEMI胸痛發(fā)作≤12h 應(yīng)盡早、盡快、完全重建血運(yùn)。 方法：靜脈溶栓，PCI，CABG,,?,STEMI治療初始即面臨挑戰(zhàn)——救治延誤,STEMI患者在救

7、治各環(huán)節(jié)均可能發(fā)生延誤，從而影響最終治療結(jié)局,JAMA 2010;304:763-771,,?,時間就是心肌——治療延誤惡化STEMI臨床結(jié)局,隨著系統(tǒng)延誤時間增加STEMI患者死亡風(fēng)險顯著增高,JAMA 2010;304:763-771,,?,ACSIS調(diào)查研究：盡早就治，氯吡格雷預(yù)處理獲益更顯著,ACSIS調(diào)查研究，STEMI患者就診時間、D2B時間和梗死部位與氯吡格雷預(yù)處理獲益相關(guān):前壁心梗、盡早就診者（癥狀出現(xiàn)到就診時間≥

8、3小時）獲益顯著氯吡格雷負(fù)荷劑量治療可使PCI治療延遲者（D2B時間>90min）顯著獲益,*主要終點(diǎn)：死亡、再發(fā)ACS，支架內(nèi)血栓（ST）和心衰,Am J Cardiol 2009;104:514-518,,?,2009ACC指南更新明確推薦應(yīng)盡快進(jìn)行PCI轉(zhuǎn)運(yùn)和早期抗栓治療,I IIa IIb III,B,在不能行急診PCI醫(yī)院，以溶栓治療作為直接再灌注治療的高?；颊咝栊蠵CI或接受藥物介入治療時，盡快轉(zhuǎn)送至

9、可行急診PCI的醫(yī)院是合理的。患者在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室前或期間，應(yīng)考慮啟動早期抗栓治療（抗凝+抗血小板）。,C,在不能行急診PCI醫(yī)院，以溶栓治療作為直接再灌注治療的非高?；颊咝栊蠵CI或接受藥物治療時，可能可考慮轉(zhuǎn)送至可行急診PCI的醫(yī)院?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室前或期間，應(yīng)考慮啟動早期抗栓治療（抗凝+抗血小板）。,,?,,,,,,,,,,及時再灌注是首要策略,直接PCI最理想的治療方案,溶栓治療仍是重要方法,5-85%行直接PCI，差異主要

10、因地區(qū)和設(shè)備不平衡中國僅4%患者接受急診治療,國外~40%仍接受溶栓治療，中國約為50%新溶栓藥提高了開通率和安全性，但中國使用率僅2.7%,中華內(nèi)科雜志.2009;48（10）:885-890中華心血管病雜志，2009；37（1）：26-292007年ACC/AHA STEMI治療指南更新2010ESC心肌血運(yùn)重建指南,,STEMI治療核心：早期積極開通梗死相關(guān)動脈是關(guān)鍵,,?,STEMI治療現(xiàn)況不盡人意——PCI水平仍

11、需改進(jìn),來自2011年ACC最新real-world數(shù)據(jù)：分析了2009年7月-2010年6月來自于NCDR登記數(shù)據(jù)庫的500000例病例根據(jù)2009年冠脈血運(yùn)重建適用標(biāo)準(zhǔn)（AUC）將每例PCI進(jìn)行分層：恰當(dāng)、不恰當(dāng)、價值不確定,（均基于AUC標(biāo)準(zhǔn)）,,?,1.1%緊急PCI是“不恰當(dāng)?shù)摹保琒TEMI比例>1/5,,,,,71%為緊急病例，包括：21.3%的 STEMI20.5%的NSTEMI29%的高危UA,研究對納入

12、的NCDR登記數(shù)據(jù)庫的病例進(jìn)行分析：,其中98.6%認(rèn)為PCI手術(shù)是恰當(dāng)?shù)?其中1.1%是不恰當(dāng)?shù)?“恰當(dāng)”與“不恰當(dāng)”的,比例在NCDR醫(yī)院間,變異性較小,,?,11.6%擇期PCI是“不恰當(dāng)?shù)摹?此次NCDR登記數(shù)據(jù)庫的病例中29%為擇期PCI病例，根據(jù)AUC進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：,,,,50.4%的擇期PCI是恰當(dāng),非緊急病例“不恰當(dāng)”的比例在NCDR醫(yī)院間變異性較大：從30%（平均10.7%,四分位間距為6%~16.7%）,,?,●

13、急診PCI：AMI合并泵感衰竭、心源性休克或持續(xù)胸痛，急診PCI為救命首選，有條件時則在IABP支持下進(jìn)行。心源性休克的患者胸痛發(fā)作36h之內(nèi)或發(fā)生休克在18h內(nèi)均為急診PCI的指征。,,?,● 補(bǔ)救PCI：經(jīng)靜脈溶栓后未出現(xiàn)明顯溶開指征，仍有明顯胸痛，或有明顯心肌缺血表現(xiàn)，尤其是大面積STEMI，應(yīng)積極施行之。,,?,CABG適應(yīng)癥：PCI失敗，有持續(xù)心絞痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；不適宜作PCI者，包括：左主干或三支血管病變伴有梗死后心絞

