鐘興美重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

1、醫(yī)學(xué)課件,1,成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 成都市第一人民醫(yī)院Chengdu Hospital of Inted Tranditional and Western Medicine, Chengdu Municipal First People’s Hospital,重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療,成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,鐘興美,醫(yī)學(xué)課件,2,,醫(yī)學(xué)課件,2,概述,Banks PA, Freeman ML. Am J G

2、astroenterol, 2006; 101(10):2379-2400.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病重癥

3、急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器）。約有20%的AP可發(fā)展為致命的SAPAP死亡率為5%～10%，SAP達(dá)36％～50％或更高,醫(yī)學(xué)課件,3,,醫(yī)學(xué)課件,3,病因,Soergel KH. Acute pancreatitis. In:Schleiss

4、inger M, Fordtran M, eds. Gastrointestinal disease. 5th sd. Philadelphia: Saunders, 1993:1628-1653.,醫(yī)學(xué)課件,4,,醫(yī)學(xué)課件,4,動(dòng)脈,,靜脈,,淋巴管,,A：正常胰腺：圖解 代表正常胰腺腺 泡細(xì)胞群，箭頭 示胰酶流入導(dǎo)管,B：水腫型胰腺炎： 胰酶進(jìn)入間質(zhì),C、D：出血型胰腺 炎：胰酶增多， 血管滲出，

5、葉間 滲出驟增，靜脈 擴(kuò)張、郁血、紅 細(xì)胞入淋巴循環(huán)， 循環(huán)血量減少， 內(nèi)臟動(dòng)脈收縮,E：壞死型胰腺炎：動(dòng)脈 痙攣，靜脈血栓形成、 淋巴管被紅細(xì)胞堵塞， 血供不足、壞死,導(dǎo)管阻塞,,病理生理,醫(yī)學(xué)課件,5,,醫(yī)學(xué)課件,5,胰酶消化學(xué)說(shuō)自由基損傷學(xué)說(shuō)胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說(shuō)白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用學(xué)說(shuō)細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)，等,發(fā)病機(jī)制,Gavallini G, Tittobe

6、llo A, Frulloni L, et al. N Engl J Med, 1996; 335:919-923.Nevalainen TJ, Gronroos JM, Kortesuo PT, et al. Gut,1993;34(8):1133-1136.Eryani S, Payer J, Huorka M, et al. Bratisl Lek Listy, 1998; 99(6):303-311.Lerch MM, S

7、aluga AK, Runzi M, et al. Gastroenterology, 1993; 104:853-861.,醫(yī)學(xué)課件,6,,醫(yī)學(xué)課件,6,分類,亞特蘭大會(huì)議分類（1992年）急性胰腺炎 - 輕型急性胰腺炎 - 重癥急性胰腺炎急性液體積聚胰腺壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫,Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.,醫(yī)學(xué)課件,

8、7,,醫(yī)學(xué)課件,7,分類,亞特蘭大分類和定義修訂的國(guó)際共識(shí)（2012年）急性胰腺炎 - 間質(zhì)水腫性胰腺炎 - 壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥 - 急性胰周液體積聚 - 胰腺假性囊腫 - 急性壞死積聚 - 包裹性壞死 - 其它：胃排空障礙；脾、門靜脈血栓形成；結(jié)腸壞死等全身并發(fā)癥：指由于AP導(dǎo)致既往共存疾?。ㄈ鏑AD、COPD等）的惡化 - 持續(xù)性器官功能衰竭

9、（SAP特征性定義） - 其它全身并發(fā)癥（專指既往共存疾病的惡化）,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.,醫(yī)學(xué)課件,8,,醫(yī)學(xué)課件,8,亞特蘭大分類和定義修訂的國(guó)際共識(shí),急性胰腺炎分期（2012年）早期：一般是指時(shí)間＜1周，有可能延長(zhǎng)至第2周晚期：是持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)或出現(xiàn)局部并發(fā)

