影像骨關節(jié)化膿性感染

1、第九章、骨骼肌肉系統(tǒng),延安大學醫(yī)學院醫(yī)學技術系,shenjuan,2014.05.16,,,第八節(jié) 骨關節(jié)化膿性感染,骨感染的教學要求,掌握急、慢性化膿性骨髓炎的X線、CT表現及演變過程。掌握骨結核的X線、CT表現，重點掌握脊椎結核的影像學診斷。,定義及包括范圍,化膿性骨髓炎（purulent osteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥?；撔躁P節(jié)炎（pyogenic arthritis)涉及關節(jié)滑膜的化膿性炎

2、癥—化膿性關節(jié)炎。二者統(tǒng)稱骨關節(jié)化膿性感染。,概 述,可發(fā)生于任何年齡,多見于2-10歲兒童。金葡菌是最常見致病菌。腸道桿菌、鏈球菌、傷寒桿菌、布氏桿菌偶見。,感染途徑,多數通過血行播散至骨、骨髓及關節(jié)滑膜。少數通過鄰近組織感染擴散，或開放性骨折使細菌直接侵及骨髓。,一、急性化膿性骨髓炎(acute pyogenic osteomyelitis),致病菌：金黃色葡萄球菌感染途徑：血行感染 附近軟組織或關節(jié)感染直

3、接侵入 開放性骨折或火器傷進入,病理改變,血行感染，細菌栓子經滋養(yǎng)動脈到達骨髓腔內。停留在血供相對豐富、血流速度相對緩慢干骺端的骨松質區(qū)域，形成局限性化膿性炎癥。早期病灶小，充血、滲出及中性粒細胞浸潤。細菌毒力弱、人體抵抗力強，感染控制 痊愈。,,病理改變,骨髓腔 整個骨干病灶如蔓延 穿過骨皮質 軟組織膿腫 瘺管 鼓膜掀起、血栓性動脈炎 骨質血供障礙

4、 骨質壞死 死骨 甚至整個骨干壞死 死骨內存細菌，抗生素不易滲入，病變不易 痊愈，病變轉為慢性。,,,,,,,,骨膜下膿腫形成,,,,,,,,病理改變,骨髓炎發(fā)病約10天后開始修復，死骨吸收、新生骨形成。死骨與新生骨相連處吸收最快。松質骨吸收形成空腔，纖維組織填充；皮質吸收慢。死骨與新生肉芽組織分離，則永久存在。存活的骨外膜、骨內膜受炎癥刺激逐漸增生骨化增厚，將死骨包在其內并使骨髓腔閉塞形成骨包

5、殼。,病理改變,2歲內小兒，骨皮質薄易于在骨膜下形成膿腫而減壓。骨膜反應快，新生骨形成多，修復快。骺板的屏障作用，感染一般不會進入關節(jié)。,病理改變,成人，骨皮質厚，病變多位于髓腔內。如骨皮質被穿透，則病變穿過骨膜，在軟組織內形成膿腫，并可形成瘺管。干骺愈合，炎癥易侵入關節(jié)形成化膿性關節(jié)炎。,病變好發(fā)部位,可侵犯任何骨好發(fā)于長骨，脛骨、股骨、肱骨、橈骨為著。,化 膿 性 骨 髓 炎 的 蔓 延 途 徑,臨床表現,發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)

6、等明顯中毒癥狀血白細胞數明顯增多患肢活動障礙和深部疼痛局部紅腫和壓痛成人表現比兒童輕,比較影像學,X線空間分辨率高，在顯示骨的細微結構方面優(yōu)于CT&MRI。 CT的優(yōu)勢是能發(fā)現小的骨質破壞和小的死骨。對破壞區(qū)邊緣的骨硬化和骨膜反應顯示也較好，有利于診斷，也能很好的顯示急性骨髓炎的軟組織腫脹、積液、骨膜下膿腫和骨髓內炎癥。,MRI在軟顯示組織病變方面更為優(yōu)越，能夠顯示早期髓腔充血、水腫和滲出。,比較影像學,影像學表現,Ｘ

