常見危及生命急癥現(xiàn)場急救技能

1、1,常見危重癥識別與急救技能,,2,內(nèi)容摘要,急救人員的培訓與素質(zhì)要求危重病情判斷程序突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥突發(fā)循環(huán)系統(tǒng)危重急癥,3,一、急救人員的培訓與素質(zhì)要求,提高對急危重癥的識別與應急救治水平是時代的要求、醫(yī)患的需要。,4,現(xiàn)場急救規(guī)范化培訓的必要性,救命的第一重要環(huán)節(jié)處理及時正確與否直接決定預后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛,5,急診醫(yī)護應具備的素質(zhì),以病人為中心三高五到位心胸坦蕩時間就是生命,6,Tim

2、e is life,搶救時間早1分鐘，成功率將上升10%！,7,【概述】,危重急癥（Critical emergency）：指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急救（first aid）：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救援。臨床特點：,8,目的與技術,目的：支持與挽救生命 預防加重及并發(fā)癥 安全運送技術： 呼吸支持、

3、循環(huán)支持 止血、止痛、固定包扎,9,應診技巧,經(jīng)典診斷疾病程序“急”當先看、問、摸、測、想同步到位,10,二、病情判斷思維程序與內(nèi)涵,瀕死、即時有生命危險內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、 瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程,11,,診治與病情的關系：,請注意： 送病人檢查要保證病人的安全 對癥處理應權衡利弊,,12,三、突發(fā)呼吸

4、困難伴低氧血癥,大氣道阻塞：氣道異物、喉頭水腫張力性氣胸哮喘窒息肺水腫急性心包填塞肺動脈栓塞,13,呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治,1． 應急處理：　　①精神支持：　　?、诤线m體位：　?、蹠惩獾烙行У难醑?，迅速建立靜脈通道,14,,２． 應診程序：　?、俸喴o急病史采集： 　?、谥攸c有針對性體查： ③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：,15,3 .可逆性誘因探索與處理：①大氣道阻塞：多見于老人、小孩　　　　　　 氣管

5、異物、過敏阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動 尚能維持通氣，能強力咳嗽者應鼓勵病人堅持用力咳嗽,力爭自行把異物咳出。,16,17,若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。,18,病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺 --------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸 --------提示完全阻塞急救: 應

6、爭分奪秒，就地用手法急救。海氏法 ----即手拳或手掌沖擊法,19,20,21,小孩：頭低腳高體位背部叩擊法,22,23,喉頭梗阻,表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào) 哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導管插管 環(huán)甲膜穿刺通氣 鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射 開放靜脈

7、通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治 療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）,24,端坐位呼吸困難： 張力性氣胸 重癥哮喘 急性左心衰（肺水腫）,25,張力性氣胸,1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：

8、注射器持續(xù)抽氣 就地胸穿減壓 針頭扎指套減壓法,,,,,,26,哮喘窒息 1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲 病史、發(fā)作時間、誘因 查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音 及干濕性羅音,27,2）急救：雙鼻導管輸氧 腎上

9、腺素皮下或肌 氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無禁忌） 地塞米松10mg稀釋靜注 可必特2.5mL +0.9%NS3mL霧吸 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷 立即呼吸支持、氣管插管人工通氣,28,急性左心衰（急性肺水腫）,主要病生理：

10、心縮力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺靜 脈壓↑ ↑， TVR↑處理：BP ↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放 靜脈通道，速尿40mg 靜注 HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水 20ml靜注(慢） 大量泡沫痰：654-2 20mg 靜注q20′×2

11、 或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復 氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）,29,四、突發(fā)循環(huán)系統(tǒng)急危重癥救治,心搏驟停急性循環(huán)衰竭（休克）高血壓急癥急性冠脈綜合征（ACS）重癥心律失常急性左心衰、肺水腫,30,心搏驟停心肺腦復蘇與相關進展,31,心肺腦復蘇近代史,三里程碑年代60年：現(xiàn)代CPR三要素85年：加入腦復蘇內(nèi)涵CPR----CPCR2000年：國際復

