教學(xué)查房甲肝

1、甲 型 肝 炎,,1、病史2、病原學(xué)3.、流行病學(xué)4、傳播途徑5、臨床表現(xiàn)6、實驗室檢查7、甲肝易感人群8、治療9、預(yù)防措施,主要內(nèi)容,1988年上海市甲型肝炎流行，計有29萬人患病。醫(yī)院爆滿，不得不在各單位開辦臨時病床。上海這次甲型肝炎流行并非是由于甲肝病毒變異所致，上海市人群在對甲型肝 炎免疫力下降的基礎(chǔ)上，居民習(xí)慣生食已被甲肝病毒污染的毛蚶是造成流行的主要原因每只毛蚶每日能過濾40升水，將甲肝病毒在體內(nèi)濃縮并貯存

2、。南方沿海省市居民喜吃毛蚶，習(xí)慣只將毛蚶在開水里浸一下，蘸上調(diào)料食用，味道鮮美，但病毒不能被滅活，可在食用者中引起甲型肝炎流行。,上海甲肝流行,毛蚶，是魁蛤目魁蛤科毛蚶屬的一種。主要分布于西太平洋的日本、朝鮮、中國沿岸，以中國渤海和東海近海較多，常棲息在淺海沙底。毛蚶帶有甲肝及其他多種病菌，食用后易引起消化道疾病，嚴重的甚至危及生命。2013年9月，上海市出臺了《上海市人民政府關(guān)于禁止生產(chǎn)經(jīng)營食品品種的公告》，諸如毛蚶、銀蚶及熗蝦等水產(chǎn)

3、品被徹底納入“禁食”行列。,甲型病毒性肝炎，簡稱甲型肝炎、甲肝，是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的，以肝臟炎癥病變?yōu)橹鞯膫魅静。饕ㄟ^糞-口途徑傳播，臨床上以疲乏，食欲減退，肝腫大，肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，主要表現(xiàn)為急性肝炎，無癥狀感染者常見。任何年齡均可患本病，但主要為兒童和青少年。成人甲肝的臨床癥狀一般較兒童為重。冬春季節(jié)常是甲肝發(fā)病的高峰期。本病病程呈自限性，無慢性化，引起急性重型肝炎者極為少見，隨著滅活疫苗在全世

4、界的使用，甲型肝炎的流行已得到有效的控制。此次教學(xué)查房的患者出現(xiàn)了疲乏，食欲減退，肝功能異常為以及黃疸,定義,一.甲型肝炎病原學(xué)1.形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)　小RNA病毒科嗜肝病毒屬 　直徑27～32nm無包膜，球形，由32個殼粒組成20面體對稱 球形顆粒內(nèi)含單股正鏈RNA，7500個左右核苷酸 負染后鏡 下可見病毒有實心和空心顆粒兩種形態(tài)，實心者為完整病 毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，但具有抗原性。病

5、毒表面有32個亞單位結(jié)構(gòu)（稱殼粒），每個亞單位具有4 個多肽，分別為病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP 4，其中VP1 基因主要為病毒核殼蛋白基因，含有產(chǎn)生中和抗體的抗原 決定。,一.甲型肝炎病原學(xué) 根據(jù)病毒核苷酸序列分析，人類HAV分為四個基因型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型），人類HAV基因之間核苷酸異源性約為15%～25%.盡管HAV各基因型之間存在一定的核苷酸序列差異，但其抗原性相似，故HAV只有一個血清型和一個抗原

6、抗體系統(tǒng)。HAV主要在肝細胞的胞漿內(nèi)復(fù)制，釋放進入膽汁，并隨糞便排出體外。,一.甲型肝炎病原學(xué)2.抵抗力 　　較一般腸道病毒抵抗力強 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中存活數(shù)天至數(shù)月。HAV易通過食物和水在人群中傳播 。,一.甲型肝炎病原學(xué)3、消毒滅菌HAV在體外抵抗力較強，在-20℃條件下保存數(shù)年，其傳染性不變，能耐受56℃30分鐘的溫度及PH3的酸度；加熱煮沸(100℃)5分鐘或干熱160℃20分鐘，紫外線照射

