內(nèi)科原發(fā)性肝癌

1、原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer）,武漢科技大學附屬武鋼醫(yī)院內(nèi)科教研室 黃萍,,,,概述 原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤。 肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細胞癌(ICC) 和肝細胞癌-肝內(nèi)膽管細胞癌混合型繼發(fā)性肝癌是由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。,,流行病學,好發(fā)于溫暖、潮濕、多雨地區(qū)。高發(fā)區(qū)： 全球 太平洋沿岸、東南

2、亞、遠東及非洲撒哈拉沙漠以南中國 江蘇啟東和廣西扶綏，其次廣東佛山和福建同安低發(fā)區(qū)：歐美、前蘇聯(lián)及大洋洲本病可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)區(qū)以40~49歲為多，男女之比為4~5∶1。,病因及發(fā)病機理一、病毒性肝炎　 HBsAg(+) 抗HCV(+) HCV+HBV,二、肝硬化 　

3、 肝細胞破壞－增生－異型增生－癌變。 HBV或HCV→肝硬化→肝癌,三、黃曲霉毒素　(Aflatoxin) 黃曲霉毒素B1是肝癌最強的致癌物。黃曲霉毒素的主要分子型式含 B1,B2,G1,G2,M1,M2,,四 、飲用水污染 溝塘水中有百余種有機物有致癌、促癌作用,如六氯苯、氯仿、多氯聯(lián)苯等,同時,溝塘水中產(chǎn)生的藻類毒素也具有促癌作用。,五、化學致癌因素 　 一些化學物如

4、亞硝胺類、偶氮苯類和有機氯農(nóng)藥在很多動物中能引起肝癌。大量的動物實驗已確認，亞硝胺是強致癌物，并能通過胎盤和乳汁引發(fā)后代腫瘤。 亞硝酸鹽 酸堿度、微生物、溫度 亞硝胺,,,六、寄生蟲感染　 中華分支睪吸蟲寄生肝內(nèi)小膽管，刺激膽管上皮細胞增生，有的可發(fā)生癌變，成為膽管細胞癌。,七、其它致病因素 （一）遺傳因素?。ǘ┪⒘吭兀恒~、鐵、鋅 ↑　

5、 鉬、硒 ↓,（三）營養(yǎng) 營養(yǎng)與腫瘤是90年代人類健康的重大議題，受到社會各界的重視。其作用是在促癌階段，加速或減慢 ——癌變。動物實驗證實，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽鹼缺乏，可引起肝細胞壞死、脂肪變性、肝硬變和肝癌。如飼料富于蛋白質(zhì)，蛋氨酸和B族維生素，則肝癌延遲發(fā)生，甚至不發(fā)生。,,(四). 酒精和吸煙 長期大量飲酒和吸煙增加患肝癌的危險性,特別是慢

6、性肝炎患者。,病理 一、大體形態(tài)分型 （一）塊狀型 ： 占74%，呈單個、多個或融合成塊，癌塊直徑≥5cm, ＞10cm稱巨塊型, 質(zhì)硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。,,,,（二）結(jié)節(jié)型：占22.2%，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，癌結(jié)節(jié)最大直徑＜5cm,結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個癌

7、結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm時稱小肝癌。其特點為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長相對緩慢,多無臨床癥狀。,,,（三）彌漫型：最少見，占2.6％，癌結(jié)節(jié)較小,有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，與肝硬化不易區(qū)別,患者往往因肝功能衰竭而死亡。,,二、組織學分型,（一）肝細胞型 :最多見,占90％，癌細胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。大多伴

8、有肝硬化, 癌細胞是由肝細胞發(fā)展而來，形狀與其分化程度有關。分化較好者的癌細胞與肝細胞類似;分化差者的癌細胞異型性明顯，多為巨核及多核癌細胞。,,（二）膽管細胞型 :較少見,細胞呈立方或柱狀，排列成腺體，管腔或癌細胞漿內(nèi)常有粘液而無膽汁，間質(zhì)纖維組織較多。癌細胞由膽管上皮細胞發(fā)展而來，其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬化。,,（三）混合型:最少見,癌組織中部分似肝細胞型,部分似膽管細胞型,或細胞形態(tài)介于二者之間。也可呈過激狀態(tài)(既

