病理血液循環(huán)障礙

1、第三章  局部血液循環(huán)障礙,安徽醫(yī)科大學病理學教研室 吳繼鋒,主要內容,概 述,局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：①局部循環(huán)血量的異常，包括充血和缺血；②血液性狀和血管內容物的異常，包括血栓形成、栓塞及梗死；③血管內成分外溢，包括出血、水腫和積液。局部血液循環(huán)障礙是疾病重要的基本病理改變。,第一節(jié)　充血,器官或局部組織的血管內血液含量增多稱為充血(hyperemia)，分為動脈性充血和靜脈性充血（淤血）兩類。,

2、一、動脈性充血,局部器官或組織由于動脈血輸入量增多而發(fā)生的充血，稱為動脈性充血（arteial hyperemia），又稱主動性充血（active hyperemia），簡稱充血。原因：凡能引起細動脈擴張的任何原因，都可引起局部器官和組織的充血。,充血的類型,生理性充血：為適應器官和組織的生理需要和代謝增強而發(fā)生的充血。炎癥性充血：炎癥反應的初始，由于致炎因子的刺激所導致的軸索反射和組胺等血管活性物質的作用，局部組織的細動脈擴張時的

3、充血。減壓后充血：局部器官和組織長期受壓后，組織內的血管張力降低，若一旦壓力突然解除，受壓組織內的細動脈乃發(fā)生反射性擴張，發(fā)生局部充血。,表現(xiàn)及后果,動脈性充血的器官和組織內血量增多，體積可輕度增大。充血如發(fā)生于體表，可見局部組織的顏色鮮紅，溫度升高。動脈性充血是暫時性的血管反應，原因消除后，局部血量迅即恢復正常，不遺留不良后果，對機體無重要影響。炎癥反應的動脈性充血，是一系列血管反應的初始，它參與炎癥血管現(xiàn)象，具有積極的作用。

4、,二、靜脈性充血,局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻使血液淤積于小靜脈和毛細血管內而發(fā)生的充血，稱為靜脈性充血（venous hyperemia），又稱被動性充血（passive hyperemia），簡稱淤血(congestion)。靜脈性充血遠較動脈性充血多見，具有重要的臨床和病理意義。它可發(fā)生于局部，也可發(fā)生于全身。,淤血的原因,1.靜脈受壓 靜脈受壓使其管腔發(fā)生狹窄或閉塞，血液回流受阻可導致相應部位的器

5、官和組織發(fā)生靜脈性充血。2.靜脈腔阻塞 靜脈血栓形成可以造成靜脈腔的阻塞，可以引起相應器官或組織的靜脈性充血。但由于靜脈的分支多，只有當靜脈腔阻塞而血流又不能充分地通過側支回流時，才發(fā)生靜脈性充血。3.心力衰竭 二尖瓣瓣膜病和高血壓病引起左心衰竭，導致肺淤血；肺源性心臟病引起右心衰竭，可導致大循環(huán)淤血。,淤血的病變,組織和器官因血液淤積而腫脹，切面濕潤多血；發(fā)生于體表的靜脈性充血，由于血液內氧合血紅蛋白

6、減少，局部可呈紫紺；又由于局部血流淤滯，毛細血管擴張，使得散熱增加，該處體表的溫度因而降低。鏡下呈小靜脈和毛細血管擴張，充滿血液，有時還伴有水腫。由于局部血液氧分壓降低，器官和組織相對缺氧，代謝功能可因而減弱。,淤血的后果,取決于淤血的范圍、淤血的器官、淤血的程度、淤血發(fā)生的速度及側支循環(huán)建立的狀況。全身性淤血影響許多重要器官的功能，可出現(xiàn)相應的功能障礙（如腎、肝、肺），局部性靜脈性充血則主要影響局部器官的功能。淤血性水腫(

7、congestive edema)淤血性出血(congestive hemorrhage)淤血性組織損傷淤血性硬化(congestive sclerosis)側枝循環(huán)建立,重要器官的淤血(肺),多見于左心衰鏡下改變：肺泡壁毛細血管和小靜脈擴張淤血肺泡腔內可出現(xiàn)水腫液，甚至出血。若肺泡腔內的紅細胞被巨噬細胞吞噬，其血紅蛋白變?yōu)楹F血黃素，使痰呈褐色。常被稱為心力衰竭細胞（heart failure cell）。慢性肺淤血