12、蘇指南頒布 是根據(jù)循證醫(yī)學原則對原有復蘇指南進行修改制定出來，具有先進性、代表性、權威性。,32,近年國際上心、肺、腦復蘇進展的重要概念,1.將原為對心博呼吸驟?；颊叩膹吞K，擴展為圍心博驟 停期的救治：即重視高危患者預防心博驟停的發(fā)生，又能及時復蘇可望提高復蘇成功率。 及時：泵血↓ 、血壓測不到、呼吸無效2.現(xiàn)場BLS：CPR→ABC→ABCD。D電除顫作為基礎生 命支持的重要內(nèi)容。,33,心肺腦復蘇對

13、象,病因：猝死的臨床死亡期 各種意外所致心博驟停時限：病生理改變：CPCR效果：應恢復病前生活狀態(tài),,,34,10例猝死者的臨床簡介,35,【發(fā)生特點】,地點隨機性無誘因、好發(fā)時間與氣候關系心電類型,,,36,開始復蘇時限與復蘇成功的關系(現(xiàn)場),BLS 成功 BLS ALS 成功率(%)3～4’ 3/4～1/2 8～12’ 8～12’ &g

14、t;16’ 0,37,心臟停搏的臨床表現(xiàn)和出現(xiàn)時間,臨 床 表 現(xiàn) 出 現(xiàn) 時 間突然的意識喪失 6～10″頸動脈、股動脈無搏動 立即出現(xiàn)呼吸停止或嘆息樣呼吸 可在心臟停搏前、后或同時出現(xiàn) 心音消失 立即出現(xiàn)，有時不易判定瞳孔散大固定

15、 心臟停搏30″后出現(xiàn)皮膚黏膜紫紺蒼白 心臟停搏30″后出現(xiàn),38,心搏驟停的快速診斷：≯30秒突然意識喪失呼吸慢而斷續(xù)、停止大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失 即可確立診斷,39,四早生存鏈,早呼120突發(fā)意識喪失、驚厥第一目擊者,早電除顫AED,早心肺復蘇CPRBLS-ABC,早高級生命支持ALS輸氧、氣管插管、建立靜脈通道復蘇藥應用,心搏驟停

16、（猝死）有效搶救,40,搶救成功的決定因素,,早期除顫,早期ACLS,早期CPR,早期通路,41,基礎生命支持(BLS),地點：現(xiàn)場人員：最初目擊者 技術內(nèi)涵 ： 心臟停搏的判定 呼救和啟動緊急救援系統(tǒng) 開放氣道 人工呼吸 人工循環(huán),42,心臟停搏的判定

17、,觀察病人對拍打和呼喚的反應觸摸頸、股動脈復蘇時的體位轉(zhuǎn)動身體的方法只有在絕對必要時才搬動患者,43,44,,,45,,46,開放氣道（Air way，A）,無意識患者的舌和會厭后墜堵塞氣道方法： “仰頭舉頦”法用手或吸引器盡快清除患者口腔和呼吸道內(nèi)異物,47,人工呼吸（Breathing，B）,評估有無自主呼吸的方法：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無起伏（＜5″）口對口吹氣：頻率10-12次/分，有效看到

18、胸廓起伏口對鼻或?qū)诒?48,49,50,51,52,人工循環(huán)（Circulation，C）胸外心臟按壓的要點,患者的體位 按壓部位的確定 搶救者的姿勢和力量的使用 按壓的深度和方法 心臟按壓和人工呼吸的配合：30：2,53,54,55,56,57,58,59,（Circulation人工循環(huán)，C）,心臟按壓有效的指標： 1. 能捫及大動脈搏動，收縮壓>60mmHg 2. 患者面

19、色、口唇、甲床、皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅 3. 散大的瞳孔再度縮小 4. 呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸影響按壓效果的因素： 部位 力量 連續(xù)性 頻率 按壓與放松的時間比,60,高級生命支持ACLS,搶救人員：醫(yī)務人員 技術內(nèi)涵： 供氧 靜脈通道

20、 復蘇藥物 電技術（除顫、復律、起搏）,61,供氧,鼻導管：氧流量球囊面罩通氣氣管內(nèi)插管人工呼吸機,62,資料顯示： 1分鐘內(nèi)行電除顫，存活率>90%； 每延遲1分鐘，復蘇成功率下降7%~10%； 室顫處理:電除顫效果最好、最沒有副作用；除顫時間：愈早愈好 院外應＜５分鐘 院內(nèi)應＜３分鐘,電除顫,63,室顫除

