抑制胃酸分泌

1、第三十二章 作用于消化系統(tǒng)的藥物,第一節(jié) 治療消化性潰瘍的藥物,消化性潰瘍（peptic ulcer）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃消化液所消化而造成的潰瘍，或發(fā)生于食道、胃及十二指腸，或發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室。其發(fā)病率約10%.,藥物的作用是通過：①降低胃液中胃酸濃度或抗幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染而減少“攻擊因子”；②提高胃腸粘膜的保護及修復(fù)功能而

2、增強“防御因子“。,,攻擊因子胃酸過多（Ach胃泌素、組胺受體）幽門螺旋桿菌胃蛋白酶原遺傳因素吸煙、藥物,“攻擊因子”,“防御因子”,,,,,“攻擊因子”：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Helicobacterpylori, Hp）感染等,“防御因子”：胃黏液、HCO3－的分泌、胃黏膜等,,,潰瘍病,“攻擊因子”,“防御因子”,,,,,,,潰瘍病,藥物,,,,,抗消化性潰瘍藥分類,1.抗酸藥:氫氧化鋁、三硅酸鎂2.抑制

3、胃酸分泌藥H2受體阻斷藥:西咪替丁、雷尼替丁胃壁細胞H+泵抑制藥：奧美拉唑等M受體阻斷藥:哌侖西平胃泌素受體阻斷藥:丙谷胺3.增強胃粘膜功能藥物：A.前列腺素衍生物 B. 硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀4.抗幽門螺桿菌藥物：阿莫西林、甲硝唑等,一、抗酸藥,一、抗酸藥,藥理作用弱堿性物質(zhì)，中和胃酸用藥目的: ①降低胃蛋白酶活性 ②胃黏膜出血時間明顯縮短

4、 ③胃酸減少可使幽門緊張度降低,而緩解 因幽門痙攣引起的疼痛.臨床應(yīng)用主要用于胃、十二指腸潰瘍病及胃酸分泌過多癥的輔助治療理想的抗酸藥應(yīng)具備的特點：①作用迅速、持久②不吸收 ③不產(chǎn)氣 ④不引起腹瀉及便秘 ⑤對黏膜及潰瘍面有保護及收斂作用,抗 酸 藥 作 用 比 較,氫氧化鎂 三硅酸鎂 氫氧化鋁 碳酸鈣 碳酸氫鈉抗酸強度 強

5、 弱 中 較強 強起效時間 快 慢 慢 較快 快維持時間 較長 較長 較長 較長 短黏膜保護作用 無 有

6、 有 無 無收斂作用 無 無 有 有 無產(chǎn)生CO2 無 無 無 有 有對排便的影響 輕瀉 輕瀉 便秘

7、 便秘 無不良反應(yīng) 高血鎂 少 骨軟化 高血鈣 堿血癥 腦病 腎鈣化 體液潴留

8、 腎功不全 誘發(fā)穿孔,,,,常見復(fù)方制劑胃舒平：由氫氧化鋁、三硅酸鎂和顛茄流浸膏組成。具有中和胃酸、保護潰瘍面和解除平滑肌痙攣作用。胃得樂：由碳酸鎂、碳酸氫鈉、次硝酸鉍和大黃組成。具有中和胃酸、保護潰瘍面和抗幽門螺桿菌作用。,二、抑制胃酸分泌藥,,,膽堿受體阻斷藥,1,,,2,,,H+-K+-ATP酶抑制藥,3,,,胃泌素受體阻斷藥,4,H2受體阻斷藥,,,,,AC,+,+,,蛋白激酶,,質(zhì)子泵,,,H+

9、,K+,H+-K+-ATPase,ACh,組胺,胃泌素,,,+,,,,,,MR,H2R,,GR,,,H+、K+-ATP酶,,H+,K+,,奧美拉唑?,壁細胞,,,,哌侖西平,,Ach,,,西咪替丁,,,,丙谷胺,,,,?,?,?,Hist,Gast,胃酸分泌過程及抑制胃酸分泌藥作用部位,胃酸形成的最后環(huán)節(jié),,胃腔,Ca2+,Ca2+,cAMP,(一) H2受體阻斷藥,H2受體阻斷藥( H2-antagonists )通過阻斷壁

10、細胞上的H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌，對胃泌素及M受體激動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。,常用的H2受體阻斷藥,西咪替?。╟imetidine，甲氰咪胍） 雷尼替丁（ranitidine，呋喃硝胺） 法莫替?。╢amotidine） 尼扎替?。╪izatidine）羅沙替?。╮oxatidine）,西咪替?。╟imetidine，甲氰咪胍）,【藥理作用與作用機制】1．抑制胃酸分泌 西咪替丁阻斷胃壁細胞的H2受體，對人

