肺癆與肺痿

1、肺 癆龍華醫(yī)院 茅建春,一、概述,（一）定義：肺癆是具有傳染性的慢性 虛弱性疾病。 臨床特征：咳嗽、咳血、潮熱、 盜汗、身體逐漸消瘦。,病名確定,1.說明有傳染性： 尸注 鬼注 蟲疰 勞疰 傳尸 毒疰 《三因方．勞瘵敘論》“以疰者，注也，病自上而下，與前人相似，故曰

2、疰”。,2 按癥狀特點(diǎn)： 肺痿疾 骨蒸 伏連 勞嗽 急癆宋代至晚清：癆瘵,（二）歷史沿革1、認(rèn)為本病屬于慢性虛損性疾病。,《素問．玉機(jī)真藏論篇》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破 ……肩髓內(nèi)消?！薄鹅`樞．玉版篇》：“咳，脫形，身熱，脈小以疾” 馬刀俠癭,2、明確本病具有傳染性。,《中藏經(jīng)·傳尸論》：“……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……鐘此病死之氣，染而為疾，故曰傳尸也

3、”。 《肘后方· 治尸注鬼注方》：“ 死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”。,3、確立病位，病因病機(jī)和治則。,《備急千金要方》病位：肺《普濟(jì)本事方》病因：肺蟲“ 肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶”《丹溪心法》病機(jī)： “癆瘵主乎陰虛”。 治則：滋陰降火《醫(yī)宗必讀．勞瘵》殺蟲 補(bǔ)虛,（三）范圍,二、病因病機(jī),病因：1、正氣虛弱 稟賦不足 酒色過度 憂思勞倦 病后失調(diào)

4、 營養(yǎng)不足2、感染“癆蟲”,,虛煩不眠，盜汗 心火 乘客 正氣虛弱

5、 癆蟲侵入 肺 肺陰虛 陰虛火旺 熱傷脈絡(luò) 干咳 咳血 子盜母

6、氣 母病及子 咽燥 脾不化津以滋腎

7、 腎失滋生之源 脾氣虛 腎 腎虛 （乏力，便溏，納呆，氣短） 陰虛火旺（骨蒸潮熱，遺精閉經(jīng)）

8、 水不涵木，肝火偏旺（善怒，胸脅掣痛）,,,,,,,,,,,,,,,三、類證鑒別,1、肺癆與虛勞,2、肺癆與肺痿肺痿主證:咳吐濁唾涎沫肺癆主證:咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦,四、辨證論治,1、辨證要點(diǎn)①辨病變臟器病位在肺脾：納少、腹脹、便溏、肢倦腎：腰痠膝軟、遺精、五更泄瀉、女子經(jīng)閉心肝：心

9、煩易怒、失眠、心悸,②辨四大主癥，抓病理特點(diǎn) 咳嗽：陰虛： 氣虛： 咳血：陰虛火旺： 痰熱： 氣虛： 血瘀： 潮熱：陰虛： 出汗：陰虛： 氣虛：,③辨證結(jié)合臨床輔助檢查 痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性最重要,2、治療原則：補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲①滋陰潤肺

10、+抗癆 黃連、黃芩、銀花、連翹、夏枯草、貓抓草、大蒜、葎草、苦參、白及、百部,②補(bǔ)脾助肺，培土生金 甘寒滋陰 甘淡實(shí)脾 不宜火燥,③虛實(shí)兼顧，攻補(bǔ)兼施,3、分型論治 ①肺陰虧損型主癥特點(diǎn)：干咳、咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶有血絲、色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白、邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺。方藥：月華丸加減。,②陰虛火旺

11、型,主癥特點(diǎn)：嗆咳氣急，痰少質(zhì)粘，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血、血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，急躁易怒，或胸脅掣痛，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。,③氣陰兩虛型,主癥特點(diǎn)：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白、量較多、偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)、怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色白光 白