10、 癥，只出現(xiàn)在中度或重度急性胰腺炎中,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.,醫(yī)學(xué)課件,9,,醫(yī)學(xué)課件,9,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.,亞特蘭大分類和定義修訂的國(guó)際共識(shí),急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)

11、（2012年）輕癥急性胰腺炎（MAP）：是最常見(jiàn)的急性胰腺炎，沒(méi)有 器官衰竭、局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，一般在起病1周內(nèi)恢復(fù)中重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫性器官功能衰竭， 合并有局部或全身并發(fā)癥，但無(wú)持續(xù)性器官功能衰竭重癥急性胰腺炎（SAP）：指持續(xù)性器官衰竭時(shí)間大于48h,醫(yī)學(xué)課件,10,,醫(yī)學(xué)課件,10,AP局部并發(fā)癥術(shù)語(yǔ)和定義,（2012年）急性胰周液體積聚（acute peri

12、pancreatic fluid collection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、

13、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后感染性壞死（infected necrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Derv

14、enis,et al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,醫(yī)學(xué)課件,11,,醫(yī)學(xué)課件,11,臨床表現(xiàn),腹痛：為本病主要表現(xiàn)（約95％的病人）和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐、腹脹：約2/3的病人有此癥狀發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱其他：黃疸；休克和多器官系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)（煩燥、譫妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脈細(xì)快，血壓下降或測(cè)不到，少尿或無(wú)尿等）,癥狀,上腹痛向背部

15、放射急性發(fā)作持續(xù)性,醫(yī)學(xué)課件,12,,醫(yī)學(xué)課件,12,臨床表現(xiàn),體征腹部壓痛腹脹腸鳴音減少或消失皮膚瘀班 - Grey-Turner征（格雷-特納征 ） - Cullen征（卡倫征）其他 - 腹水征 - 休克 - ALI/ARDS，等,醫(yī)學(xué)課件,13,,醫(yī)學(xué)課件,13,Cullen與Grey Turner征,CMAJ, 2011, 183(16

16、):E1221,圖A 示臍周瘀斑（Cullen sign）圖B 示左脅腹瘀斑（Grey Turner sign）,醫(yī)學(xué)課件,14,,醫(yī)學(xué)課件,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的診斷AP的首項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：Cam/Ccr的正常值不超過(guò)5%脂肪酶：胰腺是脂酶唯一來(lái)源，脂酶測(cè)定更敏感、特異，準(zhǔn)確性更高腹部B超：是急性膽囊炎患者是否合并膽總管結(jié)石的首選方法，AP有局限性腹部CT掃描

17、：對(duì)于SAP，增強(qiáng)CT檢查是最有用的影像學(xué)方法腹部MRI其他 - 腹部X線檢查（“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”為AP的間接指征） - 生化檢查（血糖增高、血鈣降低、膽紅素增高）等,Balthazar EJ, Freeny PC, Vansonnenberg E. Radiology, 1994;193(2):297-306.,醫(yī)學(xué)課件,15,,醫(yī)學(xué)課件,15,并發(fā)癥,Bradley EL 3rd.

18、 Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.,醫(yī)學(xué)課件,16,,醫(yī)學(xué)課件,16,AP的診斷標(biāo)準(zhǔn),Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，

19、2013；33（4）：217-222.,臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變,醫(yī)學(xué)課件,17,,醫(yī)學(xué)課件,17,臨床上AP診斷應(yīng)包括 - 病因診斷 - 分級(jí)診斷 - 并發(fā)癥診斷舉例

20、 - AP（膽源性、重型、ARDS） - AP（膽源性、輕型）,臨床診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組. 胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,醫(yī)學(xué)課件,18,,醫(yī)學(xué)課件,18,AP的診斷

21、分級(jí),Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,輕癥急性胰腺炎（MAP）符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥Ranson評(píng)分<3分APACHEⅡ評(píng)分<8分AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severi