11、和動物胃酸分泌具有強大的抑制作用，對食物、五肽促胃液素、組胺、擬膽堿藥、胰島素和茶堿等引起的胃酸分泌，既可減少胃酸分泌量，又能降低氫離子濃度。對消化性潰瘍病患者，可抑制基礎(chǔ)和夜間胃酸分泌，減輕疼痛和減少抗酸藥用量。服藥4~6周后，明顯促進胃和十二指腸潰瘍愈合，同時抑制胃蛋白酶的分泌。2．免疫功能調(diào)節(jié)作用 西咪替丁由于阻斷T細胞的H2受體，減少組胺誘生的抑制因子的產(chǎn)生，活化T淋巴細胞，促進IL-2的生成，增強NK細胞的活性，產(chǎn)生免疫抑

12、制作用。,【臨床應(yīng)用】1．胃和十二指腸潰瘍 西咪替丁能減輕疼痛，促進潰瘍愈合。十二指腸潰瘍，800mg晚餐后1次口服，連用4~8周，治愈率為70%~80%；胃潰瘍治愈率66%~73％。復(fù)發(fā)率高可進行長期維持治療。2．胃腸道出血 特別是胃腸粘膜糜爛引起的出血，常發(fā)生于應(yīng)激狀態(tài)之后，可用西咪替丁靜脈滴注治療。3．胃酸分泌過多癥（卓-艾綜合征，Zolinger-Ellison syndrome，ZES）和反流性食道炎?！静涣挤磻?yīng)】

13、1．胃腸道反應(yīng)2．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 有頭痛、眩暈、語言不清和幻覺等。3．血液系統(tǒng) 少數(shù)表現(xiàn)為粒細胞缺乏和再生障礙性貧血。4．其他 男性病人有乳腺增生，女性病人可發(fā)生溢乳癥，因西咪替丁有抗雄性激素作用。,（二）H+-K+-ATP酶抑制藥 （質(zhì)子泵抑制劑 PPI）,奧美拉唑（omeprazole）,,共價鍵,a巰基,,失活,進入壁細胞--在分泌小管的酸性環(huán)境中,分解,1．抑制

14、胃酸分泌作用 使正常人及潰瘍病患者的基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺、促胃液素等刺激引起的胃酸分泌均受到明顯抑制。作用強而持久藥物進入壁細胞后，在分泌小管的酸性環(huán)境中迅速分解，生成次磺酸和亞磺酰胺，后者與H+-K+-ATP酶a亞單位的巰基以共價鍵結(jié)合，使酶不可逆的失活，抑制壁細胞分泌胃酸的最后環(huán)節(jié)，胃液pH值升高，胃蛋白酶的分泌同時減少。2．胃粘膜保護作用 奧美拉唑?qū)Π⑺酒チ帧⒁掖?、?yīng)激所致的胃粘膜損傷有保護作用。3．抗幽門螺桿菌作用

15、體內(nèi)外試驗證明能增強抗菌藥對幽門螺桿菌的根除率。,【藥理作用與作用機制】,1．胃、十二指腸潰瘍 20mg/d，十二指腸潰瘍2~4周為一療程，胃潰瘍4~8周為一療程，可緩解潰瘍病癥狀，亦促進潰瘍愈合。與抗生素合用根除幽門螺桿菌感染。2．胃食道反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD） 每日早晨服用奧美拉唑20mg，4~6周為一療程。抑制胃酸分泌，使胃液pH增高，減輕胃酸對食道粘膜的刺激。3．

16、卓-艾綜合征（zollinger-ellison syndrome）抑制胃酸分泌是控制卓-艾綜合征臨床癥狀的有效方法。劑量60mg/d，可逐漸增加至160mg。 【不良反應(yīng)】1．消化系統(tǒng) 原因可能與用藥后胃酸pH增高、影響消化功能有關(guān)。2．神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭暈、失眠、外周神經(jīng)炎等癥狀。長期用藥使既往存在的焦慮、抑郁加重。3．血清促胃液素水平升高 凡能使胃酸分泌減少的藥物或疾病都可通過反饋引起血清促胃液素水平增高，長期服用

