原發(fā)性肝癌劉繼承

1、原發(fā)性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver）,,定義,原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌,病因和發(fā)病機制,病因尚未確定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生 黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：飲池溏水地區(qū)高發(fā)，池

2、塘中藍綠藻產生的藻類毒素遺傳因素：種族發(fā)病率不同，家族聚集現(xiàn)象其他：酒精中毒、亞硝胺、有機磷、華支睪吸蟲,HBV和HCV與原發(fā)性肝癌的關系,HBV：我國原發(fā)性肝癌患者中，HBsAg陽性率可達90%、約1/3有慢性肝炎史；世界各國差別較大，西方發(fā)達國家不是主要病因HCV：我國肝細胞癌中5%～8%患者抗HCV抗體陽性,肝癌與肝硬化的關系,肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化我國原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎

3、上發(fā)生；歐美國家常在酒精性肝硬化基礎上發(fā)生,病理（大體形態(tài)分型）,塊狀型：最多見，單個、多個或融合成塊，直徑≥5cm，＞10cm稱巨塊型結節(jié)型：較多見，大小和數(shù)目不等的癌結節(jié)，一般直徑不超過5cm，常伴有肝硬化小肝癌：單個癌結節(jié)直徑＜3cm或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和＜3cm彌漫型：最少見，癌結節(jié)較小，彌漫分布，不易與肝硬化區(qū)分,病理（組織學分型）,肝細胞型（HCC），占約90%膽管細胞型（CCC），占約10%混合型：罕見,轉

4、移途徑,肝內轉移：最早、最常見，門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉移：血行轉移、淋巴轉移、種植轉移,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn),癥狀,肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，可出現(xiàn)急腹癥，出血量大可致休克肝臟腫大：進行性腫大，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)黃疸：多為阻塞性黃疸，癌腫壓迫膽道所致，少數(shù)為肝細胞性黃疸，為肝細胞受損肝硬化征象：腹水、門

5、脈高壓等惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、乏力、食欲不振、營養(yǎng)不良和惡病質伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征轉移灶癥狀,并發(fā)癥,肝性腦病：終末期最嚴重并發(fā)癥，占死因1/3上消化道出血：占死因約15%，食管胃底靜脈曲張破裂、胃腸道黏膜糜爛、凝血功能障礙肝癌結節(jié)破裂出血：發(fā)生率約10%，可為肝包膜下血腫，也可破入腹腔導致血性腹水，大量出血可因休克致死，占肝癌死因約10%繼發(fā)感染：如肺炎、

6、敗血癥、腸道感染、褥瘡等,實驗室和其他輔助檢查,肝癌標記物的檢測甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11個月）、診斷、療效判斷、預測復發(fā)診斷肝細胞癌標準：①＞500μg/L持續(xù)4周以上；②在200μg/L以上的中水平持續(xù)8周以上；③由低濃度逐漸升高不降；④排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤,其他肝癌標志物,γ-谷氨酰轉移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、異常凝血酶原（APT）、巖藻糖苷酶（AFu)

7、、同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶同工酶A（ALD-A）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）,影像學檢查,B型超聲波CT：平掃、增強、血管造影（CTA）、經(jīng)動脈門靜脈成像（CTAP）MRIX線肝血管造影：數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）,其他檢查,肝穿刺活檢腹腔鏡檢查 剖腹探查,診斷標準,肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應做AFP測定和選做其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，3

8、5歲以上）的定期隨訪：AFP結合超聲顯像檢查每年1～2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷價值，但已為晚期診斷標準：在排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP≥500μg/L持續(xù)1個月或AFP≥200μg/L持續(xù)8周，則可確診,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病（急、慢性肝炎）肝膿腫肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤

9、：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結腸等,治療,手術治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法適應癥：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT＞正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移心、肺、腎功能良好肝動脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術療法中的首選方法,TACE示意圖,物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進，療效可顯著提高導

10、向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染,預后,瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4%姑息性切除術5年存活率12.5%藥物治療很少見生存5年者瘤體?。ǎ?cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預后好合并肝硬化、轉移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加則預后差中晚期雖經(jīng)多種綜合治療