21、顫時間與預后(現(xiàn)場)除顫時間 5’成功率(%) 98 70~80 30~50 10,,,早1分鐘除顫成功率增加10%,64,早CPR和早除顫病人的生存率影響,發(fā)病～CPR時間 發(fā)病～電除顫時間 10min 5min 20％

22、 0,,,,65,電除顫,資料顯示 心臟停搏最常見的心電類型是室顫 終止室顫最有效的方法是電除顫 早期電除顫是挽救生命的決定性因素近年提出將除顫作為基礎生命支持(BLS)的一部分自動體外除顫器（automatic external defibrillation，AED）,66,67,CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預防致命性心律失常再發(fā)心動過緩或心臟收縮無力、提高

23、心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護腦細胞、促進腦復蘇,,復蘇用藥目的,68,?時間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理 次要：藥物?途徑：外周靜脈：肘前或頸外靜脈， 推藥后推注0.9%NS 20ml沖洗， 肢體抬高10～20秒，效果不好時，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈(中央靜脈)?藥物：注意藥理、用量、用法,立靜建脈通道,69,復蘇措施等級推薦,Ⅰ級—肯定有指征，有助，較安全

24、Ⅱa級—可用，有效證據(jù)多 Ⅱb級—療效不肯定，無害 Ⅲ級—無應用指征，可能有害,70,復蘇措施,推薦等級開放氣道 IIa（A）口對口吹氣 IIa（B）胸外心臟按壓 I （C）電除顫

25、 I （D）,71,復蘇藥物 00年 05年,腎上腺素（Adrenaline） Ⅰ級 Ⅱb級阿托品（Atropine） Ⅰ~ Ⅱa級 未定級 利多卡因（Lidocaine ） Ⅱa級 Ⅱb級碳

26、酸氫鈉（NaHCO3） Ⅱb級 未定級多巴胺（Dopamine） Ⅰ~Ⅱa級 Ⅱb級 胺碘酮 未定級 Ⅱb級加壓素 未定級 未定級異丙腎上

27、腺素（Isoprenaline）Ⅲ級,72,腎上腺素應用劑量,標準劑量：推薦0.01～0.02mg/kg 3～5分鐘重復2～3次后若無效，劑量可加倍大劑量：不推薦0.1～0.2mg/kg，使冠脈灌注壓升高、ROSC升高，但不提高存活率,73,糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施,迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時有效地進行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；在機械通氣時可適當過度通氣，以降低細胞內(nèi)二氧化碳分壓；搶

28、救10分鐘后如血氣分析示代謝性酸中毒存在，可適當使用碳酸氫鈉。,74,抗心律失常藥物,室性心律失常判斷： 寬QRS波、病人無脈、休克、心衰等，首選電轉(zhuǎn)律。用藥注意：損害心功能，促心律失常。藥物：胺碘酮、利多卡因（不預防用藥）、鎂劑,75,胺 碘 酮,劑量：心肺復蘇時VF或無脈性VT，300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學不穩(wěn)定的VT或有反復或頑固性VF或VT患者，可追加150m

29、g。維持：按1mg/min持續(xù)滴注6小時，后改0.5mg/min，每日最大劑量不超過2 g。不良反應：低血壓和心動過緩應嚴密觀察，必要時減慢給藥速度或停藥,76,2005AHACPR指南要點,１、強調(diào)有效胸部按壓２、單一的按壓／通氣比例（所有搶救者和除新生兒　　　　　　　　　　　　　　　　臟驟?；颊撸?0；2３、每次吹氣歷時１秒，使患者胸壁抬起４、對ＶＦ者一次電擊，其后立即ＣＰＲ５、每２分鐘ＣＰＲ后（５個循環(huán)）查一次心律,

30、77,按壓技術,１、頻率：100次/分２、力度：有力，快捷，觸到外周動脈搏動３、胸壁應反彈至原位４、按壓和松手時間相等５、最大限度減少按壓中斷次數(shù)和時間６、CPR中按壓/呼吸配合——30：2７、CPR與電擊配合——5：1或CPR 2分鐘后　1次電擊,78,氣道,１、開通氣道及檢查呼吸≤10秒２、仰頭-抬頦法：head tilt-chin lift３、高級氣道建立——氣管內(nèi)插管選擇需慎　　　　　重權衡中斷按壓和插管需求