7、1小時，氯1mg/L30分鐘或甲醛（1：4000)37℃72小時均可使之滅活　抵抗力強于腸道病毒屬病毒 3%福爾馬林5min均可滅活，70%乙醇3min部分滅活，不耐受冷凍干燥，對紫外線敏感。,二. 甲型肝炎的流行病學(xué) 一般認為本病無慢性甲肝病毒攜帶者，但近年發(fā)現(xiàn)急性甲型肝炎有遷延不愈者。1988年上海甲型肝炎流行后期，有1.5%～18.5%呈慢性病程。追蹤256例急性甲型肝炎，有17例臨床治愈后復(fù)發(fā)，抗-HAV IgM陽性

8、，糞中又檢出甲肝病毒（HAV）。 本病在農(nóng)村10歲的兒童約80%已感染HAV，而一些大城市10歲兒童僅15%具有對HAV的免疫力，感染HAV的年齡后移，故成人甲型肝炎發(fā)病日漸增多，如1988年上海甲型肝炎暴發(fā)流行24萬余人發(fā)病，20～39歲年齡組高達89.5%。本次教學(xué)查房患者為37歲。,二. 甲型肝炎的流行病學(xué) 中國的甲型肝炎流行情況仍然十分嚴峻，是甲肝的高發(fā)區(qū)。根據(jù)1992年全國29個省、自治區(qū)和直轄市病毒性肝炎血清流行病學(xué)

9、調(diào)查結(jié)果：中國人群的甲肝平均感染率達80.9%，以農(nóng)村高于城市（84.1%：76.3%）長江以北高于長江以南（86.7%：75.5%）西部地區(qū)高于中、東部地區(qū)（86.7%：79.8%）為特征。 農(nóng)村15歲以下，城市25歲以下青少年仍是最易患甲型肝炎的人群。,二. 甲型肝炎的流行病學(xué)1993年-2001年間《疾病監(jiān)測》中“全國乙類傳染病疫情動態(tài)情況簡介” 提供的數(shù)據(jù)顯示：中國平均每年24萬人罹患甲型肝炎，發(fā)病率高達21.4/10萬。專

10、家估計實際情況遠高于統(tǒng)計數(shù)字，每年病毒性肝炎的患者可能為240萬，而甲型肝炎就占一一半左右，達120萬/年。我國人群甲肝抗體流行率總體上約為80％，但在大城市和發(fā)達的江浙皖滬等地，人群易感者正逐年增加，有暴發(fā)流行的可能，這種危險將長期存在。,三. 傳染源 感染甲肝病毒的人。包括急性期病人、亞臨床型感染者和隱性感染者。這位患者為急性感染。,四. 傳播途徑甲型肝炎主要經(jīng)糞-口傳播，常有以下幾種方式： 1、經(jīng)水傳播：這是引起甲肝

11、暴發(fā)流行的主要傳播方式，多發(fā)生于暴雨和雨季之后，患者的糞便、唾液、嘔吐物等排泄物因雨水的沖刷污染來周圍環(huán)境，尤其是水源。在衛(wèi)生條件比較差的農(nóng)村，由于無自來水設(shè)施，人們多引用井水、河水或溝塘水，當(dāng)身體抵抗力減弱又飲用被污染的水后，極易引起感染，并出現(xiàn)暴發(fā)流行。,四. 傳播途徑 2、日常生活接觸傳播：這是甲肝最主要的傳播方式。此種傳播途徑經(jīng)常發(fā)生在衛(wèi)生條件差，居住擁擠的地方。主要通過患者糞便污染的手、用具、餐具、玩具、衣服等，直接或間