9、不完全像肝細胞癌，又不完全像膽管上皮癌)。,三、浸潤和轉(zhuǎn)移 （一）肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移　 發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。門靜脈干支有癌栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓,致肝功能惡化及頑固性腹水。,,（二）肝外轉(zhuǎn)移　 ①血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中癌栓向上延至下腔靜脈，經(jīng)右心達肺動脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎、腦及骨等部位的轉(zhuǎn)移

10、。 ②淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。,,③種植轉(zhuǎn)移或直接浸潤：少見，腹腔種植可形成腹腔腫塊,種植于腹膜可形成血性腹水,女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移灶,肝癌也可直接浸潤?quán)徑钠鞴偃珉跫　⑽?、十二指腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。,（一）癥狀:肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦是最具有特征的臨床癥狀。1、肝區(qū)疼痛:右上腹疼痛最常見。 2、消化道癥狀:納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。3、惡性腫瘤的全身表現(xiàn):乏力、消瘦、發(fā)

11、熱、營養(yǎng)不良，晚期患者出現(xiàn)惡病質(zhì)。,臨床表現(xiàn),,肝右葉→右季肋區(qū)疼痛;肝左葉→劍突下痛;腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。,,4、轉(zhuǎn)移灶癥狀:(1)轉(zhuǎn)移至肺:咳嗽、咯血、肺栓塞(2)轉(zhuǎn)移至胸膜:胸痛和血性胸水(3)轉(zhuǎn)移至骨:局部疼痛、病理性骨折(4)轉(zhuǎn)移至脊柱或壓迫脊髓神經(jīng):截癱(5)轉(zhuǎn)移至腦:偏癱、顱內(nèi)高壓,5、伴癌綜合癥:即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌

12、或代謝紊亂的癥候群。 　 ①低血糖癥:約10－30％患者出現(xiàn)。發(fā)生低血糖的原因很多，肝癌細胞能異位分泌胰島素樣物質(zhì)，腫瘤貯存糖原過多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島β細胞刺激因子而使血糖降低,嚴重時可昏迷、休克,甚至死亡。 ②紅細胞增多癥：其原因可能為紅細胞生成刺激素增多所致，約2－10％患者出現(xiàn)此征。,,③高鈣血癥：其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關，肝癌伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時

13、的高血鈣不同，后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)移征象可助鑒別，肝癌伴發(fā)高鈣血癥時，可出現(xiàn)高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移。 ④其它：尚可出現(xiàn)皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、高脂血癥等。,,（二）體征1、肝臟腫大:進行性肝腫大,質(zhì)地硬,表面凹凸不平,呈結(jié)節(jié)狀。2、門靜脈高壓征象:多見于合并肝硬化患者，腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致

14、，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。,,3、上腹腫塊：右肝上部肝癌：右膈抬高, 右肝下部肝癌：右上腹可捫及腫塊 左肝肝癌：劍突下可捫及腫塊4、下肢浮腫：肝靜脈或下腔靜脈癌栓常伴下肢浮腫。5、肝區(qū)血管雜音：由于肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，部分病人可在相應部位聽診到吹風樣血管雜音。,,6、黃疸：多見于晚期,

15、癌腫廣泛浸潤可致肝細胞性黃疸，癌腫侵犯或壓迫肝內(nèi)膽管,或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管可導致阻塞性黃疸。 7、肝區(qū)摩擦音：偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。8、轉(zhuǎn)移灶相應的體征：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、血胸等。,并發(fā)癥 一、肝性腦病：占死亡原因的34.9％，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。 二、上消化道出血：占死亡原因的15.1％，合并肝硬化、門靜

16、脈、肝靜脈癌栓者，可因門靜脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血。若癌細胞侵犯膽管可致膽道出血。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛滲血。,,三、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 ：為肝癌最緊急而嚴重的并發(fā)癥, 癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂,癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血則可導致休克甚至迅速死亡。

17、 四、繼發(fā)感染：抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細胞降低時容易并發(fā)多種感染，如肺炎、腸道感染、自發(fā)性腹摸炎、真菌感染和敗血癥等。,實驗室及其他檢查 腫瘤標記物的檢測（一）甲胎蛋白(alpha fetoprotein AFP)：是目前診斷肝癌最特異的標志物，由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌患者中亦可出現(xiàn)，故AFP對肝癌有相對特異的診斷價值。同時，隨著檢測方法靈敏度增高，在一部分肝炎、肝硬化以及少數(shù)消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)