12、，顴紅，舌質(zhì)光淡、邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：保真湯、參苓白術(shù)散加減。,④陰陽兩虛型,主癥特點(diǎn)：咳逆喘息少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲、血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。治法：滋陰補(bǔ)陽。方藥：補(bǔ)天大造丸加減。,辨治實(shí)例舉要宋××，男，

13、25歲，××××年4月27日初診?？人?、汗多10個(gè)多月。患者有肺結(jié)核接觸史，病初起時(shí)咳嗽痰少，有時(shí)夾帶少量血絲，夜晚盜汗，手足發(fā)熱，經(jīng)過多種中西藥物治療，手足發(fā)熱及盜汗減輕，但治療時(shí)有斷續(xù)。刻下仍有咳嗽無力，咯痰色白，偶夾血點(diǎn)血絲，氣怯聲低，動則汗多，寐中盜汗，腸鳴，便前腹部隱痛，大便稀溏，日二、三次，食欲不振，面色白光 白，顴部微紅，形體消瘦，舌苔薄白，質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。,[辨證思維程序]第

14、一步：首先明確診斷?；颊吲R床表現(xiàn)以咳嗽、痰中帶血、盜汗、手 足發(fā)熱為主，身體逐漸消瘦，呈慢性經(jīng)過，有“肺癆”病接觸史，綜合癥狀，病史分析，符合肺癆病的診斷。,第二步：辨別證型，病情及病變臟腑?；疾〕跗诳忍祹а?，盜汗、手足心熱，屬肺陰虧損之候。遷延不愈，手足發(fā)熱及盜汗減輕，但出現(xiàn)咳嗽無力，氣怯聲低，動則汗出，乃肺氣不足之征；腸鳴、便溏、納少、面白、消瘦系脾虛氣弱，運(yùn)化失健表現(xiàn)；結(jié)合舌脈，提示本病病機(jī)為陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺失清肅，

15、脾失健運(yùn)。病變臟腑在于肺脾，辨證為肺癆氣陰耗傷證。,第三步：尚須做哪些相關(guān)檢查1．應(yīng)拍攝胸部X片，以確定肺結(jié)核病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況，為治療提供參考。2．患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、食欲減退，應(yīng)確定是否繼發(fā)腸結(jié)核。應(yīng)進(jìn)行胃腸鋇劑造影及纖維結(jié)腸鏡檢查，并可在病變部位取活檢以助確診3．做全血細(xì)胞檢查，判斷貧血情況；檢查血沉，有助于對病情活動性的了解；必要時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡病灶活檢，提供病理學(xué)和病原學(xué)依據(jù)。,第四步：確定治療方案針

16、對氣陰耗傷證型，治療以益氣養(yǎng)陰，健脾助肺為主，佐以抗癆殺蟲。,第五步：處方分析處方：黨參12克 炒白術(shù)10克 茯苓12克 山藥15克 芡實(shí)15克 百部12克 百合15克 砂仁（后下）4克 炙冬花10克 黃芩10克 功勞葉15克 甘草5克方取參苓白術(shù)散加減，藥用黨參、炒白術(shù)、山藥、茯苓、芡實(shí)、百合、甘草以益氣養(yǎng)陰，健脾助肺；百部、冬花、黃芩、功勞葉潤肺止咳，抗癆殺蟲；砂仁理氣和中。,邵長榮教授經(jīng)驗(yàn),芩部丹：黃芩

17、百部 丹參 桃仁對照組：異煙肼有效率：治療組63.6% 對照組70％ 復(fù)治西藥耐藥者34.5%,三草片：魚腥草 鹿含草 夏枯草主治：結(jié)核性膿胸雪花沖劑：白花蛇舌草 蚤休 六月雪主治：骨蒸癆熱,郭某，男，70歲,初診：2001年11月21日主訴：低熱三月病史：患者因發(fā)熱于2001年9月在某醫(yī)院診斷為結(jié)核性胸膜炎，曾經(jīng)胸腔穿刺抽液3000毫升。因