22、ty in AP，BISAP）評(píng)分<3分修正CT嚴(yán)重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）評(píng)分<4分,醫(yī)學(xué)課件,19,,醫(yī)學(xué)課件,19,AP的診斷分級(jí),Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,中重癥急性胰腺炎（MSAP）符

23、合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一 - Ranson評(píng)分≥3分 - APACHEⅡ評(píng)分≥ 8分 - BISAP評(píng)分≥ 3分 - MCTSI評(píng)分≥ 4分 - 可有一過(guò)性（＜48 h）的器官功能障礙恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等,醫(yī)學(xué)課件,20,,醫(yī)學(xué)課件,20,AP的診斷分級(jí),Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,e

24、t al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,重癥急性胰腺炎（SAP）SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性（>48 h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評(píng)分≥2分判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分系統(tǒng),醫(yī)學(xué)課件,21,,醫(yī)學(xué)課件,21,AP的診斷分級(jí),Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos

25、 Dervenis,et al.Gut 2013;62:102–111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分系統(tǒng),醫(yī)學(xué)課件,22,,醫(yī)學(xué)課件,22,急性胰腺炎診斷流程圖,中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,中上腹痛、壓痛（疑急性胰腺炎）,血淀粉酶、脂肪酶測(cè)定,增高,正常,動(dòng)態(tài)測(cè)定增高,急性胰腺炎初步成立,血液生物化學(xué)檢查、超聲,評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)C

26、T,病因診斷,嚴(yán)重度評(píng)估,MAP,,,,,MSAP,SAP,醫(yī)學(xué)課件,23,,醫(yī)學(xué)課件,23,基本原則治療原則：根據(jù)病因、病程分期、并發(fā)癥及個(gè)體狀況等情 況采取綜合性治療方案處理流程：見(jiàn)臨床處理流程圖治療小組：SAP治療小組應(yīng)包括有重癥、外科、內(nèi)鏡、介 入、影像、血液凈化等專業(yè)醫(yī)師治療場(chǎng)所：SAP、器官衰竭或存在重癥傾向者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU

27、 診治,治療,中華外科雜志, 1997; 35:160-162.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,醫(yī)學(xué)課件,24,,醫(yī)學(xué)課件,24,急性胰腺炎臨床處理流程,中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,急性胰腺炎,評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和病因診斷,SAP/MSAP,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT,胰腺組織壞死,感染,膽源性,MAP,膽源性,SAP,MSAP,無(wú)壞死,治療改善,早期ERCP+EST

28、,外科手術(shù),ERCP+EST,膽囊切除術(shù),CT/超聲/超聲內(nèi)引導(dǎo)下穿刺引流,支持治療,無(wú)感染,維護(hù)器官功能,,醫(yī)學(xué)課件,25,,醫(yī)學(xué)課件,25,一般監(jiān)測(cè)：觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入量有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：CVP、PAWP等腹部情況：動(dòng)態(tài)檢查，肌緊張、壓痛及范圍、腹水理化檢查：WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、電解質(zhì) 與血?dú)?；胸腹部增?qiáng)CT／超聲／ X線臟器功能監(jiān)測(cè)等,監(jiān)護(hù),胰腺病學(xué)，200

29、4； 4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,醫(yī)學(xué)課件,26,,醫(yī)學(xué)課件,26,禁食與胃腸減壓,禁食：初期常規(guī)禁食胃腸減壓：充分的胃腸減壓是必要的，尤 其嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者,胰腺病學(xué)，2004； 4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,醫(yī)學(xué)課件,27,,醫(yī)學(xué)課件,27,通過(guò)抑制胃酸分泌從而防止胃酸對(duì)胰腺的刺激，

30、達(dá)到減少胰腺分泌作用常用藥物 - H2受體拮抗劑 - 質(zhì)子泵抑制劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組. 胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.,抑制胃酸分泌,醫(yī)學(xué)課件,28,,醫(yī)學(xué)課件,28,鎮(zhèn)靜、解痙、止痛,鎮(zhèn)靜：病人煩躁時(shí)可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑解痙與止痛 - 疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療，可注射鹽酸哌替啶，不推薦嗎啡止痛 - 抗膽堿能藥物可減少胃酸和胰外分泌，減輕Oddi括約肌痙攣，有