18、移時，可測得低濃度AFP，故AFP的檢測，必須結(jié)合臨床。,,廣泛用于普查、診斷、療效判斷、預測復發(fā)檢測方法：放射免疫法（RIA）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）診斷標準：AFP>400ug/L持續(xù)4周AFP>200ug/L持續(xù)8周AFP由低濃度逐漸升高不降排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤,,AFP異質(zhì)體（FucAFP）：原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、胚胎源性生殖腺腫瘤和良性活動性肝病均可產(chǎn)生AFP，但其糖鏈結(jié)構(gòu)不同，肝癌患

19、者血清中的巖藻糖苷酶活性明顯增高，使AFP的糖鏈經(jīng)歷巖藻糖基化過程，在與植物凝集素反應時呈現(xiàn)不同親和性，從而可分出不同異質(zhì)群。FucAFP有助于提高原發(fā)性肝癌的診斷率，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。,評價：,血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標和特異性最強的腫瘤標記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。 尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對肝癌診斷的陽

20、性率一般為60%－70％，有時差異較大，強調(diào)需要定期檢測和動態(tài)觀察，并且要借助于影像學檢查甚或B超導引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。,其它肝癌標志物的檢測,1、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)：血清中GGT主要來自肝臟，其活性在正常人中極低，在胎兒肝臟、肝癌中顯著升高，而在慢性活動性肝炎、肝內(nèi)外膽道梗阻、急性胰腺炎、繼發(fā)性肝癌及心梗后期增高，故特異性較差。 γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶(GGTⅡ)的測定，具有早期的診斷價值，在原發(fā)性和繼發(fā)

21、性肝癌的陽性率可提高到90%，特異性達97.1%。,,2、異常凝血酶原（DCP）：最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細胞自身具有合成和釋放異常凝血酶原的功能，對原發(fā)性肝癌有較高的特異性，≥250ug/L為陽性。3、血清巖藻糖苷酶(AFu)：近年來AFu作為診斷肝癌新的標志物引起人們的重視，國內(nèi)報道AFu診斷原發(fā)性肝癌的陽性率為70－80％，繼發(fā)性肝癌、良性肝占位均（－），但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。,,4、M2型丙酮酸激酶（M2－PyK):肝癌患者

22、較正常高5倍，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性腫瘤不高。5、同工鐵蛋白（AIF）：AIF在肝癌時由于肝癌細胞合成增多，釋放速度加快，故對肝癌的診斷有一定意義。6、α1抗胰蛋白酶（AAT）：當腫瘤合并細胞壞死和炎癥時升高。7、醛縮酶同工酶A（ALD－A）：肝癌時ALD－A出現(xiàn)并增高。,影像學檢查（一）腹部超聲檢查（US）：為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，操作簡單、直觀準確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和

23、治療后隨訪。是肝臟檢查最常用的方法,也是肝癌早期診斷的主要方法，可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位，此外通過超聲檢查還可以鑒別出肝囊腫、肝血管瘤等良性病變。,,,,超聲顯像除作肝癌定位外，并可顯示門脈主干及分支是否有癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，術(shù)前制定治療方案及肝動脈栓塞適應癥，術(shù)后監(jiān)測復發(fā)有意義。近年來經(jīng)超聲注射造影劑，可提高診斷率。,,彩色多普勒血流成像(DCFI)：測量進出腫瘤的血流，了

24、解占位病灶的血供，鑒別腫瘤的性質(zhì)，判斷治療的效果。手術(shù)中采用高分辨率的術(shù)中超聲顯像可精確定位，發(fā)現(xiàn)直徑<5mm的微小肝癌。,,（二）計算機斷層掃描（CT）：目前是肝癌診斷的重要常規(guī)手段。 CT分平掃與增強掃描(動態(tài)增強掃描 和非動態(tài)掃描 ）CT的精確度和客觀性都高于超聲，應用增強掃描可改善分辨率，提高診斷的準確性。,,腹部增強CT掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及腫瘤與肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的