17、者，應(yīng)定期檢查胃粘膜有無腫瘤樣增生。4．其他 可見皮疹、溶血性貧血、轉(zhuǎn)氨酶增高、男性乳腺發(fā)育等。曾有引起特發(fā)性水腫的報道，表現(xiàn)為皮膚潮紅、蕁麻疹，甚至引起剝脫性皮炎。,【臨床應(yīng)用】,（三）M受體阻斷藥,作用與機制抑制胃酸分泌作用 阻斷胃壁細胞上的M3受體阻斷Ach對胃黏膜中的嗜鉻細胞、G細胞上的M受體的激動作用，減少組胺和胃泌素的釋放，間接減少胃酸的分泌。解痙作用常用藥物阿托品：選擇性差，不良反應(yīng)多哌侖西平：主要阻斷M

18、1受體，用于治療胃、十二指腸潰瘍替侖西平：與哌侖西平相似，作用較強，持續(xù)時間長,三、增強胃粘膜屏障功能藥物,米索前列醇（misoprostol） 為PGE1的類似物，口服迅速吸收，活性代謝物游離酸仍具有與其等效的抑酸作用。通過影響腺苷酸環(huán)化酶的活性，降低壁細胞cAMP含量，對基礎(chǔ)胃酸分泌以及組胺、五肽促胃液素等刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用，同時抑制胃蛋白酶的分泌。在低于抑制胃酸分泌的劑量時，有促進粘液和HCO3－鹽分泌，增強粘液

19、-HCO3－鹽屏障的作用；促進胃粘膜受損上皮細胞的重建和增殖，增強細胞屏障。預(yù)防非甾類抗炎藥引起的胃、十二指腸潰瘍。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、上腹部不適、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。偶有頭痛、眩暈等癥狀。孕婦及前列腺素類過敏者禁用。,硫糖鋁（sucralfate）,抗消化潰瘍機制：①粘附于胃、十二指腸粘膜表面，形成保護屏障，有利于上皮細胞的再生，減少H+向粘膜內(nèi)逆向擴散，促進潰瘍愈合；②與胃蛋白酶結(jié)合使其活性降低，減少胃粘膜的

20、損傷；③促進胃、十二指腸粘膜合成前列腺素E2，從而增強胃、十二指腸粘膜的細胞屏障和粘液-HCO3－鹽屏障；④增強表皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子的作用，使之聚集于潰瘍區(qū)，促進潰瘍愈合；⑤抑制幽門螺桿菌的繁殖，使粘膜中的幽門螺桿菌密度降低，臨床用于治療胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、幽門螺桿菌感染以及對抗各種損傷因子對胃粘膜的損害。注意事項：①本藥在酸性環(huán)境中有保護胃、十二指腸粘膜作用，故不宜與堿性藥物合用；②與苯妥英鈉、布洛

21、芬、吲哚美辛、氨茶堿、四環(huán)素、地高辛以及脂溶性維生素A、D、E、K合用，能降低上述藥物的生物利用度；③能減少甲狀腺素的吸收，降低血漿T4水平，促甲狀腺激素分泌增加。,膠體次枸櫞酸鉍（colloidal bismuth subcitrate，枸櫞酸鉍鉀）,機制：（1）吸附胃蛋白酶并抑制其活性。（2）殺滅幽門螺桿菌 藥物的膠體在酸性環(huán)境中沉淀并與幽門螺桿菌結(jié)合，抑制細菌的氧化磷酸化酶從而干擾其代謝，在菌體形成空泡和凝集，破壞細菌細胞

22、壁。（3）促進粘膜合成前列腺素 增加粘膜血流量，增加HCO3－鹽分泌，刺激粘膜細胞再生，增強胃粘膜屏障能力。（4）滲透屏障作用 本藥在酸性環(huán)境下形成不溶性鉍鹽，沉積在胃粘膜表面，與蛋白質(zhì)緊密結(jié)合形成穩(wěn)定的螯合物，防止H+回滲。臨床主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、十二指腸炎、功能性消化不良等。不良反應(yīng) 少而輕，重金屬鉍具有神經(jīng)毒性，可引起急性可逆性腦病，表現(xiàn)為精神紊亂、肌肉痙攣性收縮、運動失調(diào)、步履艱難。用藥期間血鉍

23、濃度持續(xù)在0.24~0.48?mol/L，應(yīng)考慮停藥。禁用于腎功能不全的患者及孕婦。,抗幽門螺桿菌藥,幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp) 寄居于胃及十二指腸的黏液層與黏膜細胞之間，對黏膜產(chǎn)生損傷作用，引發(fā)潰瘍。 常用的抗Hp藥分為兩類 第一類為抗?jié)儾∷帲绾G制劑、H+-K+-ATP酶抑制藥、硫糖鋁等，抗Hp作用較弱，單用療效較差。 第二類為抗菌藥，如阿莫