31、利于胰 液引流，但常誘發(fā)或加重腸麻痹，應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，腸麻痹者不宜使用 - 硫酸鎂有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫、止痛和松弛Oddi括約肌作用 - 針刺治療：陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針胰區(qū)、膽區(qū),胰腺病學(xué), 2004; 4(1):35-38.,醫(yī)學(xué)課件,29,,醫(yī)學(xué)課件,29,液體復(fù)蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡,盡早“控制性液體復(fù)蘇策略”是搶救SAP的主要措施之一發(fā)病72 h 內(nèi)是液體復(fù)蘇的“黃

32、金時(shí)段”輸注速率和總量：5~10 mL/（kg·h），入院當(dāng)天輸液總量占發(fā)病72 h 輸液總量的33%補(bǔ)充晶體液的同時(shí)應(yīng)注意輸注膠體：初2:1；1-3:1糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；發(fā)病72 h 內(nèi)大劑量維生素C（5-20 g/d）早期復(fù)蘇目標(biāo) - CVP 8～12 mmHg - MAP≥65 mmHg - 尿量＞0.5 ml/kg/h - ScvO2或

33、SvO2＞0.70 - HCT≥0.30,J Gastrenterol Hep, 2002; 17(Suppl):S15-S39 Mao En-qiang, TANG Yao-qing, FEI Jian, et al. Chin Med J, 2009,122(2):169-173.,醫(yī)學(xué)課件,30,,醫(yī)學(xué)課件,30,病因治療,SAP起病時(shí)：及時(shí)解除病因膽源性SAP：解除梗阻（EST、膽管內(nèi)置管引流等）酒精性SA

34、P：須抑制胰液、胃酸分泌，糾正代謝異常等高脂性SAP： -嚴(yán)格慎限用各種脂肪乳劑 - 調(diào)脂安全范圍（TG＜5.65 mmol/L） - 調(diào)節(jié)血脂藥 - 胰島素/肝素/血液凈化高鈣性SAP：降鈣治療、甲狀旁腺手術(shù)病因不明SAP：治療的同時(shí)，仔細(xì)觀察和尋找潛在病因,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729.,

35、醫(yī)學(xué)課件,31,,醫(yī)學(xué)課件,31,抑制胰酶合成、分泌和活性,抑制胰酶分泌：生長(zhǎng)抑素及其衍生物（生長(zhǎng)抑素、奧曲肽） 近來(lái)研究表明，SAP胰腺外分泌途徑已被 阻斷，抑制胰腺外分泌療效不確切抑制胰酶活性：烏司他丁、加貝酯、抑肽酶 有研究發(fā)現(xiàn)SAP早期（發(fā)病72 h內(nèi)）應(yīng)

36、用 有效,Mayerle J, Simon P, Lerch MM, et al. Gastroenterol Clin North Am, 2004; 33 (4):855-869.脫紅芳, 足亦見(jiàn)裕. 胰腺病學(xué), 2004; 4(4):254.,醫(yī)學(xué)課件,32,,醫(yī)學(xué)課件,32,調(diào)控炎癥反應(yīng),抗體中和：TNF-α單克隆抗體，等清除炎性介質(zhì)：連續(xù)性血液凈化（CBP）炎性介

37、質(zhì)拮抗：血小板活化因子（PAF）拮抗劑昔帕泛l00mg/d 7d SAP（n=290）無(wú)MOF并發(fā)癥,Lane JS, Todd KE, Gloor B, et al. J Surg Res, 2001; 99(2):365-370.,醫(yī)學(xué)課件,33,,醫(yī)學(xué)課件,33,血液凈化,連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification, CBP）清除大量炎癥介質(zhì)（包括TNF-α、IL-1β、心肌抑制因子等）清除胰