14、痛，或左前降支近端病變并有另一支受累，或兩支血管病變伴有左室心功能不全，術(shù)前可應(yīng)用IABP（目前隨著介入技術(shù)的進(jìn)展及DES的應(yīng)用，PCI對有些病變已經(jīng)取得了一定的療效，現(xiàn)指南已上升至IIa或IIb）。,,?,上述重建血運(yùn)治療的同時，還需應(yīng)用抗血小板抗凝藥物治療。 盡管眾多臨床試驗報道STEMI直接PCI療效優(yōu)于溶栓治療，但結(jié)合實際情況，早期（2～3h內(nèi)）靜脈溶栓仍可能列為首選。,,?,,②STEMI胸痛發(fā)作＞12hrs* 不予溶

15、栓* CCU監(jiān)護(hù)，予以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、他汀藥物等治療，除非出現(xiàn)胸痛不緩解,血流動力學(xué)異常,反復(fù)的惡性心律失常等應(yīng)考慮血運(yùn)重建。,,?,,優(yōu)化抗凝治療,,,優(yōu)化抗血小板治療,急性期治療策略探索,維持階段治療策略探討,抗凝治療新進(jìn)展,STEMI領(lǐng)域在爭鳴中前進(jìn)，關(guān)注熱點(diǎn)仍在抗栓藥物選擇,,?,2、NSTACS的處理①早期藥物治療：目的是緩解心絞痛改善缺血，預(yù)防或減少突發(fā)心臟事件，如心臟性猝死，非致命性心梗等。,,?,抗栓治療

16、抗凝劑：普通肝素，低分子肝素，安卓等抗板藥:阿斯匹林, 氯比格雷,GPIIb/IIIa等。,,?,* 抗心肌缺血藥主要用藥有：硝酸酯類，β受體阻滯劑，長效鈣拮抗劑等。,,?,* 他汀類藥物： ACS越早用越好，且作用是多方面的。,,?,②NSTACS早期血運(yùn)重建：● 高?；颊弑M早行PCI。● 藥物治療無效，病情進(jìn)展，嚴(yán)重左主干病變，伴有左心功能不全的三支病變，應(yīng)早期行PCI或CABG。,,?,③控制ACS誘因：控制高血壓

17、、高脂血癥，治療糖尿病，肥胖者減體重，改進(jìn)生活方式等。,,?,通心絡(luò)對ACS作用,,,,抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）活性(%),D-二聚體含量(mg/L),注：與正常對照組比較,☆P<0.05, ★P<0.01;與模型對照組比較,ΔP<0.05, ▲P<0.01;與阿司匹林組比較,□P<0.05, ■P<0.01,通心絡(luò)有顯著抗凝作用，與ASA機(jī)制不同,魏陵博,等. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2006.

18、4（9）：785-786,抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和D-二聚體是反映抗凝和纖溶的良好指標(biāo)，通心絡(luò)可以防治角叉菜膠所致的實驗性血栓形成,能明顯提高試驗動物的AT-Ⅲ活性和D-二聚體含量,從而有類肝素樣的抗凝和增強(qiáng)繼發(fā)性纖溶作用,這是通心絡(luò)抗血栓形成的機(jī)制之一。,,,,增強(qiáng)纖溶活性，增強(qiáng)血栓溶解,山東省濟(jì)南市中心醫(yī)院 蘇國海等,通心絡(luò)對冠心病患者纖溶指標(biāo)的影響,通心絡(luò)組,對照組,P<0.05,P<0.05,P<0.05,

19、,,通心絡(luò)有效抑制動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展,楊期東.疑難病雜志，2007.6(5):261-263,百分比(%),各組療程6個月，隨訪至1年，通心絡(luò)治療組軟斑塊消退、軟斑轉(zhuǎn)為硬斑、軟斑塊體積減少、無變化和惡化等方面顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，治療6個月～1年心腦血管事件發(fā)生率，通心絡(luò)較西藥對照組明顯降低。,,,META分析：有確切的臨床和心電圖療效,以所有已發(fā)表的通心絡(luò)治療冠心病心絞痛的療效隨機(jī)對照試驗為研究對象，共計納入1874例（通心絡(luò)組

20、1005例，對照組869例），運(yùn)用meta分析對資料進(jìn)行定量綜合，評價通心絡(luò)對冠心病心絞痛的臨床療效,何穗智,等.中山大學(xué)學(xué)報,2007:28(5):573-577,,,結(jié) 語：,為了加強(qiáng)ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)對患者進(jìn)行危險分層，及時篩選高?；颊撸簩τ诟呶；颊?，應(yīng)積極采取介入治療策略對于低危和不適合血運(yùn)重建患者，應(yīng)強(qiáng)化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長期的抗血小板治療原則。STEMI直接PCI是關(guān)鍵,但圍手

21、術(shù)期持續(xù)存在高血栓風(fēng)險，臨床需進(jìn)一步優(yōu)化PCI圍手術(shù)期抗栓治療。NSTACS，優(yōu)化PCI圍手術(shù)期抗血小板策略，可進(jìn)一步的臨床獲益，且出血風(fēng)險無顯著升高,氯吡格雷+ ASA的雙聯(lián)抗血小板治療也是非血運(yùn)重建ACS患者治療的基石。盡管不同個體對抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行血小板活性檢測來決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量 抗凝治療領(lǐng)域隨著高質(zhì)量證據(jù)陸續(xù)出現(xiàn)，促使低分子肝素或Xa因子抑制劑成為替代UFH的選擇。