8、，引起網狀纖維膠原化和結締組織增生，形成肺褐色硬變（brown induration）。,肺淤血 急性 慢性,,,肺淤血,,肺淤血,,重要器官的淤血(肝),多見于右心衰早期，主要累及肝小葉內循環(huán)的靜脈端，肝小葉中央靜脈及其四周的肝竇，嚴重時中央區(qū)可出血壞死。慢性肝淤血時，發(fā)生肝細胞萎縮（主要在肝小葉中央帶）和脂肪變（主要在小葉周邊帶），以致肝切面呈現(xiàn)檳榔狀花紋，稱為檳

9、榔肝（nutmeg liver）。實質細胞萎縮的同時，其間質細胞卻可增生，最后形成淤血性肝硬變。,,慢性肝淤血（檳榔肝）,慢性肝淤血（檳榔肝）,第二節(jié)  出　血,概念：血液自心、血管腔逸出，稱為出血（hemorrhage）。流出的血液逸入體腔或組織內者，稱為內出血，血液流出體外稱為外出血。分類：按血液逸出的機制可將出血分為破裂性出血和漏出性出血兩種。,病因和發(fā)病機制,（一）破裂性出血血管機械性損傷血管壁或心臟病變血管

10、壁被周圍病變侵蝕靜脈破裂毛細血管破裂,,（二）漏出性出血血管壁的損害血小板減少和功能障礙凝血因子缺乏,病理變化,內出血血液積聚于體腔——積血組織內局限性大量出血——血腫外出血咯血、嘔血、便血、血尿瘀點、紫癜、瘀斑,心外膜點狀出血,,腳趾血腫,,上臂瘀斑,,第三節(jié)  血栓形成,概念：在活體的心臟或血管內，血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分粘集，形成固體質塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis），在此過程

11、中所形成的固體質塊稱為血栓（thrombus）。血液中存在著相互拮抗的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)）：既保證了血液的潛在可凝固性又始終保證了血液的流體狀態(tài)。在某些能促進凝血過程的因素作用下，打破了上述動態(tài)平衡，觸發(fā)了凝血過程，血液便可在心血管腔內凝固，形成血栓。,一、血栓形成的條件和機制,目前公認的血栓形成條件：1．心血管內膜的損傷 2．血流狀態(tài)的改變 3．血液凝固性增加 上述血栓形成條件，往往同時存在，常以某一條件為主

12、。,1. 心血管內膜的損傷,正常內膜的抗凝作用：屏障作用抗血小板粘集合成PGI2、NO分泌ADP酶合成抗凝血酶和凝血因子合成凝血酶調節(jié)蛋白膜相關肝素樣分子促纖溶作用合成tPA,內膜損傷的促凝作用：屏障破壞 膠原暴露 BPL激活 XII激活:內凝 釋放組織因子 激活外凝系統(tǒng)vW因子介導下 BPL粘附反應抑制纖維蛋白降解（ PAIS,,,,,,心血管內膜的損傷（續(xù)）,是血栓形成的

13、最重要和最常見的原因。凝血過程啟動中，血小板的活化起關鍵性作用。表現(xiàn)為以下3種連續(xù)的反應：粘附反應（adhesion）：BPL與膠原結合，微管、微絲收縮、變形，即粘性變態(tài)。釋放反應（release action）：釋放?顆粒?和顆粒（Ca2+，ADP等）。粘集反應（aggregation）：促使血小板彼此粘集形成血小板粘集堆的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶?；罨筢尦龅腁DP增多后，粘集堆逐成為不可復性。凝血酶是血栓

14、形成的核心成分，使纖維蛋白與BPL交織。,2．血流狀態(tài)的改變,在正常血中，紅細胞和白細胞在軸流，外層是血小板，最外圍（邊流）是一層血漿，將血液的有形成分和血管壁隔絕，阻止血小板和內膜接觸。當血流緩慢或血流產生漩渦時血小板得以進入邊流，增加了和血管內膜接觸并粘連于內膜的機會。被激活的凝血因子和凝血酶能在局部達到凝血過程所必需的濃度。電鏡下可發(fā)現(xiàn)內皮細胞胞漿出現(xiàn)空泡，最后整個細胞變成無核結構的物質，內皮細胞的變性壞死。,3．血液凝固