38、源性毒素，阻斷SIRS鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，改善炎癥反應(yīng)過(guò)程糾正體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂減輕組織間隙水腫和腹腔減壓早期血液凈化越來(lái)越重要（SAP，尤其暴發(fā)性AP）早期高通量血液濾過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)和生存率更明顯SAP起病后48～72 h內(nèi)為CBP治療“時(shí)間窗”CBP以CVVH或血液透析濾過(guò)為主應(yīng)盡量于12～24 h更換一次濾器停CBP無(wú)共識(shí)，有學(xué)者將HR≤90次/min、RR≤20次/min作為停CBP指標(biāo),Jiang HL，Xue

39、WJ, Li DQ, et al. World J Gastroenteml, 2005, 11(31):4815-4821.Wig JD, Bharathy KG, Kochhar R, et al. JOP, 2009, 10(3):271-275.De Vries AC, Besselink MG, Buskens E, et al. Pancreatology, 2007, 7(5-6):531-538.Patrick M

40、, Honoro MD, Jean Jamez, et al. Crit Care Med, 2000; 28(11):3581-3587.Pupelis G, Pupelis H, Plaudis A, et al. HPB(Oxford), 2007, 9(4):295-301.,醫(yī)學(xué)課件,34,,醫(yī)學(xué)課件,34,抗菌藥物應(yīng)用,SAP抗菌藥物應(yīng)用基本原則 - 對(duì)血-胰屏障有較高透過(guò)率 - 能在胰腺組

41、織中達(dá)到有效濃度 - 注重正常與炎癥情況下血-胰屏障透過(guò)率差異性 - 能有效殺滅或抑制致病菌 - 是預(yù)防性使用還是目標(biāo)性使用碳青霉烯類/三代頭孢菌素類/喹諾酮類胰腺組織濃度高較常用常聯(lián)合使用硝咪唑類抗菌藥物（如甲硝唑）目標(biāo)性治療：應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物,Btlchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterol

42、ogy, 1992; 103(6):1902-1908. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut, 2005;54(Suppl Ⅲ):iii1-9.,醫(yī)學(xué)課件,35,,醫(yī)學(xué)課件,35,SAP繼發(fā)感染的主要病原菌分布,占分離菌的百分比（%）,Pupelis G, Austrums E, Snippe K. Zentralbl Chir 2002; 127:9

43、75-981.,醫(yī)學(xué)課件,36,,醫(yī)學(xué)課件,36,改善胰腺循環(huán),胰腺小葉血管為終末動(dòng)脈，與四周無(wú)交通支胰腺小葉內(nèi)動(dòng)脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期致缺血的關(guān)系因素由此胰腺容易缺血、壞死治療應(yīng)改善胰腺灌注和胰腺循環(huán)常用藥物：右旋糖酐、前列腺素E1制劑、活血化瘀中藥（如復(fù)方丹參）等,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2007; l3(3):232-237.,醫(yī)學(xué)課件,37,,醫(yī)學(xué)課件,37,營(yíng)

44、養(yǎng)支持的變遷,第一階段：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）模式 （20 世紀(jì)70 年代至90 年代初期）第二階段：階段性營(yíng)養(yǎng)支持模式 （20 世紀(jì)90 年代初期至21 世紀(jì)初期）第三階段：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）模式 （21 世紀(jì)至今）,李維勤.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012 ,32 (7 ):533-535.,醫(yī)學(xué)課件,38,,醫(yī)學(xué)課件,38,營(yíng)養(yǎng)支持基本原則,SAP初步復(fù)蘇后（血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后）即應(yīng)開始

45、營(yíng)養(yǎng)支持選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足或不能開展時(shí)選腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充選用合理的配方、濃度和速度注重器官功能的耐受性,張肇達(dá), 嚴(yán)律南, 劉續(xù)寶. 急性胰腺炎[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004:12 -183.Radentkovic D, Johnson CD. Nutr Clin Care, 2004; 7(3):98-103.,醫(yī)學(xué)課件,39,手術(shù)干預(yù)演變過(guò)程,80年代的“早期手術(shù)，擴(kuò)大