31、間利弊４、氣道通暢時（head tilt-chin lift） 面罩式簡易呼吸器仍有用,79,人工呼吸,開通氣道后立即 2 次 吹氣氣道通暢/兩人復蘇時 分別以100/分按壓 　　以8-10次/分吹氣或 　　　?。?6-8秒1次吹氣）深度：必須胸壁抬起吹氣時程：1 秒避免——太快，太強 no too

32、 many no too forceful術者：正常呼吸確認插管位置正確：臨床觀察加呼出CO2 檢測,80,家庭ＢＬＳ,1、對無反應者立即電話呼救120。2，仰臥硬平面上，開通氣道，檢查呼吸 （＜10秒） 3、兩次吹氣4、開始按壓／通氣：３０：２,81,非專業(yè)救援者BLS,１、對無反應者立即開通氣道２、無呼吸者開始按壓／通氣：３０／２３、

33、直至ＡＥＤ可用　　或急救專業(yè)人員接手,82,成人ACLS,１、電擊２、建立人工氣道３、復蘇藥物,83,電擊,時機：立即——院內(nèi)，醫(yī)務人員目擊　　　　ＡＥＤ立即可用　　　?。ǘ艘陨?，一人ＣＰＲ，另一人使用ＡＥＤ）ＣＰＲ后電擊——院外，醫(yī)務人員未目擊　　　　　　　?。茫校遥祩€循環(huán)或 ２分鐘ＣＰＲ后電擊,84,電擊能量,單向手動除顫器——３６０Ｊ雙向手動除顫器——２０

34、０Ｊ,85,電擊次數(shù),２０００年：單向波，三次?。玻埃埃省　　　　　　　　　　　　　　。玻埃埃剩常埃埃省　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。常叮埃省。玻埃埃的辏阂淮我炎C明：首次電擊成功率，后者比前者提高　　　?。福担ィ梗矗?86,無脈ＶＴ處理,多形VT：不穩(wěn)定VT：應高能（200J），非同步不用低能電擊——可使VT轉(zhuǎn)為VF,87,電擊后立即CPR,1、立即CPR

35、實施按壓／通氣２、即使除顫成功亦應CPR 電擊后CPR不會促使VF重現(xiàn)３、檢查心律應在５個按壓／通氣循環(huán)或２分鐘 CPR之后,88,復蘇藥物,腎上腺素血管緊張素利多卡因胺碘酮阿托品,89,給藥時機和途徑,CPR進行中核心:減少按壓中斷次數(shù)和 　　中斷時間經(jīng)靜脈最理想 經(jīng)骨用于小兒 氣管內(nèi)給藥者 血濃度低,可致

36、短暫β效應,以至 BP↓CPP↓ROSC↓ 需加大劑量達2-2.5倍,90,血管加壓藥,腎上腺素1mg或血管加壓素40單位兩次電機擊＋CPR后　　　仍為Asystole或PEA腎上腺素1mg或血管加壓素４０單位,91,抗心律失常藥,1、兩次電擊+CPR后 仍為VF或PEA-VT 胺碘酮或以利多卡因代之２、兩次電擊+CPR后為慢心率PEA或asystole

37、 　阿托品1mg,可重復，直至3mg,,92,腎上腺素vs血管加壓素,改善整體存活率二者無異血管加壓素可改善亞組asystole存活率而神經(jīng)功能損害無改善二藥可互代,93,胺碘酮vs利多卡因,胺碘酮：較多證據(jù)證明有效——　　　　　整體存活率無明顯改善利多卡因：無新證據(jù)證明其療效　　　　　前者無藥時仍可用之,94,慢心率心律失常,高度傳導阻滯（AVB,SAB）１、阿托品1mg,可重復,直至3mg以待經(jīng)皮起搏２、阿托品無效則經(jīng)

