原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展

1、原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科吳亞夫,肝癌外科治療概況,20世紀(jì)50年代提出了肝葉、肝段劃分,為臨床開展規(guī)則性肝切除提供了解剖學(xué)基礎(chǔ) 60年代肝移植在世界范圍內(nèi)廣泛開展 70年代小肝癌的發(fā)現(xiàn)和切除,起因于甲胎蛋白(ＡＦＰ)的研究和應(yīng)用,肝癌外科治療概況,80年代醫(yī)學(xué)影像學(xué)(Ｂus、ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ等)在臨床上廣泛應(yīng)用,解決了肝癌定位診斷、復(fù)發(fā)檢測(cè)以及介入治療等問題 90年代, 提出了肝癌治療的個(gè)體

2、化及序貫治療模式 近年來重點(diǎn)研究肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治,肝癌外科治療新進(jìn)展,無血切肝術(shù)規(guī)則性肝切除前入路肝切除,,無 血 切 肝 術(shù),Couinaud Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段 門靜脈主要分支、主肝靜脈以及下腔靜脈周圍， 第二、三肝門區(qū)域,中央型肝癌,肝臟外科的“禁區(qū)”,,,,肝臟外科的“禁區(qū)”,,肝右后葉腫瘤（Ⅷ段），侵犯下腔靜脈,尾葉腫瘤，侵犯第二、三肝門,尾葉腫瘤，侵犯下腔靜脈,中央型腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),常規(guī)控制出血的方法(如pring

3、le法)對(duì)中央型腫瘤處理極為困難可引起的嚴(yán)重并發(fā)癥大出血空氣栓塞等,控制出血是中心問題,從某種意義上講，肝臟外科是建立在對(duì)肝臟解剖不斷認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，圍繞如何控制術(shù)中出血這個(gè)中心問題而發(fā)展的,流出道,流入道,無血切肝術(shù)的解剖基礎(chǔ),,無血切肝術(shù)的概念,通過阻斷流出、流入道血流，使肝臟處于完全無血流狀態(tài)后進(jìn)行手術(shù)操作的一類技術(shù)方法的總稱,無血切肝術(shù)的目的,獲得無血的手術(shù)視野 減少術(shù)中出血 防止空氣栓塞 提高肝臟腫瘤切除率,歷

4、史,1966年Heaney等首先開始常溫下全肝血流阻斷實(shí)驗(yàn)研究1978年Hnguet等用此法行肝切除國內(nèi)，吳孟超1979年開始有關(guān)常溫下暫時(shí)性全肝血流阻斷的實(shí)驗(yàn)研究,歷 史,80年代始，吳孟超采用常溫及低溫灌注全肝血流阻斷技術(shù)施行中央型肝癌的肝切除術(shù),歷 史,80年代末，丁義濤等根據(jù)國內(nèi)病人的特點(diǎn)，將上述方法進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，使之更為安全、簡(jiǎn)便，是為改良式全肝血流阻斷技術(shù),歷 史,1988年P(guān)ichlmayr 全離體切肝術(shù)

5、1988年，吳孟超在國內(nèi)外首次提出部分離體肝切除術(shù)的設(shè)想，并發(fā)表動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告,歷 史,1992年，丁義濤于國內(nèi)外首次將常溫下半離體切肝術(shù)應(yīng)用于臨床,常溫下全肝血流阻斷技術(shù),肝門及肝下下腔靜脈阻斷,常溫下全肝血流阻斷技術(shù),血管阻斷順序 腹主動(dòng)脈 肝十二指腸韌帶 肝下下腔靜脈 肝上下腔靜脈,,,,注 意 點(diǎn),為防止血液動(dòng)力學(xué)變化太突然，阻斷和開放應(yīng)逐漸進(jìn)行,國內(nèi)肝癌病人的特點(diǎn),多伴肝硬變，側(cè)枝血管豐富游離腹主動(dòng)脈費(fèi)時(shí)、

6、危險(xiǎn)巨大肝占位推移，或肝右葉占位致左葉代償性增生，游離腹主動(dòng)脈極難,常溫全肝血流阻斷的改良,除不解剖腹主動(dòng)脈外，余皆同常溫下全肝血流阻斷肝切除術(shù),,低溫灌注全肝血流阻斷,半離體切肝術(shù),半離體切肝術(shù),主要技術(shù)難點(diǎn)肝上下腔靜脈的離斷和再吻合通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)改變 與肝原位無血切肝術(shù)相仿,無血切肝術(shù)的主要問題,全肝血流阻斷時(shí)限手術(shù)方式的選擇低溫灌注的使用,阻斷肝血流的最大時(shí)限,通常認(rèn)為，常溫下“安全時(shí)限”為15-20