7、線/CT表現（10天以內）,骨骼無明顯改變，如周圍軟組織顯影良好，則可見軟組織改變。 肌肉間隙模糊或消失軟組織改變 皮下組織與肌肉間的分界模糊 皮下脂肪層內出現致密條紋影,,Ｘ線/CT表現（10天后）,骨質破壞： 局限性骨質疏松(干骺端骨松質中) 分散不規(guī)則的骨質破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊(髓腔內)

8、 骨質破壞向骨干延伸，范圍擴大，到達骨干2/3或全骨干 骨皮質破壞 骨質不規(guī)則破壞、沿骨干延伸 病理性骨折。,,,,,,,,,Ｘ線/CT表現,死骨：由于骨膜掀起和血栓動脈炎，使骨皮質血供發(fā)生障礙而出現骨質壞死，沿骨長軸形成長條形死骨，與周圍骨質分界清楚，且密度甚高，亦可見不同程度骨膜增生。,死骨形成,,,死骨與包殼,Ｘ線/CT表現,骨膜增生：由于骨膜下膿腫的剌激，骨皮質周圍出現骨膜增生，表

9、現為一層密度不高的新生骨與骨干平行，病程越長，則新生骨越明顯。新生骨廣泛則形成包殼。骨膜增生一般同骨的病變范圍一致。破壞區(qū)周圍骨質密度增高。,急性化膿性骨髓炎早期,男，6歲。右股部腫痛,發(fā)熱4天。右股骨中上部軟組織腫脹,增粗?？梢姶执缶W狀結構。局部軟組織密度增高,肌間隙模糊。,急性化膿性骨髓炎后期,右側股骨中下段呈不規(guī)則骨破壞,沿整個股骨廣泛骨膜反應,股骨中段有透亮區(qū).骨髓腔消失.股骨中段骨包殼形成,下段有大量死骨。,急性化膿性骨髓

10、炎,女,14歲,發(fā)病半月,發(fā)病40天，開窗引流,MRI表現,（1）診斷早期骨髓炎優(yōu)于Ｘ線和CT。軟組織腫脹呈長Ｔ1、長Ｔ2信號。增強見膿腫壁強化。（2）骨破壞區(qū)也呈長Ｔ1和長Ｔ2信號，早期與正常骨髓分界不清，待骨破壞形成后，邊界變清楚。（3）死骨及鈣化骨膜呈長Ｔ1和短Ｔ2信號。,,死腔伴骨硬化,急性化 膿 性 骨 髓 炎,左股骨急性化膿性骨髓炎,,（1）左膝側位：正常（2）矢狀位脂肪抑制FSE T2WI ：髓腔內、周圍軟組織彌散斑點

11、狀高信號（彎箭頭），骨膜呈高信息（空箭）（3）矢狀位強化脂肪抑制FSE T1WI ：骨膜（空箭），髓腔及骨骺強化（箭頭），髓腔內不強化區(qū)內積膿（箭）。,USG表現,（1）軟組織增厚，膿腫為無或低回聲。（2）骨膜增厚為強回聲。（3）骨膜下膿腫為低回聲或呈液性暗區(qū)。,診斷與鑒別診斷,臨床表現結合骨破壞、骨膜增生、死骨和軟組織腫脹，一般不難診斷。應注意與骨結核、骨肉瘤和尤文肉瘤區(qū)別。,二、慢性化膿性骨髓炎(chronic pyogen

12、ic osteomyelitis),病因 大多為急性化膿性骨髓炎未得到及時而充分治療的結果。,臨床表現,時輕時重，慢性遷延不愈。排膿瘺管經久不愈或時愈時發(fā)?；紖^(qū)反復流膿、形成死骨和患肢畸形等。因有骨硬化，常需用過度曝光片或體層攝影才能顯示。,X線：,（1）骨質破壞（2）死骨形成（3）骨質增生硬化（4）骨膜反應與骨包殼（5）軟組織腫脹（6）骨質疏松（7）骨干增粗變形,影像學表現,慢性化膿性骨髓炎,女，12歲

