復(fù)雜跟骨骨折開窗定點(diǎn)撬拔順序復(fù)位的臨床研究

1、復(fù)雜跟骨骨折開窗定點(diǎn)撬拔順序復(fù)位的臨床研究,萊蕪市人民醫(yī)院 朱濤,臨床問題？,跟骨是足弓的重要組成，對(duì)人體負(fù)重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折約占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率較高原因:關(guān)節(jié)復(fù)位不良 !,跟骨骨折移位順序,垂直壓縮暴力 關(guān)節(jié)面塌陷Gissane角消失

2、 貝勒氏角增大或負(fù)數(shù) 外壁隆起,,,,,,順序復(fù)位,設(shè)計(jì)窗口

3、 開窗 定點(diǎn)撬拔 垂直牽引,,,,一般資料,根據(jù)入院順序隨機(jī)將跟骨粉碎骨折病例分為對(duì)照組、治療組各30例，其中對(duì)照組：男19 例，女11 例；年齡21～65 歲，平均36 歲。Sandres分型[1]：Ⅱ型6 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型5例。治療組：男21例，女

4、9例；年齡22～69 歲，平均39歲。骨折按照Sandres分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例。所有患者行X線檢查(包括側(cè)位、軸位X線片)和CT掃描圖像三維重建以明確跟骨壓縮的程度，了解跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性。,觀察指標(biāo),①手術(shù)時(shí)間：從開始切皮到縫合結(jié)束計(jì)時(shí)。②術(shù)前、術(shù)后采用跟骨側(cè)位X線片測(cè)量Böhler角和Gissane角。③術(shù)前、術(shù)后跟骨軸位X線片測(cè)量跟骨寬度，側(cè)位X線片測(cè)量跟骨長度、跟骨結(jié)節(jié)高度。④Fernandez跟

5、骨骨折功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)：符合以下5條標(biāo)準(zhǔn)者。a.工作和日?；顒?dòng)無疼痛；b.同健側(cè)比距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減少不小于25％；c.傷后6個(gè)月返回工作崗位；d.在站立位足跟對(duì)線正常；e.x線表現(xiàn)距下關(guān)節(jié)形態(tài)正常，Böhler角恢復(fù)正常。良：上述標(biāo)準(zhǔn)有l(wèi)條不符合者?？桑荷鲜鰳?biāo)準(zhǔn)有2條不符合者。差：上述以外的所有其他病例。,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的t檢驗(yàn)，計(jì)量資料卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,切口設(shè)計(jì),采

6、用硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，應(yīng)用氣囊止血帶止血。取跟骨外側(cè)“L”形切口，全層剝離跟骨外側(cè)軟組織并加以保護(hù)，防止反復(fù)牽拉皮膚的同時(shí)保護(hù)腓骨長短肌腱，顯露跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，剝離跟骨外側(cè)骨膜。,切口設(shè)計(jì),,設(shè)計(jì)門,根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的方向設(shè)計(jì)前門、后軸的開窗復(fù)位后關(guān)節(jié)面，前軸、后門的開窗復(fù)位前關(guān)節(jié)面，,設(shè)計(jì)軸門,,觀察關(guān)節(jié)面,翻開跟骨塌陷骨折的外側(cè)壁，開窗可觀察到跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷進(jìn)入跟骨體內(nèi)的位置。,開窗,,撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面,用克氏針小心地尋找

7、能將跟骨前、后關(guān)節(jié)面骨塊從跟骨體內(nèi)向上撬出的支點(diǎn)進(jìn)行撬拔，根據(jù)相應(yīng)關(guān)節(jié)面的形態(tài)和方向?qū)⑵鋵?duì)位，骨缺損處同種異體骨填充支撐關(guān)節(jié)面。,尋找支點(diǎn),,恢復(fù)關(guān)節(jié)面,,牽引恢復(fù)Böhler角,克氏針鉆入跟骨后結(jié)節(jié)，向下牽引恢復(fù)Böhler角，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中拍跟側(cè)位、軸位片上觀察跟骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況恢復(fù)良好，最后安放跟骨重建鋼板固定。,恢復(fù)貝勒氏角,,病例1,,跟骨寬度恢復(fù),,病例2,,,,病例3,,病例3術(shù)后X線片,

8、,病例4,結(jié) 果,治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組。對(duì)照組和治療組均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均為14個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片顯示跟骨外形基本恢復(fù)正常，距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。Böhler角及Gissane角術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化見表l。與術(shù)前比較：Böhler、Gissane角及跟骨丘部高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；跟骨長度、寬度、結(jié)節(jié)部高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按Femandez跟骨骨折功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療組優(yōu)于對(duì)照組。,跟骨術(shù)前、

9、術(shù)后角度、高度、寬度的變化,,兩組手術(shù)時(shí)間、跟骨功能對(duì)比表,,討 論,垂直暴力作用于跟骨首先造成跟骨關(guān)節(jié)面塌陷、翻轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為Böhler角、Oissane角及跟骨高度的改變，由于跟骨壓縮出現(xiàn)跟骨寬度改變，跟骨外壁破裂隆起。手術(shù)復(fù)位順序應(yīng)按照骨折形態(tài)變化的逆順序進(jìn)行。首先設(shè)計(jì)窗口、開窗、撬拔關(guān)節(jié)面、支撐關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Böhler角，關(guān)窗，鋼板固定穩(wěn)定骨折。,開窗的優(yōu)點(diǎn),開窗的優(yōu)點(diǎn)保持了跟骨外壁的完整性，便于植骨，完整暴露

10、塌陷的關(guān)節(jié)面。術(shù)中以相對(duì)應(yīng)的距骨關(guān)節(jié)面為參照，直視下最大限度地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的完整性,手術(shù)技巧1,Gissane角是反映距下后關(guān)節(jié)面平整程度的重要指標(biāo)，正常為120º~145º，如果Gissane角增大，往往提示后關(guān)節(jié)面有移位，撬拔關(guān)節(jié)面，首先尋找合適的支點(diǎn)，恢復(fù)Gissane角的關(guān)鍵是將下沉的關(guān)節(jié)面復(fù)位。,手術(shù)技巧2,恢復(fù)Böhlers角的關(guān)鍵是將上移短縮的跟骨粗隆骨折塊的復(fù)位和向下牽引。,手術(shù)技巧3,植