12、接經(jīng)口傳播，如在托兒所、幼兒園、學(xué)校和軍隊中的發(fā)病。3、經(jīng)食品傳播：主要是食用了被污染的食物引起，特別是未經(jīng)蒸煮就生吃的瓜果與蔬菜，或煮的半生半熟的貝殼類海產(chǎn)品如牡蠣、蜆子、哈蜊和毛蚶等。4、蒼蠅和蟑螂也是傳播本病的重要媒介。（我科室位置 特殊，容易產(chǎn)生蟑螂，所以要做好防蟑螂措施。） 此外，患甲肝的飲食從業(yè)人員污染食物后也可以引起的暴發(fā)流行。,五. 甲型肝炎臨床表現(xiàn)甲型肝炎病初，病人會出現(xiàn)疲乏無力、食欲減退，小便顏

13、色加深，有時伴有發(fā)熱等癥狀，嚴重時鞏膜、皮膚發(fā)黃。臨床分為顯性感染和無臨床癥狀的隱性感染兩種類型。成人感染后多表現(xiàn)為顯性感染，而兒童或老人感染后易表現(xiàn)為隱性感染。1.急性黃疸型（1）潛伏期　甲型肝炎潛伏期為15～45日，平均持續(xù)30天。患者在此期常無自覺癥狀，但在潛伏期后期，大約感染25天以后，糞便中有大量的HAV排出，潛伏期的患者的傳染性最強。（2）黃疸前期　起病急，急數(shù)患者有發(fā)熱畏寒，體溫在38～39℃之間。平均熱程3日，少

14、數(shù)達5日，全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、上腹部飽脹感或輕度腹瀉。少數(shù)患者以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)，尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續(xù)5～7日。（3）黃疸期　自覺癥狀好轉(zhuǎn)，熱退后黃疸出現(xiàn)，可見鞏膜、皮膚不同程度黃染，肝區(qū)痛，肝臟腫大，有壓痛和叩痛，部分患者有脾腫大。本期可有短期大便顏色變淺，皮膚瘙癢。肝功能明顯異常。持續(xù)2～6周。（4）恢復(fù)期　黃疸逐漸消退，癥狀好轉(zhuǎn)以至消失，肝脾回縮到正常，肝功能逐漸恢復(fù)正常，IgG介導(dǎo)的

15、免疫系統(tǒng)建立。本期持續(xù)2周至4月，平均1個月。,2.急性無黃疸型較黃疸型少見。起病較緩，臨床癥狀較輕，僅表現(xiàn)乏力、食欲減退、肝區(qū)痛和腹脹等。體征多有肝腫大、有輕壓痛和叩痛，脾腫大少見。轉(zhuǎn)氨酶升高。一般在3月內(nèi)恢復(fù)。3.瘀膽型舊稱毛細膽管性肝炎，現(xiàn)證明其原發(fā)病變在肝細胞泌膽機制而不在毛細膽管，故原稱病名已不用。主要是急性甲型肝炎引起的肝細胞裂解導(dǎo)致膽汁分泌下降，血液中膽紅素水平上升和膽酸濃度增加，引起黃疸和全身皮膚瘙癢。起病類似急性

16、黃疸型肝炎，但消化道癥狀較輕。該病病程較長，黃疸持續(xù)2～4個月。本型為黃疸型的一種特殊表現(xiàn)，臨床特點是胃腸道癥狀較輕，發(fā)熱時間較長，肝內(nèi)梗阻性黃疸持續(xù)較久（數(shù)周至數(shù)月），可有腹脹、皮膚瘙癢、一過性大便顏色變淺，尿色深呈濃茶色，肝腫大、有壓痛。需與其他肝內(nèi)、外梗阻性黃疸鑒別。,五. 甲型肝炎臨床表現(xiàn),4.亞臨床型部分患者無明顯臨床癥狀，但肝功能輕度異常。5.重型肝炎較少見。成人感染HAV者年齡愈大，重型肝炎發(fā)病的比例越高。6.暴

17、發(fā)型甲型肝炎本型占全部病例的0.1%～0.8%，但病死率甚高，達50%。本型起病甚急，可有發(fā)熱、食欲不振、惡心、頻繁嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀；黃疸逐漸加深，肝臟進行性縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，肝臭、腹腔積液、急性腎功能衰竭和不同程度的肝性腦病表現(xiàn)，直至出現(xiàn)深度昏迷、抽搐?；颊叨嘁蚰X水腫、腦疝、消化道出血、肝腎功能衰竭等死亡，病程不超過3周。,五. 甲型肝炎臨床表現(xiàn),病例分析,次患者成人而且從病史上看明顯屬于顯性感