25、關系。對于肝臟腫瘤的明確診斷，以及與其他良性肝臟占位的鑒別診斷都有重要的意義。同時可以明確肝癌的分期，對于指導治療及判斷預后有重要意義。其次，通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關系，模擬手術(shù)切除平面，測算預切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高了手術(shù)安全性。,,CTA、Lp-CT、CTAP可以發(fā)現(xiàn)<1cm小肝癌CTA：肝動脈內(nèi)插管直接注射造影劑行CT增強掃描Lp-CT：血管造

26、影時肝動脈內(nèi)注入碘化油后間隔2-3周行CT平掃CTAP ：腸系膜上動脈或脾動脈注射造影劑在門靜脈期行CT體層掃描,,（三）磁共振圖象（MRI）：能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面三種圖像，無放射線，組織分辨率高， 能夠提高小肝癌檢出率，對肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時，無需增強即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對于小肝癌MRI優(yōu)于C

27、T，特別是高場強MR設備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強掃描，充分顯示病灶的強化特征，提高病灶的檢出率和定性準確率，臨床上MRI常作為CT檢查的重要補充。,,（四）選擇性肝動脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，是一種補充手段，有創(chuàng)傷性，一般不作為常規(guī)檢查，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能診斷或定位時考慮，此外，有些不宜手術(shù)肝癌患者可在造影時立即進行化療

28、栓塞，導入藥物等治療。,CT MRI DSA,,（五）正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)：是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但價格較為昂貴，另外檢查本身需要注射放射

29、性藥物，不宜作為首選檢查和篩查手段。,,（六）發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。,其他檢查,（一）肝穿刺活體組織檢查 ：超聲或CT導引下活檢或細針穿刺進行組織學或細胞學檢查，是目前確診直徑2cm以下小肝癌的有效方法，但穿刺肝邊緣部位的肝癌宜引起肝細胞破裂、出血及有針道轉(zhuǎn)移的危險。禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（

30、二）腹腔鏡檢查,（ 三）、剖腹探查： 對可疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實或否定時應進行剖腹探查。,影像學評價,腹部B超：無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟，用于對高危人群的篩查；術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關系。超聲導引下穿刺活檢可以直接獲取組織學診斷；CT是目前肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況，肝癌的檢出、定性、分期及肝癌治療后復查， CT分平掃與增強掃描，平掃價值有限，可用來觀察脂肪變、出血和碘

31、油栓塞后沉積情況。增強掃描應視為常規(guī)，可直接增強掃描；,,磁共振圖象（MRI）：是肝癌影像診斷的有力補充，MRI無放射性輻射，可從多個方位進行成像,對脂肪肝、肝硬化的背景下肝癌的檢出及定性，肝癌介入治療后腫瘤殘留及復發(fā)的判斷具有優(yōu)勢；選擇性血管造影：其主要價值為經(jīng)動脈化療及栓塞治療。ECT：有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷；病理學檢查：腹腔鏡和經(jīng)皮細針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)。,診斷,1.病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)

32、切除組織標本，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查可診斷，此為金標準。 2.臨床診斷標準：在同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項時，可以確立診斷。（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的證據(jù)；,,（2）典型的HCC影像學特征:同期多排CT掃描和/或MRI檢查顯示肝臟占位①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷；②如果肝臟占位直

33、徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷，以加強診斷的特異性。,,如果肝臟占位影像學特征不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。,鑒別診斷,1.繼發(fā)性肝癌：患

34、者可以無肝病背景，有原發(fā)灶癥狀及體征，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724、CA153以及CA242等腫瘤標志物可能升高。影像學檢查特點：①常為多發(fā)性占位；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征” (腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少；④輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶病變。,,2.肝硬化結(jié)節(jié)：大的肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別最困難。整個肝臟質(zhì)地對判斷有一定幫助。MRI/

35、CT增強檢查對鑒別有較大價值，同時結(jié)合APF檢查。3.慢性肝病：如肝炎、肝硬化。肝病活動時AFP多與谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）同向活動，且多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫。如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而ALT下降，即AFP與ALT異向活動和/或AFP持續(xù)高濃度，則應警惕。,,4.肝膿腫：有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，反復多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)

36、。DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在超聲導引下壓痛點作細針診斷性穿刺或藥物試驗性治療確診。,,5.肝包蟲：往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。,,6.其他肝臟良性腫瘤或病變：肝囊腫、炎性假瘤、肝肉瘤、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)樣增生、肝局部脂肪浸潤等良性病變

