g感染診治新思考碳青暴露后血液科使用版note_第1頁
已閱讀1頁,還剩34頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、血液科G-菌診治新思考,目 錄,細菌種類&耐藥變遷新時代新時代的思考感染領(lǐng)域新熱點,細菌種類&耐藥變遷新時代,耐藥高發(fā),超級細菌出現(xiàn),進入新時代 …,腸桿菌科、非發(fā)酵菌是近年臨床主要感染致病菌,2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)(14家)全院數(shù)據(jù),革蘭氏(-)71.6%,革蘭氏(+)28.4%,革蘭氏(-)菌感染以腸桿菌科、非發(fā)酵菌為主,中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET2010年數(shù)據(jù),,,非發(fā)酵菌35.78%,

2、腸桿菌科48.76%,,全院數(shù)據(jù),全院分離菌株以革蘭氏(-)菌為主,細菌耐藥率不斷上升,汪復. 2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志. 2008;8(1):1-9中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測(2010年),2010年CHINET耐藥網(wǎng)監(jiān)測腸桿菌科細菌耐藥率,腸桿菌科細菌(如大腸埃希菌、肺克等):碳青霉烯類是首選,但是耐藥趨勢快速上升。其次是酶抑制劑復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦

3、,耐藥率較低且穩(wěn)定。非發(fā)酵菌(如不動桿菌、銅綠、嗜麥芽等):除頭孢哌酮/舒巴坦外,其他藥物耐藥率均在30%以上。,超級細菌出現(xiàn),超級細菌:對大多數(shù)臨床應(yīng)用的抗生素具有耐藥性的細菌。目前臨床遭遇的超級細菌一般指的是“ESKAPE”,Enterococcus faecium VRE (耐萬古霉素腸球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRK

4、P(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌,泛耐藥鮑曼不動桿菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌,泛耐藥銅綠假單胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌),ESKAPE,陳代杰.細菌耐藥性——21世紀全球關(guān)注的熱點。2010;31(11),血液科病原菌

5、分布與全院數(shù)據(jù)相似,2010 CHINET血液科831株臨床分離細菌分布與全院數(shù)據(jù)相似:感染以革蘭氏(-)菌為主,在革蘭氏(-)菌中,以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主。,革蘭氏(-)69%,革蘭氏(+)31%,,,非發(fā)酵菌35.7%,腸桿菌科52.8%,,中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測(2010年 待審核),血液科數(shù)據(jù),血液科病原菌耐藥變遷與時代同步,汪復. 2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志. 20

6、08;8(1):1-9中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測(2010年 待審核),血液科病原菌與全院數(shù)據(jù)相似,耐藥率逐步上升腸桿菌科細菌(如大腸埃希菌、肺克等):碳青是首選,但是耐藥趨勢快速上升。其次是酶復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦,耐藥率較低且穩(wěn)定。非發(fā)酵菌(如不動桿菌、銅綠、嗜麥芽等):僅頭孢哌酮/舒巴坦低于10%。,新時代的思考,,,感染領(lǐng)域新熱點,“碳青霉烯暴露”的定義“碳青霉烯暴露”的影響

7、新時代下對碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護性使用,“碳青霉烯暴露”(Carbapenem Exposure)——感染領(lǐng)域新定義,既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)改變,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯暴露對醫(yī)院生態(tài)影響,對單個病房碳青霉烯類抗生素使用后微生物分離率、耐

8、藥率影響的文獻較少。有研究顯示通過優(yōu)先運用厄他培南來減少二代碳青霉素類藥物的使用能夠提高銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的藥物敏感性。另外有燒傷病房研究指出:系統(tǒng)化經(jīng)驗性使用亞胺培南治療能夠減少對燒傷病房細菌生態(tài)的影響。從耐藥監(jiān)測結(jié)果看,近年無論非發(fā)酵菌、腸桿菌科細菌對碳青霉烯耐藥率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重點區(qū)域、其碳青霉烯耐藥菌分離率也頗高。,Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5Ronan L

9、 Floch et al Burns 31 (2005) ;866-869,碳青霉烯暴露對患者個體生態(tài)影響,影響患者與菌群的平衡的破壞:腸道菌群減少:腸桿菌細菌、鏈球菌、金葡菌增加:腸球菌、白念珠菌厭氧菌減少:梭狀芽孢桿菌、革蘭陰性球菌、擬桿菌屬口咽部菌群皮膚菌群陰道菌群,,Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101–114Alpe Adria Microbiol J 1993;

10、3: 137–64.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:524–27.JAC. 1990,26:399-409.,多項研究顯示碳青霉烯暴露是誘發(fā)高度耐藥細菌的獨立危險因素:CRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌)CRAB (耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌)SM(嗜麥芽窄食單胞菌),碳青霉烯誘發(fā)CRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌),碳青霉烯的使用:增加銅綠假單胞菌腸道定植——導致內(nèi)源性感染篩選環(huán)

11、境耐藥菌、克隆播散,增加外源性CRPA(耐碳青霉烯銅綠菌)感染風險,碳青霉烯誘發(fā)CRAB (耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌),碳青霉烯使用增加CRAB感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散,增加外源性CRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌)感染風險,碳青霉烯篩選或誘導SM(嗜麥芽窄食單胞菌),嗜麥芽是血液科不可忽視的細菌,碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險因子,碳青霉烯暴露后對個體生態(tài)的影響小結(jié),菌群失衡導致疾病篩選誘導出高耐藥的菌種如C