7、分鐘。如有必要，可超過15-20分鐘安全時(shí)限受多方面因素影響。有明顯肝硬變的患者應(yīng)嚴(yán)格控制常溫下阻斷入肝血流的時(shí)間,我們的觀點(diǎn),手術(shù)出血量多少是影響肝切除后 早期預(yù)后的主要因素，因而，為 獲得良好的視野，寧可延長(zhǎng)肝熱 缺血的時(shí)間，而不應(yīng)使血液量丟 失過多,肝腫瘤切除的手術(shù)出血量,無血切肝術(shù)的選擇,無血切肝法分為兩大類：原位法 經(jīng)典式，改良式，低溫灌注法離體法全離體法，半離體法,原位無血切肝法,相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但肝

8、臟后方 顯露差，影響腫瘤切除率及 根治效果,離體無血切肝法,肝臟后方顯露好，可提高腫瘤的切除率，改善其根治效果對(duì)于預(yù)后差的惡性腫瘤，尤其是一些良性腫瘤還可以避免異體肝移植更利于無瘤技術(shù)發(fā)揮,離體切肝方法選擇原則,常規(guī)方法不能切除，而因各種原因不能施行肝移植者的肝臟良、惡性腫瘤常規(guī)方法可以切除者，采用離體法的主要目的應(yīng)為獲得更好的根治效果,低溫灌注,離體無血切肝術(shù)中，肝臟的低溫灌注應(yīng)被視為標(biāo)準(zhǔn)程序但并不意味必須采用低溫灌注

9、,低溫灌注,可增加肝臟對(duì)缺血的耐受技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，應(yīng)用不廣血液動(dòng)力學(xué)影響較大生化改變，以凝血機(jī)制方面改變最為明顯術(shù)后膈下感染,我們的方法,一般不用低溫灌注間歇阻斷肝蒂(Pringle法)，接近第二肝門處再行全肝血流阻斷離斷腔靜脈肝硬化的患者側(cè)枝循環(huán)豐富熱缺血時(shí)限的突破,如何選擇止血方法,腫瘤侵犯、包繞腔靜脈采用離體法盡量采用簡(jiǎn)單、有效的方法能通過常規(guī)方法解決，就不要采用無血切肝法能通過常溫，或低溫灌注全肝血流阻斷

10、解決，就不要采用離體法解決常規(guī)方法不能切除，可考慮采用離體無血切肝法,臨床體會(huì),在中央型腫瘤的切除中，Pringle法仍是主要的控制出血的方法 若腫瘤侵犯腔靜脈，一般可行常溫下全肝血流阻斷,臨床體會(huì),若腫瘤侵犯腔靜脈后方，可采用半離體法術(shù)中B超在無血切肝方法的選擇中具有重要價(jià)值,評(píng) 價(jià),肝移植的發(fā)展已使肝臟外科的策略發(fā)生改變肝癌的肝臟移植無血切肝技術(shù)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,,規(guī)則性肝切除,定義,規(guī)則性肝切除術(shù)

11、是指預(yù)先切斷病肝部分的入肝血流后,按解剖上的肝段、區(qū)、半肝或肝三區(qū)的范圍切除肝組織。由于這方法是沿解剖學(xué)上的界面切除相應(yīng)的肝組織,所以該手術(shù)也稱為解剖性肝切除術(shù),規(guī)則性肝切除,不僅限于右半肝切除、左半肝切除、右三區(qū)肝切除、左三區(qū)肝切除和左外區(qū)切除等五種常見手術(shù) 以肝段為本的肝切除手術(shù)也是規(guī)則性肝切除的一種手術(shù),規(guī)則性肝切除的優(yōu)點(diǎn),斷肝通過無血管界面可減少術(shù)中出血 由于不會(huì)破壞大血管和膽管,就避免了術(shù)后殘肝有缺血或壞死 術(shù)前和術(shù)中由

12、于可決定要切除的肝段,可保證切緣足夠和保留盡量多的正常肝組織,減少術(shù)后肝功能衰竭 最符合防治肝內(nèi)腫瘤播散的手段,減少術(shù)后復(fù)發(fā),肝段為本的規(guī)則性肝切除方法,表面解剖標(biāo)志加術(shù)中超聲 操作簡(jiǎn)單，但對(duì)肝內(nèi)解剖要充分認(rèn)識(shí)預(yù)先控制血管蒂的肝段切除 增加解剖操作，技術(shù)上較困難超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺注射顯色劑,規(guī)則性右半肝切除,,規(guī)則性右半肝切除,,規(guī)則性右半肝切除,,規(guī)則性肝切除的評(píng)價(jià),在理論上,以肝段為本的肝切除手術(shù)要比不規(guī)則性肝切除手術(shù)好

13、但是我國大部分肝癌患者合并嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償能力較差。不規(guī)則性肝切除手術(shù)在以下的情況還是比較適用的腫瘤位于幾個(gè)肝段的交界處 腫瘤較小,在肝的邊緣,,前入路肝切除術(shù),前入路肝切除術(shù),前入路肝切除術(shù)即先離斷肝臟和切斷出入肝臟血管后再分離肝臟周圍韌帶的 肝切除術(shù)式文獻(xiàn)中報(bào)道的前入路肝切除術(shù)主要用于右肝切除術(shù),多為右肝巨塊型肝癌,以及尾葉腫瘤切除術(shù),發(fā)展簡(jiǎn)史,TonThatTung于1962年詳細(xì)介紹了前入路肝切除術(shù)的原則1977