18、正規(guī)抗癆治療出現(xiàn)肝損而停藥，胸片左側(cè)少量積液?？淘V頭暈，口干，消瘦，低熱，納便調(diào)，夜寐安。舌脈：舌紅，苔薄黃。脈細(xì)。辨證：肝郁肺熱，肺絡(luò)受阻。治則：清肺疏肝，寬胸理氣,處方：炙百部15 黃芩30 丹參12 鹿含草18 夏枯草12 平地木12 柴胡9 前胡9 六月雪12 桑椹子9 功勞葉18 全瓜簍12 薤白頭9第一陣：炙百部 黃芩 丹參第二陣：鹿含草 夏枯草 六月雪第三陣：平地木 柴胡 功勞葉第四陣：全瓜簍 薤白頭,樊某，

19、男，17歲初診：2001年7月3日主訴：咳嗽半年病史：半年前咳嗽，發(fā)現(xiàn)左上纖維空洞型肺結(jié)核，曾經(jīng)以雷米封、乙胺丁醇化療。因肝功能損傷停藥，目前僅服用雷米封，空洞始終未閉合，痰菌已經(jīng)轉(zhuǎn)陰?？人裕瑹o痰，納可，大便調(diào)，夜寐安。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈細(xì)弦。,辨證：肺熱痰凝治則：清肺寬胸，益氣養(yǎng)陰處方：鹿含草30 黃芩18 夏枯草12 炙百部12 丹參12 平地木30 六月雪12 野蕎麥根30 魚腥草15 生甘草9 郁金9 全瓜簍

20、12 黃芪15 防風(fēng)9 防己9 白術(shù)15 功勞葉15 生側(cè)柏葉12 天冬12 麥冬12 玄參12鹿含草 夏枯草 魚腥草大便溏?。簯焉剿?芡實(shí) 白術(shù) 茯苓 煨木香,彭××，女，25歲，職員。近半年來時(shí)有干咳，咳聲短促，午后潮熱，體溫37.5℃～37.8℃之間，一月前晨起痰血，量不多，用先鋒六號，必嗽平，安絡(luò)血等無明顯效果，外院胸片示：“左上浸潤型肺TB”，給予抗癆治療，胃納不香，夜寐盜汗，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈細(xì)。

21、（1）、本患者目前的中醫(yī)診斷，辨證分型。,1）肺癆（肺陰虧損）.根據(jù)病程半年，午后潮熱、夜間盜汗、干咳、舌紅諸癥均為肺陰虧損之征，痰中帶血為陰虛火旺，損傷肺絡(luò)之象。,（2）、刻下的治療原則，并為患者開一張?zhí)幏剑òㄟx用主方名、組成、劑量、特殊煎服法）。,滋陰潤肺，清熱殺蟲. 月華丸加味. 生熟地12 南北沙參15 百部15 川貝3 白茅根30 脫力草30 百合12

22、 白芨9 淮山藥30 茯苓12 碧桃干12 地骨皮12,3）、若高熱不退，咯痰黃膿，此時(shí)的病機(jī)是什么？可加用何藥治療？（請舉出三味以上）,熱毒壅肺 黃芩，百部，魚腥草，野蕎麥根，桑白皮等.,王××，男，25歲，民工。在建筑工地做小工，近半年來咳嗽陣作，以干咳為主，咳嗆氣急，手足心熱，夜寐不安，自用咳嗽藥水癥狀未見改善，形體更見消瘦，夜寐盜汗，大便不暢，昨咳嗽時(shí)咯出鮮血數(shù)口，舌質(zhì)

23、紅絳而干，苔剝，脈細(xì)數(shù)。OT：1：10000（+＋）（1）、本患者目前的中醫(yī)診斷，辨證分型。,,肺癆（陰虛火旺）,（2）、刻下的治療原則，并為患者開一張?zhí)幏剑òㄟx用主方名、組成、劑量、特殊煎服法）.,滋陰降火，補(bǔ)益肺腎。 百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合12 生熟地 玄參15 麥冬9 知母9 鱉甲 銀柴胡9 地骨皮12 百合12 川貝3百部15 三七6 桑白皮12