37、，易與肝癌混淆，B超、彩超、CT、MRI等可明確診斷，必要時在US引導下行肝穿刺活檢。,病程,肝癌自然病程過去認為其自然病程約為2－6月現(xiàn)在認為其自然病程約為24個月亞臨床肝癌：經(jīng)甲胎蛋白（AFP）和影像學的普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例,可無任何臨床癥狀和體征。,,肝癌病程： ①亞臨床前期：指從病變開始（出現(xiàn)低濃度AFP )至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均約10個月左右。 ②亞臨床期（早期）：從亞臨床肝癌

38、診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前，患者仍無癥狀與體征，瘤體約3－5cm，診斷仍較困難，多為AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個月左右。,,③中、晚期：一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展很快，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水以及廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的表現(xiàn)，約3-6個月左右。肝癌發(fā)展至晚期時，瘤體直徑已達10cm左右，難以治愈。,治療,目標：根治、延長生存期、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量。早期肝癌盡量手術(shù)切除,以手術(shù)為主的綜合治療。50~60年代 大肝癌切除70~80年代

39、 小肝癌切除80~90年代 大肝癌變小肝癌再切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達69.4％。,一、外科手術(shù)治療 :肝切除術(shù)+肝移植術(shù) （一）手術(shù)切除:首選?；驹瓌t: ①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。 關鍵:術(shù)前的選擇和評估、手術(shù)細節(jié)的改進及術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等。分類 :　根治性切除和姑息性切除,肝臟儲備功能評

40、估,通常采用Child-Pugh分級和吲哚氰綠(indocyanine green ICG)清除試驗等綜合評價肝實質(zhì)功能。ICG清除試驗主要是反映肝細胞攝取能力（有功能的肝細胞量）及肝血流量，重復性較好,對界定合適的肝切除量具有重要意義。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測定15分鐘時ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%。,手術(shù)適應癥,（1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預留肝臟功能可以

41、充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級)，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。,,（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的50

42、%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。,,（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨增多，其主要適應癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點。故有學者認為對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進行前瞻性的比較研究。,,（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍

43、者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。,,防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，一旦復發(fā)，往往難有再切除機會，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)

44、展，延長患者生存期。對于高危復發(fā)者，臨床研究證實術(shù)后預防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機研究提示，α干擾素可預防復發(fā)，但是其對遠期復發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認的預防復發(fā)的標準治療方法。,,手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴重，肝功能差Child-Pugh C級；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。,（二）肝移植,適應證：

45、米蘭(Milan)標準：單個腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。美國加州大學舊金山分校(UCSF)標準:單個腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。,,匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標準: 將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項作為肝移植禁忌證.目前我國尚無統(tǒng)一標準，包括杭州標

46、準、上海復旦標準華西標準和三亞共識等。各家標準對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。,評價,肝切除和肝移植手術(shù)，應該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準。對于局限性肝癌，不伴有肝硬化，則應首選肝切除術(shù)；合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級)，且符合移植條件，應該首選肝移植術(shù)。對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級)，是否進行肝移植，目前爭議

47、較大。,二、局部治療,(一)局部消融治療借助醫(yī)學影像技術(shù)的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)。特點：微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次施行。影像引導技術(shù):US、CT和MRI，治療途徑：經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)。,,1.適應證: 通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑

48、≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移。肝功能分級為Child-Pugh A或B級。,,2、常見消融手段的選擇和應用（1）無水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI) ：在超聲導引下經(jīng)皮穿刺至腫瘤內(nèi)，注射適量的無水酒精，導致腫瘤細胞的脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞。,,(2)微波消融（Microwave ablation, MWA）：通過熱效應使得局

49、部腫瘤組織細胞壞死 。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。(3)射頻消融(adio frequency ablation，RFA)： 殺傷肝癌細胞，是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應用最廣泛的熱消融手段。,,（二）、肝動脈介入治療：在數(shù)字減影血管造影機下進行 。根據(jù)治療操作的不同，通常分為：   （1）肝動脈灌注化療(TAI)： （2）肝動脈栓塞(TAE)：