46、手術(shù)”80年代末的“手術(shù)治療”和“非手術(shù)治療”并存按病因、病程分期、并發(fā)癥及個(gè)體化狀況等選擇適宜手術(shù),張圣道, 張臣烈, 湯耀卿, 等. 中華外科雜志, 1997; 35(3):156-157.,,醫(yī)學(xué)課件,39,醫(yī)學(xué)課件,40,手術(shù)治療,發(fā)病14日內(nèi)的不推薦行早期手術(shù)，除非有特殊指征膽源性SAP早期治療首選ERCP、EST、ENBD或ENPD膽源性SAP行ERCP時(shí)，均應(yīng)行EST。有膽管炎征象則行EST或膽道引流術(shù)膽石性AP

47、應(yīng)施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作膽源性SAP需先行急診EST，之后擇期行膽囊切除術(shù)外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術(shù)式對(duì)全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人，為減少膽石性AP復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，宜選擇EST判斷胰腺壞死合并感染有困難時(shí)應(yīng)在CT導(dǎo)引下作FNA壞死感染首選治療是壞死物清除術(shù)加局部灌洗引流?？蛇x微創(chuàng)治療胰腺膿腫手術(shù)治療包括手術(shù)引流、經(jīng)皮導(dǎo)管引流或可能的內(nèi)鏡引流胰腺假性囊腫短期內(nèi)持續(xù)增大、出現(xiàn)局部和全身感染征象或穿刺

48、證實(shí)存在感染、囊腫破裂出血、囊腫壓迫癥狀、消耗性癥狀或難與腫瘤相鑒別時(shí)，需要進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)非手術(shù)治療不能控制腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血、消化道穿孔、嚴(yán)重腹脹及外科急腹癥,胰腺病學(xué)，2004； 4（1）：35-38.J Clin Intern Med, 2007; 24(3)210-213. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.,,醫(yī)學(xué)課件,40,醫(yī)學(xué)課件,41

49、,,醫(yī)學(xué)課件,41,臟器功能維護(hù)與支持,循環(huán)支持：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、液體復(fù)蘇、血管活性 藥，改善毛細(xì)血管滲漏，改善微循環(huán)等呼吸支持：合理的氧療與機(jī)械通氣等腎臟支持：改善腎灌注，CBP等肝臟支持：保肝藥物等胃腸支持：制酸、保護(hù)粘膜等代謝支持：控制高血糖；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持：脫水、護(hù)腦等,醫(yī)學(xué)課件,42,,醫(yī)學(xué)課件,42,并發(fā)癥治療,局部并發(fā)癥 - 急性

50、液體積聚：多會(huì)自行吸收，也可用中藥皮硝外敷 - 胰腺及胰周組織壞死：無(wú)菌壞死不手術(shù)，感染壞死應(yīng)手術(shù) - 急性胰腺假性囊腫 - 胰腺膿腫：手術(shù)治療全身并發(fā)癥（如ACS ） - 治療原則：及時(shí)采用有效措施緩解腹內(nèi)高壓 - 外科剖腹減壓是治療ACS唯一最有效的手段 - 手術(shù)方法（腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓等） - 非手術(shù)

51、方法（腹腔穿刺抽液、胃腸減壓、結(jié)直腸灌腸減壓、胃腸動(dòng)力藥、 CBP超濾等）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729.朱林. 世界華人消化雜志, 2008; 16(13):1457-1460.,醫(yī)學(xué)課件,43,,醫(yī)學(xué)課件,43,中醫(yī)藥治療,辨證論治 - 肝郁氣滯證：宜清胰湯加減 - 脾胃實(shí)熱證：清胰湯合大承氣湯加減 - 肝膽濕熱證：