12、RPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌)、CRAB (耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌) 、SM(嗜麥芽窄食單胞菌)這些高耐藥細菌定植,感染,播散,帶來嚴重的危害這10年來耐藥變遷正說明了這一點耐藥新時代:細菌發(fā)生了改變,治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整,策略性保護性使用碳青霉烯類。,新時代下對碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護性使用,,碳青霉烯是重癥感染患者、粒缺患者經(jīng)驗性治療的最常選擇,中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET2010年數(shù)據(jù),腸桿菌科細菌:極

13、少耐藥、最高活性非發(fā)酵菌:銅綠耐藥25%-30%;不動耐藥超過50%;嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥敏感的革蘭陽性菌,經(jīng)驗性初始治療的最佳選擇流程圖,成為最佳選擇的考慮因素,,病原菌評估,革蘭氏(+)或(-)?,耐藥性評估,腸桿菌或非發(fā)酵菌?,腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?,非發(fā)酵菌對碳青霉烯耐藥可能性?,ESBLs(超廣譜β -內(nèi)酰胺酶)、AmpC(AmpCβ內(nèi)酰胺酶),碳青霉烯是否是最佳選擇?,病原菌判斷為革蘭氏(-)

14、,,腸桿菌科,非發(fā)酵菌,ESBLs(-)、AmpC(-),ESBLs(+),AmpC(+),碳青霉烯耐藥,三代頭孢,碳青霉烯、酶抑制劑合劑,碳青霉烯、四代頭孢,藥敏選擇或聯(lián)合,銅綠假單胞菌,不動桿菌,嗜麥芽,碳青霉烯耐藥率,,,ESBLs(超廣譜β -內(nèi)酰胺酶)、AmpC(AmpCβ內(nèi)酰胺酶),碳青霉烯是腸桿菌科細菌感染的最佳選擇之一選擇碳青霉烯做為非發(fā)酵菌感染經(jīng)驗初始治療之前還需再行思考?,經(jīng)驗性初始治療前的思考一:存在耐碳

15、青霉烯時的更佳選擇?,CRPA、CRAB、CRKP 感染風險既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導管或裝置住院時間是否≥1周,所在病房是否有銅綠、鮑曼流行是否有較碳青霉烯更佳的選擇?,CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,2010年CHINET14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率(

16、%),,,,對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為25.8%和30.8%。對阿米卡星、酶抑制劑復方制劑、第三代和第四代頭孢菌素和環(huán)丙沙星的耐藥率15.3%~23.9%。對其他的抗菌藥的耐藥率為25%~30%。,中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET2010年數(shù)據(jù),2010年CHINET14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細菌的耐藥率(%),中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET2010年數(shù)據(jù),除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外,其余抗

17、菌藥的耐藥率均>50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,,,,,2010年CHINET14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率(%),卓超,蘇丹虹,倪語星等。2009年中國CHINET大腸埃希菌和克雷伯菌屬細菌耐藥性監(jiān)測。中國感染與化療雜志. 2010;10(6):430-435.中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測(2010年),碳青霉烯仍是首選,但與2009年數(shù)據(jù)比較,克雷伯菌對碳青霉烯耐藥率上升達3倍其次是酶復合制劑如頭孢

18、哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。,思考一: 小結(jié),CRPA、CRAB、CRKP感染風險既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導管或裝置住院時間是否≥1周,所在病房是否有銅綠、鮑曼流行,根據(jù)當?shù)乇O(jiān)測結(jié)果,可以選擇酶抑制劑合劑±氨基糖苷/氟喹諾酮,CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯

19、菌,經(jīng)驗性初始治療前的思考二:產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療?,選擇碳青霉烯or酶抑制劑合劑危重患者首選碳青霉烯通過PK/PD原理合理使用酶抑制劑合劑提高療效評估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險因素是否存在結(jié)合當?shù)丶毦退幈O(jiān)測數(shù)據(jù),2010年CHINET14家醫(yī)院19289株腸桿菌科細菌耐藥率(%),中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET2010年數(shù)據(jù),頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對ESBLs改變用藥策略,提高用藥頻

20、率,獲得良好臨床療效較好的藥物經(jīng)濟學對CRAB、CRE、CRPA篩選壓力小,,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶CRE:耐碳青霉烯腸桿菌科細菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌,碳青霉烯血液科經(jīng)驗性治療的地位小結(jié),腸桿菌科產(chǎn)ESBLs 、 AmpC 菌株重癥感染的首選,但對于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染強調(diào)個體化用藥,頭孢哌酮/舒巴坦亦為最佳選擇之一銅綠假單胞菌必須結(jié)合當?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果謹慎選擇不

21、動桿菌不能夠作為經(jīng)驗性治療的第一選擇難以判斷腸桿菌科或非發(fā)酵菌感染時需要謹慎選擇,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶AmpC: AmpCβ內(nèi)酰胺酶,碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗性轉(zhuǎn)換,加強考慮非發(fā)酵菌的可能性,,根據(jù)微生物學結(jié)果、結(jié)合藥敏選擇藥物:對主要(被干預)細菌有效:如產(chǎn)ESBL菌、CRAB、CRPA等不應(yīng)誘導出其他耐藥菌藥物經(jīng)濟學危重患者兼顧合并感染、繼發(fā)感染:最常見非發(fā)酵菌,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶CRAB:耐碳

22、青霉烯鮑曼不動桿菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌,碳青霉烯治療失敗后的目標治療,頭孢哌酮/舒巴坦血液科經(jīng)驗性治療的地位小結(jié),不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的重要選擇之一重癥患者混合感染的重要選擇之一,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶,總 結(jié),細菌種類&耐藥變遷新時代血液科感染以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主,耐藥率不斷上升,超級細菌出現(xiàn)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論