肺癌教學查房

1、肺癌教學查房,腫瘤放療科程薌蕙,內(nèi)容簡介,一.定義二.病因三.病理和分類四.臨床表現(xiàn)五.實驗室檢查六.治療要點七.病例八 知識鏈接,定義,原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關(guān)。,病因,1.吸煙 2.職業(yè)致癌因子 人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等3.空氣污染4.電離輻

2、射5.飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤6.其他 肺結(jié)核、病毒感染、機體免疫力低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素,病理和分類,1、解剖學部位分類： （1）中央型 ：起源于主支氣管、 肺葉支氣管，位置靠近肺門。 （2）周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分2、組織病理學分類： （1）非小細胞癌：包括鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌），最常見，腺癌（女性多見），大細胞癌等 （2）小細胞癌是肺癌中

3、惡性程度最高的一種,臨床表現(xiàn),（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征　1、咳嗽：常為刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰。 2、咯血：通常為痰中帶血、血絲痰或間斷的少量咯血，以中央型肺癌多見。 3、喘鳴：約有2%的患者可引起局限性喘鳴。 4、胸悶、氣短 5、體重下降。 6、發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起；多數(shù)為腫瘤所致繼發(fā)性肺炎，抗生素治療效果不佳。,（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征　1、胸痛。2、呼吸困難

4、。3、吞咽困難。4、聲音嘶啞。5、上腔靜脈壓迫綜合征：上腔靜脈受壓→頭面部、頸部和上肢水腫、胸前部淤血和靜脈曲張。6、Horner綜合征：肺上溝癌→頸部交感神經(jīng)受壓→病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。,（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1、神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、眩暈、復視、偏癱等。2、骨骼轉(zhuǎn)移。3、肝轉(zhuǎn)移。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。,（四）癌作用于其他系統(tǒng)的肺外表現(xiàn)：在切除肺部

5、癌腫后這些表現(xiàn)可消失。（了解）1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嘁娪邝[癌，表現(xiàn)：杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等。2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：庫欣綜合征的表現(xiàn)4、神經(jīng)肌肉綜合征：多見于小細胞未分化癌，表現(xiàn)：重癥肌無力、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。5、高鈣血癥：多見于鱗癌。,實驗室檢查,1、細胞學檢查（早期診斷肺癌最簡便有效的方法） 痰脫落細胞檢查 胸水查脫落細胞2、影像學檢查 X線、CT、磁共振3、纖維支氣管鏡

6、檢查 可獲取組織供組織學診斷4、其他 如胸壁細針穿刺活檢，腫瘤標志物檢查 胸腔鏡檢查等,治療要點,1、手術(shù)治療 非小細胞肺癌早期以手術(shù)為主，輔以化療2、化學治療 小細胞肺癌以化療為主3、放射治療4、生物反應調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素，轉(zhuǎn)移因子等5、其他治療 如中醫(yī)治療，射頻消融術(shù)等,八 、病例分析基本資料姓名 ：朱仁倉 性別：男 年齡：69歲 床號：11 住院號：201612603入院日期：201

7、6年5月19日主訴：確診系左肺腺癌術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)腎上轉(zhuǎn)移兩月余入院?，F(xiàn)病史 患者于2014.8月體檢，行胸部CT提示：左上肺占位，2014.10.28在我院行“左上肺癌根治術(shù)”術(shù)后病理示：肺葉周圍型中分化腺癌。2014.12.25開始行TP方案（多西他賽+奧沙利鉑）2療程。2016.3.12復查CT提示左腎上腺轉(zhuǎn)移。后行（洛鉑+培美曲塞）化療三療程，現(xiàn)入我科繼續(xù)治療。,既往史：高血壓病3級，腔隙性腦梗，糖耐輔助檢查

