醫(yī)院感染血液系統(tǒng)

1、醫(yī)院感染—血液系統(tǒng),血液科 王紅梅,目錄,醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染范圍,1．無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院4

2、8小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2．本次感染直接與上次住院有關(guān)。3．新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。,醫(yī)院感染范圍,4．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

3、,不屬于醫(yī)院感染,血管相關(guān)性感染定義及分類(lèi),1.導(dǎo)管病原菌定植(catheter colonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(>15菌落形成單位 CFU）。 2.出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。,3.隧道感染(tunnel i

4、nfection)：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。     4.皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死,可伴或不伴有血行感染。,血管相關(guān)性感染定義及分類(lèi),5.導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream

5、 infection CRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。,血管相關(guān)性感染定義及分類(lèi),血管相關(guān)性感染分類(lèi),血管相關(guān)性感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因

6、可解釋。,血管相關(guān)性感染病原學(xué)診斷,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說(shuō)明：1.導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽(yáng)性。2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4－10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,血管相關(guān)性感染的處理,導(dǎo)管相關(guān)感染的處理    當(dāng)臨床出現(xiàn)

7、可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類(lèi)型也是必須考慮的問(wèn)題。 臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類(lèi)、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。,血管相關(guān)性感染

8、的治療,周?chē)o脈導(dǎo)管    周?chē)o脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的原因之一。由于周?chē)o脈導(dǎo)管留置相對(duì)容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，其中一份血標(biāo)本來(lái)自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性心內(nèi)膜炎,導(dǎo)管內(nèi)定植

9、細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因。葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來(lái)真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢(shì)。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，對(duì)于存在組織低灌注、器官功能障礙的患者尤為重要； 留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者，若表現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等檢查，并且抗菌藥物治療應(yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗菌藥物療程不低于6周，必

10、要時(shí)需外科手術(shù)治療。,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎,臨床表現(xiàn)：感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動(dòng)脈長(zhǎng)期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。患者表現(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍有全身性感染的表現(xiàn)，而且反復(fù)血培養(yǎng)陽(yáng)性。由于血管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周?chē)o脈，則可能有周?chē)o脈受累的表現(xiàn)，如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變；,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎

11、,外周動(dòng)脈置管導(dǎo)致的感染性血栓可表現(xiàn)為血栓產(chǎn)生的缺血癥狀和假性動(dòng)脈瘤； 由中心靜脈導(dǎo)管引起的感染性血栓性靜脈炎，可能出現(xiàn)上肢、頸部、胸部的腫脹。,血管相關(guān)性感染嚴(yán)重并發(fā)癥—感染性血栓性靜脈炎,病原菌及治療：感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒(méi)有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時(shí))、外科切開(kāi)引流或結(jié)扎切除受

12、累的靜脈等，不推薦溶栓治療。抗菌藥物療程一般4～6周。,敗血癥定義,敗血癥（septicemia）系指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機(jī)能所清除，無(wú)明顯毒血癥癥狀時(shí)則稱(chēng)為菌血癥（bacteriemia）。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長(zhǎng)者稱(chēng)為膿毒血癥（pyemia）。,敗血癥分類(lèi),1.金葡菌敗血癥 ：原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者

13、，其血中病菌多來(lái)自呼吸道。2.表葡菌敗血癥：多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染。3.腸球菌敗血癥：腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。,敗血癥分類(lèi),4.革蘭陰性桿菌敗血癥：不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)。有時(shí)這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。 5.厭氧菌敗血癥：其致病菌80%～90%是脆弱類(lèi)桿菌

14、，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。6.真菌敗血癥：一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴(yán)重?zé)齻?、心臟手術(shù)、器官移植的患者，他們多有較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及（或）抗腫瘤藥物的歷史。,2.有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶。,1．有入侵門(mén)戶(hù)或遷徙病灶。,4.收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過(guò)5.3kPa(40mmHg)。,3.有皮疹或出

15、血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其它原因可以解釋。,1,2,3,4,敗血癥診斷,,敗血癥病原學(xué)診斷,1．血液培養(yǎng)分離出病原微生物。2．血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。說(shuō)明：1．入院時(shí)有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過(guò)程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。,敗血癥病原學(xué)診斷,2．血液培養(yǎng)分離出常見(jiàn)皮膚菌，如類(lèi)白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同

16、時(shí)間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。3．血液中發(fā)現(xiàn)有病原體抗原物質(zhì)，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無(wú)關(guān)。,敗血癥病原學(xué)診斷,4．血管相關(guān)?。ň┭Y屬于此條，導(dǎo)管相關(guān)動(dòng)靜脈炎計(jì)入心血管感染。5．血培養(yǎng)有多種菌生長(zhǎng)，在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌敗血癥。,敗血癥的治療,1.抗菌治療： 　　應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、患兒年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗

17、生素，或針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 2.其他治療： 給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營(yíng)養(yǎng)。可靜脈給予丙種球蛋白或少量多次輸入血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3～5天）治療。,敗血癥的治療,克念菌素?cái)⊙Y　　1.金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥，體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用

18、10天； 　　2.革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與氨基糖甙類(lèi)或羧芐青霉素聯(lián)用； 　　3.厭氧菌感染首選甲硝唑與氯霉素合用。如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開(kāi)引流或穿刺排膿等處理。,輸血相關(guān)感染定義,輸血感染是指患者在醫(yī)療過(guò)程當(dāng)中被輸入了帶有病毒或者細(xì)菌（諸如艾滋病，各種病毒性肝炎，敗血癥，痢疾，肺結(jié)核，梅毒等傳染性病毒或者細(xì)菌）的血

19、液或者血制品，給身體帶來(lái)了巨大的損害。,1,2,1,3,從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時(shí)間超過(guò)該病原體感染的平均潛伏期。,受血者受血前從未有過(guò)該種感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性。,證實(shí)供血員血液存在感染性物質(zhì)，如：血中查到病原體、免疫學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性、病原DNA或RNA陽(yáng)性等。,輸血相關(guān)感染診斷,輸血相關(guān)感染診斷,艾滋病,瘧疾、弓形體病,輸血相關(guān)感染病原學(xué)診斷,1．血液中找到病原體。2．血液特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性，或其血

20、清在IgM抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。3．組織或體液涂片找到包涵體。4．病理活檢證實(shí)。,輸血相關(guān)感染,1997 年 12 月的《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》在供血方面對(duì)各供血單位的采血供血方法都作出了規(guī)定，血站在采血時(shí)有以下義務(wù)：第一，不得違法操作程序采供血，例如第十條規(guī)定“采血者必須由有采血資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，一次性采血器材用后必須銷(xiāo)毀，確保獻(xiàn)血者的身體健康”。第二，對(duì)獻(xiàn)血者獻(xiàn)血前必須進(jìn)行體檢，詳見(jiàn)于第九條“血