13、。右下肢破潰流濃兩年。股骨廣泛溶骨性破壞。局部骨皮質增生硬化。廣泛骨膜反應及骨包殼形成。股骨兩端均有大塊死骨。,,慢性化膿性骨髓炎,右肱骨廣泛骨質破壞，骨質增生及骨膜反應， 骨包殼形成。骨增粗變形。,,骨膜反應明顯而廣泛, 骨質破壞伴增生硬化,AP radiograph of the right humerus demonstrating periosteal new bone formation throughout the hu

14、meral shaft, a bone within bone appearance, and a mixed lucent sclerotic pattern to the proximal humeral shaft. In this case the epiphyses are spared.,,,影像學表現,ＣＴ：表現為與Ｘ線相似。但更易發(fā)現死骨和骨內膿腫。,MRI: 骨質增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1WI和T2WI均為低

15、信號。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或略高信號而在T2WI上均為高信號。可以很好顯示炎癥組織，膿腫、竇道或瘺管。有助于幫助區(qū)分不典型骨髓炎與腫瘤。,影像學表現,由于抗生素的廣泛應用,臨床上典型、嚴重、長期不愈的慢性骨髓炎已很少見。相反，卻常見多種不典型的X線表現。如感染僅限于骨膜下，則表現為骨膜增生，而無明顯破壞，少數病例甚至與惡性骨腫瘤或其他骨疾病相似，應注意分析鑒別。,慢性骨髓炎的愈合,骨破壞區(qū)修復，死骨消失，骨質增生硬化逐漸吸收

16、，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，雖經長期觀察病變停止，但當機體抵抗力降低時仍可突然復發(fā)。,診斷與鑒別診斷,明確的病史及遺留的急性化膿性骨髓炎的影像學特點容易診斷。骨皮質或骨膜感染引起的局限性不典型骨髓炎應與骨樣骨瘤、硬化型骨肉瘤鑒別。骨皮質感染的破壞灶在T2WI上呈明顯高信號，而骨樣骨瘤一般為中等信號。,特殊類型的骨髓炎,硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少見。特點為僅見骨質增生硬化，骨皮質增厚，髓腔變窄，基本看不到骨破壞。慢性

17、骨膿腫（Brodie膿腫）：為慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松質骨內。,三、慢性硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）,病理 病因：常與外傷有關，挫傷后骨膜下 出血為主要因素。演變：輕度的炎性骨質硬化。臨床表現 可有輕度外傷史 患肢局部軟組織腫脹 皮下靜脈曲張,硬化型骨髓炎,骨膜及骨內膜增生 皮質增厚 髓腔狹窄或消失 骨干增粗 軟

18、組織腫脹,,,,,,Ｘ線/ＣＴ表現:,硬化型骨髓炎,脛骨上、中段大范圍骨硬化。骨干變粗，輪廓不規(guī)整。皮質與髓質界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圓形破壞區(qū)。,,硬化型骨髓炎,脛骨上、中段大范圍骨硬化。骨干變粗，輪廓不規(guī)整。皮質與髓質界限不清，受累髓腔消失。上干骺端有一圓形破壞區(qū)。,,,MRI表現:病變區(qū)T1WI呈低信號，T2WI呈低或高信號。,硬化型骨髓炎,(1)矢狀位FSE T1WI：硬化區(qū)呈低信號，其內有點狀稍高信號(2)矢狀位

19、FSE T2WI：硬化區(qū)內點狀高信號(3)冠狀位脂肪抑制T2WI：硬化區(qū)內有小膿腔、周圍髓腔水腫及骨膜高信號。,硬化性骨髓炎MRI,四、慢性骨膿腫(Brodie膿腫),慢性骨膿腫又稱Brodie膿腫。它是慢性局限性低毒性化膿性骨感染。,慢性骨膿腫,病因 系慢性局限性骨髓炎。病理演變 化膿菌經血管進入骨內，局限于松質骨的局部，造成圓形或分葉狀破壞區(qū)。,慢性骨膿腫,臨床表現 疼痛局部腫脹好發(fā)部位 大都限于長骨干骺端骨松質中。