18、染，并屬于急性黃疸型在發(fā)病初，此病人出現(xiàn)疲乏無力、食欲減退，伴有低熱發(fā)熱癥狀，病程進展后出現(xiàn)嚴重時鞏膜、皮膚黃染。黃疸前期：發(fā)熱畏寒，此患者體溫未38～39℃約37.5℃左右（患者在家自測）。熱程約3日，，全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、未出現(xiàn)上腹部飽脹感輕度腹瀉。此患者病程初期誤診上呼吸道感染?；颊吣螯S眼黃在發(fā)病10天左右發(fā)現(xiàn)。黃疸期　患者皮膚、鞏膜黃染在發(fā)病后10天自覺癥狀加重。患者病程中未出現(xiàn)肝區(qū)痛，肝臟腫大，無壓痛和叩

19、痛，未出現(xiàn)脾腫大。出現(xiàn)肝功能明顯異常。會持續(xù)2～6周，此患者至今3周多。,1血尿常規(guī)：外周血常規(guī)白細胞計數(shù)一般減少或在正常范圍，可伴有輕度淋巴細胞或單核細胞比例增高，病程早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加。肝功能檢查以血清ALT、AST、總膽紅素水平檢測最為有用，有研究顯示甲型肝炎患者的ALT平均峰值可達1952IU/L,AST可達1442IU/L,多數(shù)顯性感染者伴有血清總膽紅素水平的升高。此患者出現(xiàn)尿膽紅素+，尿膽原+

20、，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：981U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：343U/L；谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶1379U/L；總膽紅素：113.0umol/l。,六、實驗室檢查,2.甲型肝炎病毒學(xué)指標（1）抗-HAV IgM 發(fā)病后1周左右即可在血清中測出。其出現(xiàn)與臨床癥狀及化驗指標異常的時間一致，第2周達高峰。一般持續(xù)8周，少數(shù)患者可達6個月以上。但個別病人病初陰性，2-3周后方檢出陽性。所以臨床疑診甲型肝炎，而抗-HAV IgM陰性，應(yīng)重復(fù)1-2次，以免漏診。當(dāng)前，抗-

21、HAVIgM是早期診斷甲型肝炎的特異性較高的指標，且有簡便，快速的優(yōu)點。抗-IAV IgG是既往感染的指標，因其是保護性抗體，可保護人體再次感染故可作為流行病學(xué)調(diào)查，了解易感人群。此患者在發(fā)病后一周多血清中測出抗-HAV IgM+，住院期間復(fù)查一次約發(fā)病后3周血清中測出抗-HAV仍 IgM+。,六、實驗室檢查,六、實驗室檢查,（2）抗HAV-IgA IgA型抗體又稱分泌型抗體，主要存在于淚眼，唾液，尿液，胃液，乳汁，鼻腔分泌物中，胃液

22、中的IgA可排入糞便中，在甲型肝炎患者糞便提取液中可測得抗HAV-IgA?？勺鳛榧仔透窝椎妮o助診斷。此外，糞便中HAV的檢測和血清甲肝核糖核酸（HAVRNA）亦有診斷價值，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)，不作為常規(guī)檢查項目。總之，對有典型癥狀的可疑甲型肝炎患者，伴轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，可進一步查抗HAVIgM即可明確診斷甲型肝炎。,七.甲型肝炎易感染人群 我國是甲型肝炎的高發(fā)地區(qū)，甲型肝炎病毒感染率很高。那么哪些人群易感染甲型肝炎呢？這是人們