52、胰湯合龍膽瀉肝湯加減 - 蛔蟲上擾證：清胰湯Ⅱ號(hào)并發(fā)癥治療 - 麻痹性腸梗阻：方宜清胰湯合大承氣湯加減 - 胰腺膿腫：方宜清胰湯加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花等 - 假性囊腫：方宜清胰湯合膈下逐瘀湯加減變證治療：可參考相應(yīng)病證施治外治法 - SAP可用芙蓉膏外敷。如皮硝全腹外敷500 g bid - 假性囊腫可用鐵箍散外敷針灸

53、治療 - 主穴：足三里、下巨虛、陽(yáng)陵泉等 - 耳針：膽區(qū)、胰區(qū)等,鄭顯理主編《中國(guó)急腹癥治療學(xué)》1995年5月出版,醫(yī)學(xué)課件,44,,醫(yī)學(xué)課件,44,SAP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī),第一期（初期、急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實(shí)期） - 通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則 - 推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減第二期（進(jìn)展期、全身感染期、熱毒熾盛期）

54、 - 清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣營(yíng)血為主要治則 - 推薦方劑為清胰湯或清胰承氣湯加減第三期（恢復(fù)期、邪去正虛期） - 補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化淤、健脾和胃為主要治則辨證施治,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2007; l3(3):232-237.,醫(yī)學(xué)課件,45,,醫(yī)學(xué)課件,45,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志, 201

55、1; l9(3):207-209.,AP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī),辨證論治 - 肝郁氣滯證：治則：疏肝理氣，清熱瀉下。方藥：柴胡疏肝散合小承氣湯加減 - 肝膽濕熱證：治則：清肝利膽，通腑瀉下。方藥：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減 - 腑實(shí)熱結(jié)證：治則：清熱通腑。 方藥：大柴胡湯合大承氣湯加減 - 瘀熱互結(jié)證：治則：清熱瀉火，祛瘀通腑。方藥：瀉心湯合膈下

56、逐瘀湯加減 - 內(nèi)閉外脫證：治則：通腑逐瘀，回陽(yáng)救逆。方藥：小承氣湯合四逆湯加減中成藥治療 - 金佛止痛丸：每次6g, 3 次/ d, 適用于肝郁氣滯證 - 茵梔黃注射液：每次20-50 ml，1-2 次/ d，適于肝膽濕熱證或伴有黃疸者 - 清開靈注射液：每次20-40 ml，1 次/ d，適于發(fā)熱或伴有神志異常變化者􀀁 -（復(fù)方）丹參注射液：

57、每次10-20 ml，1 次/ d，適于各種證型胰腺炎針灸治療 - 穴位：取足三里、中脘、脾俞、胃俞、太沖、梁門、陽(yáng)陵泉、下巨墟等 - 方法：用瀉法，每日1 次，10 d 為1個(gè)療程 - 加減：嘔吐重者配內(nèi)關(guān)；腹脹明顯者可配上巨墟,醫(yī)學(xué)課件,46,,醫(yī)學(xué)課件,46,中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié),診斷：胰癉辨證：脾胃實(shí)熱證治法：清熱瀉火、通里攻下方劑：清胰湯合大承氣湯處方藥物組成

58、 柴 胡15克 黃 芩10克 木香10克 胡黃連10克 延胡索10克 杭白芍15克 枳實(shí)12克 厚 樸24克 大黃15克（后下）芒硝10克（沖服） 上述處方藥物為一劑量用法 - 煎法：每劑水煎300ml，免煎劑用水對(duì)好后即可使用 - 灌腸：150～250ml/次，q1～8h，每次保留0.5

59、～1h - 管喂或口服：50～100ml/次，q1～8h，每次保留0.5～1h余下引出 - 腸道通后漸減少次數(shù)直至停用,鐘興美, 李方, 代樹均, 等. 四川中醫(yī), 2002; 20(3):31-32.,醫(yī)學(xué)課件,47,成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 成都市第一人民醫(yī)院Chengdu Hospital of Inted Tranditional and Western Medicine, Chengdu