原發(fā)性肝癌劉繼承

1、原發(fā)性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver）,,定義,原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌,病因和發(fā)病機制,病因尚未確定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生 黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：飲池溏水地區(qū)高發(fā)，池

2、塘中藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素遺傳因素：種族發(fā)病率不同，家族聚集現(xiàn)象其他：酒精中毒、亞硝胺、有機磷、華支睪吸蟲,HBV和HCV與原發(fā)性肝癌的關(guān)系,HBV：我國原發(fā)性肝癌患者中，HBsAg陽性率可達90%、約1/3有慢性肝炎史；世界各國差別較大，西方發(fā)達國家不是主要病因HCV：我國肝細胞癌中5%～8%患者抗HCV抗體陽性,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化我國原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)

3、上發(fā)生；歐美國家常在酒精性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,病理（大體形態(tài)分型）,塊狀型：最多見，單個、多個或融合成塊，直徑≥5cm，＞10cm稱巨塊型結(jié)節(jié)型：較多見，大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm，常伴有肝硬化小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑＜3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm彌漫型：最少見，癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，不易與肝硬化區(qū)分,病理（組織學(xué)分型）,肝細胞型（HCC），占約90%膽管細胞型（CCC），占約10%混合型：罕見,轉(zhuǎn)

4、移途徑,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn),癥狀,肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，可出現(xiàn)急腹癥，出血量大可致休克肝臟腫大：進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)黃疸：多為阻塞性黃疸，癌腫壓迫膽道所致，少數(shù)為肝細胞性黃疸，為肝細胞受損肝硬化征象：腹水、門

5、脈高壓等惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、乏力、食欲不振、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀,并發(fā)癥,肝性腦?。航K末期最嚴(yán)重并發(fā)癥，占死因1/3上消化道出血：占死因約15%，食管胃底靜脈曲張破裂、胃腸道黏膜糜爛、凝血功能障礙肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率約10%，可為肝包膜下血腫，也可破入腹腔導(dǎo)致血性腹水，大量出血可因休克致死，占肝癌死因約10%繼發(fā)感染：如肺炎、

6、敗血癥、腸道感染、褥瘡等,實驗室和其他輔助檢查,肝癌標(biāo)記物的檢測甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11個月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)診斷肝細胞癌標(biāo)準(zhǔn)：①＞500μg/L持續(xù)4周以上；②在200μg/L以上的中水平持續(xù)8周以上；③由低濃度逐漸升高不降；④排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤,其他肝癌標(biāo)志物,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、異常凝血酶原（APT）、巖藻糖苷酶（AFu)

7、、同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶同工酶A（ALD-A）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）,影像學(xué)檢查,B型超聲波CT：平掃、增強、血管造影（CTA）、經(jīng)動脈門靜脈成像（CTAP）MRIX線肝血管造影：數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）,其他檢查,肝穿刺活檢腹腔鏡檢查 剖腹探查,診斷標(biāo)準(zhǔn),肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應(yīng)做AFP測定和選做其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，3

8、5歲以上）的定期隨訪：AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP≥500μg/L持續(xù)1個月或AFP≥200μg/L持續(xù)8周，則可確診,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝?。薄⒙愿窝祝└文撃[肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤

9、：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等,治療,手術(shù)治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法適應(yīng)癥：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT＞正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好肝動脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法,TACE示意圖,物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進，療效可顯著提高導(dǎo)

10、向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染,預(yù)后,瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4%姑息性切除術(shù)5年存活率12.5%藥物治療很少見生存5年者瘤體?。ǎ?cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加則預(yù)后差中晚期雖經(jīng)多種綜合治療