50、 (3）肝動脈栓塞化療(TACE): TAI+TAE,,TACE治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來自肝動脈，而正常肝組織血供的70%-75%來自門靜脈，肝動脈血供僅占20%-25%。TACE能有效阻斷肝癌的動脈供血，同時持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小，而對正常肝組織影響較小，成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。,,,,,腹主動脈腹腔干,導管,股動脈,肝

51、癌,在數(shù)字減影血管造影機的監(jiān)控下，經(jīng)皮穿刺股動脈，將導管插入肝固有動脈或其分支，注射抗腫瘤藥或栓塞劑。隔1－2月重復治療，腫瘤縮小，及時手術(shù)。,,適應癥：（1）不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙；（2）肝腫瘤切除術(shù)前應用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時能明確病灶數(shù)目；（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈痿； （5）肝癌切除術(shù)后，預防

52、復發(fā)。,,三、放射治療：近年由于定位方法和放射能源的改進，療效有所提高。適用于腫瘤仍局限，不能手術(shù)切除者，而臨近肝的器官卻易受放射損害，如能耐受較大劑量，療效好，放療與手術(shù)、化療結(jié)合可提高療效。,,四、系統(tǒng)治療（全身治療）：主要適用于：已經(jīng)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除、射頻或微波消融和TACE治療，或者局部治療失敗進展者；彌漫型肝癌；合并門靜脈主干癌栓和/或下腔靜脈者。,1、 分子靶向藥物治療 ：,肝癌的發(fā)生

53、、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因的突變、細胞信號傳導通路和新生血管增生異常等密切相關。靶向治療藥物通過精準作用于基因的靶點，抑制血管的生長，阻斷腫瘤生長通道，起到抑制腫瘤細胞增殖的目的。索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC作用。,,2、系

54、統(tǒng)化療（全身化療） （systemic chemotherapy)是指主要通過口服、肌肉或靜脈途徑給藥進行化療的方式。傳統(tǒng)的細胞毒性藥物：包括順帕（DDP）及其衍生物（CDDP）、 5-氟尿嘧啶（5－FU）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC） 等.新藥：亞砷酸注射液 、奧沙利鉑 (OXA) 一般認為單個藥物靜脈給藥療效較差,,3、中醫(yī)藥治療：適于晚期患者，肝功能嚴重失代償，無法耐受其它治療者，也可配合手術(shù)、放療、化療，提高療效。

55、多年來我國藥監(jiān)部門業(yè)已批準了若干種現(xiàn)代中藥制劑，包括消癌平、康萊特、華蟾素、欖香烯和得力生注射液及其口服劑型等用于治療肝癌，在臨床上已經(jīng)廣泛應用和積累了許多實踐經(jīng)驗, 具有一定的療效和各自的特點。,,4、其他治療 生物治療可以改善肝癌患者的生活質(zhì)量，提高抗腫瘤療效，降低術(shù)后復發(fā)率。適當應用胸腺肽α1可以增強機體的免疫功能，具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用；而乙肝相關HCC患者切除術(shù)后，長期應用α干擾素及其長效制劑作為輔助治療,可以有效地延

56、緩復發(fā)和降低復發(fā)率。肝移植術(shù)后需要終生使用免疫抑制劑。,,在肝癌的治療全程中，應加強支持對癥治療，包括鎮(zhèn)痛、保護肝功能、利膽、糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、對于合并糖尿病的患者控制血糖、糾正低蛋白血癥、控制腹腔積液以及防治消化道出血等并發(fā)癥。這些支持對癥治療措施對于減輕痛苦、改善患者的生活質(zhì)量、保證抗腫瘤治療的順利實施及其效果是非常重要和必須的。,預后,治療早晚、腫瘤大小、治療方法與腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素。早期肝癌體積小、包

57、膜完整、瘤栓少或無，腫瘤分化好，遠處轉(zhuǎn)移少，機體免疫狀態(tài)好，則預后好。中晚期肝癌，有遠處轉(zhuǎn)移、發(fā)生肝破裂、消化道出血、肝功能明顯異常者，則預后差。,預防措施 1、開展愛國衛(wèi)生運動，注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護水源，防止污染，積極防治肝炎（乙肝病毒滅活疫苗預防注射）和肝硬化等是目前應采取的主要措施。 2、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,隨訪,對于肝癌患者，強調(diào)通過動態(tài)觀察患者