8、：5.20查血常規(guī)WBC2.79*10^9/L5.23查血常規(guī)WBC19.54*10^9/L兩次血常規(guī)RBC和HGB都較低，患者輕度貧血,治療,完善血常規(guī)、生化、心電圖等治療上暫予中藥抗腫瘤、益氣扶正、活血化瘀處理，排除化療禁忌癥后繼續(xù)化療,,相應護理診斷：恐懼 與肺癌的轉(zhuǎn)移和愈后差有關(guān)潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應有感染的危險 與PICC留置有關(guān)知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識,,恐懼 與肺癌的轉(zhuǎn)移和愈

9、后差有關(guān)護理目標 病人自述焦慮、恐懼減輕或消失護理措施1.評估：①評估病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)②評估病人的心理狀態(tài)和對疾病及治療的認識2.加強溝通：①建立良好的護患關(guān)系②鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病3.心理與社會支持①介紹成功病例，增強病人信心②幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人護理評價 5.25患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒較之前住院轉(zhuǎn)好,,潛在

10、并發(fā)癥：化療藥不良反應的護理護理目標 患者藥物不良反應輕度護理措施（1）嚴格掌握適應癥，注意識別高危人群。 （2）臨床檢測及不良反應的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。（3）給藥 給藥時要嚴格按照藥物的要求條件給藥。嚴密觀察有無過敏反應和所用藥物的特殊的不良反應發(fā)生。（

11、4）注意保護給藥靜脈 靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。護理評價 5.25患者的藥物不良反應輕,,有感染的危險：與PICC留置有關(guān)護理目標：患者沒有發(fā)生管道感染護理措施

12、 1. 定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。如果沐浴應保護好貼膜避免貼膜浸濕。 2.監(jiān)測患者血常規(guī) 護理評價 5.25患者沒有發(fā)生PICC感染,知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識,護理目標 增加患者對疾病相關(guān)知識了解護理措施 1.與患者講解化療方案及其藥物不良反應2.與患者講解肺癌的

13、相關(guān)知識3.患者血壓高危，講解保持血壓穩(wěn)定的必要性4.患者糖耐，指導患者糖尿病飲食，并定期監(jiān)測血糖水平護理評價 5.25患者對自身病情和疾病有大概病情,N-[4-[2-(2-氨基-3,4二羥基-4-氧基-7H-吡咯[2,3-d] 吡啶-5-yl)乙基]苯氧基]-L-谷氨酸 (培美曲塞),培美曲塞,一種新的、多靶位葉酸拮抗劑，通過破壞細胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過程，抑制細胞復制，從而抑制腫瘤的生長。,培美曲塞的化學結(jié)

14、構(gòu)式,,分子量：516.41,21,培美曲塞：超強抑制活性,培美曲塞在細胞內(nèi)FPGS（多聚谷氨酸鹽）作用下多谷氨酸化后，半衰期延長培美曲塞的抑制作用具有時間(T)依賴性和濃度(C)依賴性，多谷氨酸化提高了腫瘤細胞內(nèi)藥物的作用時間和濃度多谷氨酸化的培美曲塞對葉酸依賴性酶(尤其是TS和GARFT)的抑制活性增加,22,培美曲塞：抗葉酸具有腫瘤特異性,多谷氨酸化的過程主要發(fā)生在腫瘤細胞內(nèi)，正常細胞內(nèi)的多聚谷氨酸化要比腫瘤細胞低得多，因此—

15、—培美曲塞抗葉酸代謝的活性具有一定腫瘤特異性培美曲塞不良反應較其他抗腫瘤藥物更輕培美曲塞對酶的抑制活性高于其他抗葉酸代謝藥物，多靶點抑制使其不易產(chǎn)生耐藥性。,23,National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1999.,非小細胞肺癌診斷時的分期情況,大多數(shù)NSCLC診斷時已呈晚期病變,24,晚期NSCLC治療方案,一線治療：含鉑二聯(lián)方案+貝伐單抗（

16、非鱗癌、無腦轉(zhuǎn)移）含鉑二聯(lián)方案二線治療培美曲塞多西他賽吉非替尼埃羅替尼三線治療埃羅替尼吉非替尼,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – v.2.2006,培美曲塞 vs. 多西他賽二線治療NSCLC的III期臨床試驗,Hanna N等,Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al. J Clin Oncol, 2004, 22