20、以脛骨上下端和橈骨下端為常見。好發(fā)于長骨干骺端如脛骨上、下端和橈骨下端等。,影像學表現,Ｘ線/ＣＴ表現:長骨干骺中心部，圓形、橢圓形骨破壞透亮區(qū)邊緣較整齊周圍繞以骨硬化帶多無骨膜反應及死骨也無軟組織腫脹或瘺管。,,,骨膿腫,男，15歲。右小腿腫脹3個月，內側壓痛明顯。右側脛骨下干骺端局限性3.5cm*2cm橢圓形透亮區(qū)，周邊骨增生硬化。,慢性骨膿腫,女，30歲。右膝腫痛60天。壓痛，浮髕試驗陽性。右股骨下端骨髓腔內示一低密

21、度影，邊緣清楚，光滑，周邊骨皮質示輕度膨脹。內側可見骨膜反應。,,Brodie膿腫MRI,(4)(5)(6) 矢狀位冠狀位FSE T1WI：膿腔及竇道與肌肉相比呈等信號，膿腔壁呈環(huán)形稍高信號(肉芽組織)，周圍硬化呈低信號。(7) 冠狀位脂肪抑制FSE T2WI：膿腔呈明顯高信號，膿腔壁稍高信號，周邊硬化呈低信號。,五、化膿性關節(jié)炎,化膿性關節(jié)炎（Pyogenic arthritis）是較為嚴重的急性關節(jié)病，常由金黃色葡萄球菌經血液到滑膜

22、而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關節(jié)而致。多見于承受體重關節(jié)，如髖和膝關節(jié)，常單發(fā)。感染自滑膜開始，引起關節(jié)軟組織腫脹和關節(jié)腔積液。,（一）致病菌,多為金黃色葡萄球菌。,（二）感染途徑,致病菌經血行、鄰近軟組織炎癥或骨髓炎、外傷而達關節(jié)、引起化膿性關節(jié)炎。,（三）病理,關節(jié)滑膜水腫、滲液、充血、關節(jié)軟骨破壞，骨性關節(jié)面及其下骨松質破壞等。最終愈合，常為骨性強直。,（四）臨床表現,(1)多見于嬰幼兒。常單關節(jié)受累。多侵及承重的大關節(jié)如膝、髖關

23、節(jié)等。(2)發(fā)病急，全身高熱，局部紅腫熱痛和關節(jié)活動受限等。白細胞總數和中性粒細胞增多。,（五）影像學表現,Ｘ線表現：(1)早期：關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙增寬，局部骨質疏松。早期因缺乏特異性，懷疑時可行穿刺助診。有利于患者早期診治。(2)急性期：關節(jié)囊腫脹和關節(jié)間隙增寬。此時化膿病變極易破壞關節(jié)囊、韌帶而引起關節(jié)的半脫位或脫位，以嬰兒和兒童的髖關節(jié)最常見。,（五）影像學表現,(3)進展期：關節(jié)間隙迅速對稱性狹窄，骨性關節(jié)面負重部分破壞。

24、嚴重病例骨端破壞，病理性脫位等。構成關節(jié)的骨骼有明顯骨質疏松。在關節(jié)內膿液中蛋白質溶解酶的作用下，關節(jié)軟骨被破壞，即引起關節(jié)間隙的狹窄。由于肉芽組織的增生并侵及骨端，使關節(jié)軟骨下骨質發(fā)生破壞，以承受體重的部分出現早和明顯。與關節(jié)結核發(fā)病緩慢、骨質破壞居關節(jié)面邊緣不同。嚴重時可發(fā)生干骺端的骨髓炎。,（五）影像學表現,(4) 愈合期：多骨性強直。愈合期，骨質破壞停止進行，而出現修復。癥變區(qū)骨質增生硬化。骨質疏松消失。如軟骨與骨質破壞不甚明

25、顯，則關節(jié)間隙可部分保留，并有一部分功能，嚴重時則形成骨性強直。,（五）影像學表現,CT表現：１、顯示復雜部位關節(jié)如髖、骶髂、肩關節(jié)等較好。２、表現為關節(jié)軟組織腫脹，關節(jié)腔積液及骨破壞等。,（五）影像學表現,MRI表現：１、早期：關節(jié)滑膜增厚、水腫、滲液呈長Ｔ１和長Ｔ２信號。關節(jié)間隙增寬。２、進展期：關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)間隙狹窄，骨性關節(jié)面及其下骨松質破壞，后者呈長Ｔ１和長Ｔ２信號。３、愈合期：骨性強直使骨端連接，連接區(qū)可呈骨髓