15、性增高,Blood hypercoagulability，或稱血液的高凝狀態(tài)，可分為遺傳性和獲得性2種：遺傳性高凝狀態(tài) 少見主要有V因子基因突變，突變蛋白能抵抗蛋白C對它的降解，使蛋白C失去抗凝作用?？鼓蜃樱鼓窱II、蛋白S、蛋白C ）先天缺乏。獲得性高凝狀態(tài) 血小板增多或血小板粘性增加如妊娠、分娩前后、手術后、高脂飲食、吸煙、冠狀動脈粥樣硬化，及廣泛轉移性惡性腫瘤（癌釋出促凝因子）。DIC大量促凝入血，或廣

16、泛的內皮損傷，激活 凝血過程。抗磷脂抗體綜合征：與自身免疫有關，原因不明。,二、血栓形成的過程及其形態(tài),血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步嗣后血栓形成的過程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速電子顯微鏡照片示血管內皮細胞脫落，血小板粘附在暴露的纖維結締組織上,,血栓形成過程,血管內膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部血流形成漩渦,血小板繼續(xù)粘集形成多數小梁，小梁周圍有白細胞粘附,小梁間形成纖維素網，網眼中充

17、滿紅細胞,血管腔阻塞，局部血流停滯，停滯之血液凝固,血栓的類型和形態(tài),按組成成分：白色血栓（pale thrombus）紅色血栓（red thrombus）混合血栓（mixed thrombus） 透明血栓（hyaline thrombus） 按是否阻塞血管：附壁血栓（mural thrombus）閉塞性血栓（occlusive thrombus）,白色血栓,發(fā)生于血流較快的部位（如動脈、心室）或血栓形成時血流較速的時期

18、〔如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部。鏡下：白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構成，其表面有許多中性白細胞粘附，形成白細胞邊層，推測是由于纖維素崩解產物的趨化作用吸引而來。血小板小梁之間由于被激活的凝血因子的作用而形成網狀的纖維素，其網眼內含有少量紅細胞。肉眼觀：灰白色，表面粗糙有波紋，質硬，與血管壁緊連。,混合血栓,多發(fā)生于血流緩慢的靜脈。是靜脈的延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間。

19、其形成過程是：兩個血小板小梁為主的血栓之間的血液發(fā)生凝固，成為以紅細胞為主的血栓。如是交替進行，乃成混合性血栓。在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動時，在左心房可形成球形血栓和動脈瘤內的血栓均可見到灰白色和紅褐色交替的層狀結構（層狀血栓），也是混合性血栓。,延續(xù)性血栓,圖 注血栓形成于髂靜脈內，向下腔靜脈延續(xù)，當延續(xù)到對側髂靜脈入口處后，由于有血流流入，血小板繼續(xù)析出，繼續(xù)形成白色血栓，順血流延伸，并常游離于血管腔內而不與血管壁粘連,新鮮血栓

20、,,新鮮血栓,,紅色血栓,發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，其形成過程與血管外凝血過程相同。紅色血栓見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下：在纖維素網眼內充滿如正常血液分布的血細胞。肉眼觀：呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤，有一定的彈性，陳舊的紅色血栓由于水分被吸收，變得干燥，易碎，失去彈性，并易于脫落造成栓塞。,透明血栓,見于彌散性血管內凝血發(fā)生于微循環(huán)小血管內只能在顯微鏡下見到，故又稱微血栓

21、 主要由纖維素構成,三、血栓的結局,1．軟化、溶解、吸收 活化的第Ⅻ因子激活纖維蛋白溶酶系統(tǒng)，裂解纖維蛋白原和纖維素血栓內的白細胞,其溶蛋白酶也有溶解血栓成分的能力2．機化在血栓形成后1～2天即已開始，較大的血栓，在2周左右已可完成機化。機化的血栓和血管壁有牢固的粘著，不再有脫落的危險。血栓機化中的新生內皮細胞，被覆血栓內由于血栓干涸產生的裂隙，形成迷路狀但可互相溝通的管道，使血栓上下游的血流得以部分地溝通，這種現(xiàn)象稱為再