14、年Ｌｉｎ等報(bào)道采用“逆向法”在4例病人中成功地進(jìn)行了肝切除術(shù) 1990年和1992年Ozawa等介紹采用“非常規(guī)入路”肝切除術(shù)治療進(jìn)展期肝癌,發(fā)展簡(jiǎn)史,2000年香港大學(xué)外科在1996年報(bào)道25例前入路右肝切除術(shù)治療肝癌的基礎(chǔ)上,再次報(bào)道了54例采用前入路右肝切除術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)及其隨訪結(jié)果 2001年Azoulay等詳細(xì)介紹了前入路右肝切除術(shù)或擴(kuò)大右肝切除術(shù)技術(shù),并報(bào)道了在14例病人中應(yīng)用情況。,前入路右肝切除術(shù)的手術(shù)指征,腫瘤體積大,

15、或腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑馄式Y(jié)構(gòu)(如腹后壁、右側(cè)橫膈、或右側(cè)腎上腺等)使游離、翻起肝右葉困難 當(dāng)腫瘤直接壓迫下腔靜脈,常規(guī)肝切除術(shù)有潛在危險(xiǎn)性 盡管可以游離肝臟,但翻轉(zhuǎn)肝右葉可能扭轉(zhuǎn)肝蒂引起對(duì)側(cè)肝臟缺血時(shí),手術(shù)步驟,在第一肝門能夠解剖時(shí)應(yīng)先分離切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管,分別解剖出右肝管、肝動(dòng)脈右支和門靜脈右支,或沿肝門部肝板與Glisson鞘間隙分離出右側(cè)肝蒂,放置阻斷帶,手術(shù)步驟,在第一肝門不能解剖時(shí),于肝十二指腸韌帶放置阻斷帶。沿肝臟正中

16、裂自肝臟前緣向下離斷肝實(shí)質(zhì)直至下腔靜脈,離斷過程中采用超聲吸引刀(ＣＵＳＡ)完成,所有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管、膽管均予以結(jié)扎,在無超聲吸引刀時(shí)也可采用蚊式鉗鉗夾法完成肝實(shí)質(zhì)的離斷,前入路右肝切除術(shù),,前入路右肝切除術(shù),,,,,,,,,,,,前入路肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),肝切除過程中很少擠壓腫瘤,減少了醫(yī)源性腫瘤脫落轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì) 在分離切除肝腫瘤前先切斷需要切除肝葉的出入血流和膽管,進(jìn)一步避免了術(shù)中血行轉(zhuǎn)移可能 增加了肝癌切除率,使累及橫膈

17、、腹后壁、右腎上腺或與這些組織緊密粘連的肝癌病人得到了腫瘤切除機(jī)會(huì),前入路肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),在肝切除過程中不需要反復(fù)翻轉(zhuǎn)肝臟,減少肝實(shí)質(zhì)的缺血,最大程度地保持殘留肝臟的功能 減少術(shù)中出血量,避免了大量出血造成的術(shù)后肝功能損害,前入路肝切除術(shù)的評(píng)價(jià),符合腫瘤外科手術(shù)原則,對(duì)進(jìn)一步提高肝癌外科療效有一定臨床意義 具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，分離肝實(shí)質(zhì)過程中易損傷肝靜脈致大出血，且手法壓迫止血較難,現(xiàn)有的治療手段,全身化療介入栓塞化療再手術(shù)無

18、水乙醇注射其他方法,,綜合治療,,Drum TowerHospital,腫瘤的局部物理治療,微波治療冷凍治療激光治療超聲聚焦射頻治療,冷循環(huán)射頻,多極射頻,單極射頻,,,,,Drum TowerHospital,冷循環(huán)射頻治療的原理,,,,,,,,,,,Drum TowerHospital,儀器設(shè)備,,Drum TowerHospital,B超引導(dǎo)下射頻,,Drum TowerHospital,典型病例 – 小肝癌,

19、,Drum TowerHospital,手術(shù)中射頻,,Drum TowerHospital,典型病例,,Drum TowerHospital,腹腔鏡下射頻,,Drum TowerHospital,腹腔鏡下射頻,Drum TowerHospital,,適應(yīng)證,原發(fā)性肝癌 小肝癌 不能或不愿手術(shù) 復(fù)發(fā)性肝癌 不宜行再切除 中晚期肝癌 喪

20、失手術(shù)時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)移性肝癌,,Drum TowerHospital,治療途徑,超聲、腹腔鏡引導(dǎo) 體現(xiàn)微創(chuàng)思路，聯(lián)合綜合治療開放手術(shù) 消滅探查性手術(shù),,Drum TowerHospital,冷循環(huán)射頻的優(yōu)點(diǎn),治療功率大 針體冷循環(huán),擴(kuò)大了治療范圍,,Drum TowerHospital,,療效分析,冷循環(huán)電極球形固化灶治療范圍大固化完全操作簡(jiǎn)便,鉤狀電極傘形固化灶