26、信號。,（五）影像學表現,USG：關節(jié)囊增厚，回聲增強，關節(jié)間隙增寬，有液性無回聲區(qū)，其內漂浮點狀回聲；關節(jié)面粗糙有缺損。,（六）診斷及鑒別診斷,(1) 根據起病急，癥狀明顯，早期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)負重面破壞，晚期骨性強直，一般可確診。(2)本病應與結核性關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎鑒別。,化膿性關節(jié)炎,女，５６歲。左膝關節(jié)腫痛２０余天。膝關節(jié)皮溫略高，活動受限。左股骨內側髁骨性關節(jié)面骨質破壞，邊緣骨質增生，并突入關節(jié)內。內側關節(jié)間隙變窄

27、。,化 膿 性 關 節(jié) 炎,化膿性髖關節(jié)炎伴軟組織膿腫,CT增強掃描：左髖關節(jié)囊及膿腫壁（髖后方）明顯強化，積液和膿液不強化。,化膿性關節(jié)炎CT,(1)CT平掃：右髖關節(jié)囊增厚，膨隆，關節(jié)腔內為低密度組織(2)CT增強：關節(jié)囊及囊腔內軟組織均勻或不均勻強化。(3)CT骨窗：又稱股骨頭多發(fā)性骨性破環(huán)區(qū)，局部骨皮質不聯續(xù)。,六、化膿性脊椎炎,少見，約占骨髓炎的2-4%。成人、腰椎多見多發(fā)生于椎體,分 類,按部位分為1、脊椎骨髓炎2、

28、椎間盤炎二者不能明確區(qū)分椎體病變?yōu)橹叻Q為脊椎骨髓炎，椎間盤病變?yōu)橹叻Q為椎間盤炎。,臨床表現,發(fā)病急驟、癥狀明顯，高熱、惡寒背部劇痛、臥床血中白細胞數升高持續(xù)一月全身癥狀減輕如病變在椎管內形成膿腫則可引起神經根痛或截癱。椎間盤炎可沒有明顯癥狀。疼痛為活動后加劇，休息緩解，扣擊痛,影像學表現,X線表現:早期：不明顯進展期：終板下松質骨骨質破壞，逐漸向椎體中心及椎間盤發(fā)展，相鄰椎體也出現破壞，椎間隙變窄。軟組織膿腫：

29、膿腫范圍小。增生硬化：修復、破壞病灶周圍增生硬化?？稍谧蹬曰蚯把匦纬晒菢?。,影像學表現,CT表現:清晰顯示終板骨破壞、軟組織改變清晰顯示病灶周圍硬化增強掃描可清晰顯示膿腫,,,化膿性脊柱炎CT,(1)CT骨窗：椎體類圓形軟組織密度破壞區(qū)，周圍骨硬化。(2）～(5)CT平掃+增強：椎體周圍強化明顯的異常軟組織密度影，并向椎管內突出，左側腰大肌內低密度膿腔，增強掃描呈囊壁樣強化，厚度大致均勻，內有強化分隔。,影像學表現,MRI表現

30、：顯示病變最敏感，在X線、CT都正常時，即可顯示骨髓水腫炎癥組織及膿腫：T1WI低信號，T2WI高信號增強掃描顯示膿腫更清晰,診斷及鑒別診斷,脊椎骨髓炎發(fā)病急，全身癥狀明顯明顯的骨硬化椎體破壞、椎間盤破壞快骨贅、骨橋形成。需與布氏桿菌脊椎炎、傷寒脊椎炎、脊椎結核鑒別,小 結,1、骨、關節(jié)化膿性感染是平時和戰(zhàn)時常見病。應抓住發(fā)病急，癥狀明顯和骨關節(jié)出現破壞等特征，一般診斷不難。但應注意急、慢性化膿性骨髓炎的區(qū)別。急、慢性化