38、皮起搏３、等待起搏過程或起搏失敗后腎上腺素 2－10μg/min.或 多巴胺2－10μg/kg.min.４、上述無效則準備經(jīng)靜脈起搏,95,快心率心律失常,１、血液動力學不穩(wěn)定者立即同步電轉(zhuǎn)復２、血液動力學穩(wěn)定時ECG分類為 　　　　寬QRS或窄QRS　　　　　　　　寬QRS再分為規(guī)則和不規(guī)則３、對VT，電擊能量小可誘發(fā)ＶF,96,復蘇后治療,１、心功能支持２、通氣

39、３、體溫控制４、抽搐治療５、其他?。ㄑ牵鼓A防性抗心律失常）,97,ROSC后治療,ROSC后昏迷者維持32℃－34℃ 　　　　　　　　　12－24hr監(jiān)測體溫（肛溫）靜脈輸注4℃NS可以較準確控制體溫,98,,循環(huán)支持１、心臟功能支持——有心肌頓抑者血管活性藥２、控制通氣——低碳酸血癥有害，避免過度通氣,99,血糖控制,高血糖加重卒中后腦損害明確治療性低溫可能引致血糖升高目標濃度不明正常即可，治

40、療中防止低血糖,100,其他原因心臟驟停CPR,腦卒中　　窒息　　安眠藥多表現(xiàn)為PEA注意開通氣道有效呼吸支持,101,大失血所致CA——有效CPR基礎上　　　　　　　　強調(diào)液體復蘇低溫所致CA——有效CPR基礎上　　　　　　　強調(diào)復溫（中心復溫）,102,,,地塞米松或甲基 利多卡因或例數(shù) 腎上腺素 阿托品 強的松龍（mg/d） 硫酸鎂(mg/d)

41、 復蘇后心律 并發(fā)癥 （mg） （mg） 1天 2天 1天 2天 1 5 1.5 50/0 30/0 1600/0 1400/0 頻發(fā)多源室早 MODS 2 1 0

42、70/0 40/0 0 0 室上性陣速 驚厥 3 0 0 10/0 0 1450/0 900/0 頻發(fā)多源室早 4 2 0.5 50/0 40/0 350/0

43、 0 偶發(fā)室早 MODS 5 2 0.5 70/0 40/0 300/0 0 室性陣速 MODS 6 1 0.5 60/0 40/0 1500/0 800/0

44、 室上速 7 6 2.5 30/500 0 750/7500 0/5000 室早 驚厥 MODS 8 3 1 0/1000 0/1000 650/5000 0/5000 室早 高熱 MODS 9 2.5

45、 1 0/1500 0/100 800/7500 0/7500 室早 驚厥 MODS 10 1 0 10/0 0 0/6250 0/5000 室早 房早 MODS,,,復蘇用藥表,,,,主要復蘇藥用法與復律早期并發(fā)癥,103,血氣分析表,CPC

46、R前/后血氣分析與糾正酸中毒措施─────────────────────── 例數(shù) pH PCO2(kPa) PO2(kPa) HCO3—(mmol/L) 5%碳酸氫鈉(ml) 機械通氣─────────────────────────────────── 1 7.18/7.34 5.61/4.66 9.67/18 15/18.4

47、 100 36h 2 7.35/7.42 4.38/3.67 11/18 15/18.9 0 96h 3 7.36/7.42 5.25/5.81 8.73/11.39 21.8/28.6 0 聲門前高流

48、量輸氧 4 7.06/7.34 6.79/3.49 6.51/9.7 10/14.6 100 31h 5 7.19/7.38 15.1/7.19 7.69/13.95 11.2/31.7 100 2 6 7.22/7.36

49、 5.21/4.05 9.76/10.72 15.4/21 0 24h 7 6.70/7.30 7.20/5.90 11.0/13.7 11.9/21.7 100 24h 8 7.29/7.30 3.80/4.50 13.7/14

50、.9 13.8/15.8 0 15天 9 6.93/7.53 7.83/3.21 13.6/12.8 11.6/20.5 125 32h 10 7.476 3.83 57.98 20.8

51、 0 11h,,,,104,CPR的培訓修訂CPR流程圖2005年達拉斯CPR流程圖 無反應 ↓開放氣道，檢查生命體癥 ↓CPR30：2，直到除顫／監(jiān)測 ↓有電擊心律，給1次電擊除顫 ↓CPR30：2，5個周期,謝謝！,106,高血壓不治療預后