22、通（recanalization）3．鈣化 在靜脈即形成靜脈石（phlebolith）,血栓形成（圖）,,,延續(xù)性血栓,,延續(xù)性血栓,四、血栓對機體的影響,對機體有利的一面能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血阻止病菌或毒素的擴散對機體不利的影響1.阻塞血管 后果取決于是否有充分的側支循環(huán)2.栓塞 3.心瓣膜變形 4.微循環(huán)的廣泛性微血栓形成，即DIC，可引起全身性廣泛出血和休克,第四節(jié)  栓　塞,在

23、循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質，隨著血液流動，阻塞血管管腔，這種現(xiàn)象稱為栓塞（embolism）。阻塞血管的物質稱為栓子（embolus）。最常見的栓子是脫落的血栓，在少見的情況下，脂肪、空氣和羊水也可引起栓塞。,一、栓子的運行途徑,左心和大循環(huán)動脈內的栓子，最終嵌塞于動脈分支大循環(huán)靜脈和右心內的栓子，栓塞肺動脈；腸系膜靜脈的栓子，引起肝內門靜脈分支的栓塞。交叉性栓塞：有房間隔或室間隔缺損者。逆行性栓塞：下腔靜脈內的栓子

24、，由于胸、腹腔內壓驟然劇增（如咳嗽、嘔吐），逆血流方向栓塞下腔靜脈所屬的分支。,二、栓塞的類型和對機體的影響,血栓栓塞（thromboembolism），最為常見，占一切栓塞的99％。肺動脈栓塞 大循環(huán)的動脈栓塞 脂肪栓塞（fat embolism）氣體栓塞（air embolism）羊水栓塞（amniotic fluid embolism）其他栓塞腫瘤細胞栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉移瘤寄生蟲、蟲卵和其他異物偶可進入血

25、循環(huán)引起栓塞,肺動脈栓塞,約90％以上來自下肢深部靜脈，特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈肺栓塞的影響取決于栓子的大小、數量和肺功能狀況較小的栓子栓塞肺動脈小分支一般無明顯后果若栓塞前，肺已有嚴重淤血，局部出現(xiàn)出血性梗死大量小栓子廣泛地栓塞肺動脈分支；或栓子大，栓塞動脈主干或大分支，患者即發(fā)生氣促、紫紺、休克，甚至急性呼吸循環(huán)衰竭而猝死。,肺動脈栓塞,,肺動脈栓塞,,肺動脈栓塞（圖）,猝死病例,,肺動脈栓塞,,脂肪栓塞,脂肪栓塞的主

26、要來源：長骨發(fā)生骨折或脂肪組織嚴重挫傷時，脂肪細胞破裂所釋出的脂滴可侵入破裂的血管進入血流；脂肪肝時也可由于上腹部猛烈擠壓、撞擊，使肝細胞破裂，其所含脂肪也可進入血流。栓塞的影響取決于脂滴的大小、數量和全身受累程度。主要影響肺和神經系統(tǒng)直徑小于20μm的脂滴可通肺泡壁毛細血管經肺動脈和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是腦；大于20μm的脂肪栓子則栓塞于肺。,脂肪栓塞的病理改變,脂肪栓塞的組織，栓子量少者可無肉眼變化，冰凍切片

27、脂肪染色下可見小血管腔內有脂滴。較嚴重者可見肺水腫、出血和肺不張，腦呈水腫和血管周圍點狀出血。,,氣體栓塞,多量空氣迅速進入血循環(huán)或原已溶解于血液內的氣體迅速游離，均可形成氣體栓塞。空氣進入右心后，由于心搏動，將空氣和心腔內血液攪拌形成大量的泡沫，當心收縮時不被排出而阻塞肺動脈出口，導致猝死。一般迅速進入血循環(huán)的空氣量在100ml左右時，即可導致心力衰竭，尸檢可見右心肺有泡沫狀氣體存在。溶解于血液內的氣體迅速游離引起的氣體栓塞見