24、西林、慶大霉素、克拉霉素、甲硝唑等。,,臨床主要采用兩種治療方案：1.以質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為基礎(chǔ)（1）標準劑量PPI加阿莫西林1500~2000mg/d、甲硝唑800mg/d或呋喃唑酮200mg/d，分2次服，療程7~14d。（2）標準劑量PPI加甲紅霉素500~1000mg/d、阿莫西林2000mg/d或甲硝唑800mg/d或呋喃唑酮200mg/d，分2次服，療程7d。2．以鉍劑為基礎(chǔ)（1）膠體次枸櫞酸鉍480mg/d加

25、四環(huán)素（或阿莫西林）1000~2000mg/d、甲硝唑800mg/d（或替硝唑1000mg/d），分2次（或4次）服，療程14d。（2）膠體次枸櫞酸鉍480mg/d加甲紅霉素500mg/d、甲硝唑800mg/d或呋喃唑酮200mg/d，分2次服，療程7d。,第二節(jié) 消化功能調(diào)節(jié)藥,一、助消化藥能增強消化機能，促進食欲的藥物。多為消化液中成分或是促進消化液分泌的藥物。主要用于消化道分泌功能減弱或消化不良等。,二、 止吐藥與胃腸

26、促動藥,嘔吐的原因：1. 內(nèi)臟及前庭功能紊亂2. 藥物、化療等興奮CTZ的D2、H1、M1、和5-HT3受體。,甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）阻斷CTZ的D2受體，強大的中樞性止吐作用較大劑量阻斷5-HT3受體，產(chǎn)生止吐作用阻斷胃腸多巴胺受體，增加胃腸運動主要用于胃腸功能失調(diào)所致的嘔吐、還用于放療、化療引起的嘔吐、功能性胃腸道張力低下。可提高吩塞嗪類藥物的錐體外系反應(yīng)抗膽堿藥對抗此藥的作用,,多潘立酮（嗎丁啉）外周多巴

27、胺受體阻斷藥不易通過血腦屏障，無錐體外系副作用治療輕度胃癱，加速胃排空功能性、器質(zhì)性、感染性、飲食性、放射性治療或化療所引起的惡心、嘔吐等,,昂丹司瓊5-HT3受體拮抗藥對化療藥引起的嘔吐可產(chǎn)生迅速而強大的止吐作用對暈動病及DA受體激動劑去水嗎啡引起的嘔吐無效,,三、止瀉藥與吸附藥地芬諾酯哌替啶衍生物用于急、慢性功能性腹瀉阿片制劑用于較嚴重的非細菌感染性腹瀉鞣酸蛋白具有收斂作用，用于各種腹瀉的治療藥用炭吸附

28、腸道內(nèi)氣體、毒物等，起止瀉和阻止毒物吸收的作用,四、瀉 藥含義增加腸內(nèi)水分，軟化糞便或潤滑腸道，促進腸蠕動，加速排便的藥物藥物分類刺激性瀉藥（接觸性瀉藥）滲透性瀉藥（容積性瀉藥）潤滑性瀉藥：液體石蠟、甘油（開塞露）等。,（一）刺激性瀉藥,機制 藥物與腸黏膜接觸→刺激結(jié)腸，腸蠕動↑→導(dǎo)瀉常用藥物 酚酞（果導(dǎo)片）、蒽醌類應(yīng)用 適用于急、慢性便秘,（二）滲透性瀉藥,機制 口服后→腸道不吸

29、收→腸內(nèi)滲透壓↑→腸容積↑→刺激腸壁，蠕動↑→導(dǎo)瀉藥物分類非吸收的鹽類： 硫酸鎂、硫酸鈉纖維素類：植物纖維素等,特點：1、導(dǎo)瀉作用較劇烈2、主要用于排除腸內(nèi)毒物,特點：1、導(dǎo)瀉作用較溫和2、治療與預(yù)防功能性便秘的最佳措施,五、利膽藥,膽石溶解藥：促進膽石溶解鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸用于膽石癥患者利膽藥：促進膽汁分泌和膽囊排空苯丙醇、去氫膽酸膽石癥、膽囊炎、膽道炎、膽道運動障礙等,大綱要求,熟悉抗消化性潰瘍藥的藥理作用