28、于減壓病（decompression sickness）。,羊水栓塞,分娩過程中，子宮收縮可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內，由子宮靜脈進入肺循環(huán)，在肺動脈分支及毛細血管內引起羊水栓塞。鏡下，在小動脈和毛細血管內發(fā)現(xiàn)羊水成分：角化上皮，胎毛，胎脂，胎糞和粘液。本病發(fā)病急驟，產婦出現(xiàn)紫紺、呼吸困難和休克，絕大多數導致死亡。,,第五節(jié) 梗  死,器官或組織的血液供應減少或停止稱為缺血（ischemia）。由于血管阻塞引起的局部

29、組織缺血性壞死灶稱為梗死（infarct）。梗死一般由動脈阻塞而引起。,一、梗死的原因,任何引起血管管腔阻塞，導致局部組織缺血的原因均可引起梗死。1．血栓形成 是梗死的最常見原因2．動脈栓塞 多為血栓栓塞。3．血管受壓閉塞 4．動脈痙攣 已有心冠狀動脈硬化時，如發(fā)生動脈痙攣，亦可能引起心肌梗死。,二、梗死形成的條件,供血血管的類型有無雙重血液循環(huán)動脈吻合支的多少局部組織對缺血的敏感程度大腦：耐受3-4分鐘心

30、肌：耐受20-30分鐘骨骼肌、結締組織：耐受性最強,三、梗死的病變和類型,梗死灶的形狀決定于該器官的血管分布。多數器官的血管呈錐形分支，如脾、腎、肺等，故其梗死也呈錐形，其尖端位于血管阻塞處，底部則為該器官的表面。心冠狀動脈分支不規(guī)則，故心肌梗死形狀呈地圖狀。梗死灶的質地取決于壞死的類型。梗死的顏色取決于梗死灶內含血量：貧血性梗死（anemic ～ ）或白色梗死（white ～）:含血量少者，顏色灰白。出血性梗死（hemo

31、rrhagic ～ ）或紅色梗死（red ～ ）:含血量多者，顏色暗紅。,腎動脈分支栓塞及腎貧血性梗死（模式圖）,,,梗死的形態(tài)表現(xiàn),,貧血性梗死,發(fā)生于組織結構比較致密，側支循環(huán)不充分的器官，如腎、脾、心肌。由于組織致密，故出血量不多，出血的紅細胞崩解后，血紅蛋白溶于組織液被吸收，故梗死灶呈灰白色。早期，梗死的周圍有明顯的充血和出血，形成暗紅色出血帶，鏡下，呈凝固性壞死改變。晚期，病灶表面下陷，質地堅實，原已呈褐黃色的出血帶亦消

32、失。鏡下，病灶呈均質性結構，邊緣有肉芽組織和瘢痕形成。,脾貧血性梗死,,腎貧血性梗死,,腎貧血性梗死,,腎上腺貧血性梗死,,貧血性梗死（圖）,,肝梗死,腎梗死,出血性梗死,發(fā)生條件：嚴重淤血組織疏松：腸和肺的組織較疏松，梗死初起時在組織間隙內可容多量出血，當組織壞死而膨脹時，也不能把漏出的血液擠出梗死灶外，因而梗死灶為出血性。常見類型：肺出血性梗死腸出血性梗死,肺出血性梗死（圖）,,肺動脈栓塞時的血流變化示意圖PA：肺動脈

33、；PV：肺靜脈；BA：支氣管動脈；BV：支氣管靜脈,,鏡下改變,肺出血性梗死（圖）,,腸出血性梗死（圖）,,,腸出血性梗死（圖）,,四、梗死的影響和結局,梗死對機體的影響決定于發(fā)生梗死的器官和梗死灶的大小和部位。腎有較大的代償功能，腎梗死通常只引腰痛和血尿，但不影響腎功能。四肢的梗死即壞疽，可引起毒血癥，必要時須截肢。肺梗死有胸膜刺激征和咯血。心肌梗死可影響心功能，嚴重者可致心功能不全。腦梗死視不同定位而有不同癥狀，梗死