23、比較關(guān)心的一個問題，肝病專家說凡是未感染過甲型肝炎病毒的人，無論是兒童還是成人均是易感者。,七.甲型肝炎易感染人群 甲型肝炎病毒感染者，會出現(xiàn)一系列癥狀體征，同時體內(nèi)會產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的抗體，這種抗體可以持續(xù)存在多年，是人獲得了較持久的免疫力，凡是體內(nèi)有相當(dāng)水平抗體的正常人，對甲型肝炎病毒的侵襲就有抵抗力。甲肝病毒感染與社會經(jīng)濟狀況及個人衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)，所以在我國，15歲以下的兒童及青少年最容易患甲型肝炎，因為病后獲得了持久

24、的免疫力，至成年時，患甲型肝炎者減少，老年人更少。甲型肝炎一般來說預(yù)后很好，較易恢復(fù)，是一種自限性疾病。在托兒所和幼兒園中，感染甲型肝炎的兒童出現(xiàn)臨床癥狀者不多，發(fā)生暴發(fā)性肝功能衰竭等癥者更少。臨床黃疸癥狀及病死率均隨年齡增長而上升，兒童低于青壯年，更低于老年人。,七.甲型肝炎易感染人群 甲型肝炎一般來說預(yù)后很好，較易恢復(fù)，是一種自限性疾病。在托兒所和幼兒園中，感染甲型肝炎的兒童出現(xiàn)臨床癥狀者不多，發(fā)生暴發(fā)性肝功能衰竭等癥者更少

25、。臨床黃疸癥狀及病死率均隨年齡增長而上升，兒童低于青壯年，更低于老年人。目前絕大多數(shù)學(xué)者認為，甲型肝炎少數(shù)病例雖可發(fā)生臨床、生化指征的遷延復(fù)發(fā)，病理檢查的慢性化，但不會成為慢性肝病。唯6個月以內(nèi)的幼嬰發(fā)生甲型肝炎者病情較重，死亡率明顯高于年長兒。有報道住院的半歲以內(nèi)甲型肝炎占兒童甲型肝炎重型的70%,病死率約50%左右；另外老年人（60歲以上）的甲型肝炎患者發(fā)生重型和并發(fā)癥的也多，病死率10%,但無論老幼，由甲型肝炎引起肝硬化變者甚罕見

26、。所以甲型肝炎流行時，這一年齡組的正常人群容易被感染而發(fā)病。因此應(yīng)注射肝炎疫苗，以刺激產(chǎn)生 HAV-IgG抗體，來預(yù)防甲型肝炎的發(fā)生。,甲型肝炎是自限性疾病，治療以一般及支持治療為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、疲勞和使用損肝藥物。強調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動，以不感到疲勞為原則。急性黃疸型肝炎宜住院隔離治療，隔離期（起病后3周）滿，臨床癥狀消失，血清總膽紅素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下時可以

27、出院，但出院后仍應(yīng)休息1～3月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查半年-1年。,八、治療,九.甲型肝炎預(yù)防措施1.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，把住“病從口入”關(guān)。食品要高溫加熱，一般情況下，加熱100℃一分鐘就可使甲肝病毒失去活性。2.對一些自身易攜帶致病菌的食物如螺螄、貝殼、螃蟹，尤其是能富集甲肝病毒的毛蚶等海、飲食習(xí)慣。3.接種甲肝疫苗，可以水產(chǎn)品，食用時一定要煮熟蒸透，杜絕生吃、半生吃以及腌制后直接食用等不良提高人群免疫力，預(yù)防甲肝的發(fā)生和暴發(fā)

28、流行。4.對密切接觸者，包括當(dāng)傳染源已明確（如食物或水）的所有已暴露者，已流行甲肝的學(xué)校、醫(yī)院、家庭或其他單位中的成員，可及時給予丙種球蛋白注射。注射時間越早越好，最遲不宜超過接觸感染后7～10天，免疫效果可以維持35天。對密切接觸者應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察45天。5.食源性感染應(yīng)檢查廚師的抗HAV－IgM，確診后應(yīng)隔離治療。6.發(fā)現(xiàn)甲肝病人應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)氐募膊☆A(yù)防控制中心采取有效措施隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，控制傳染病的流行

29、，早期報告對控制疫情具有非常重要的意義。,九.甲型肝炎預(yù)防措施 A、被動免疫：對家庭內(nèi)密切接觸者，尤其是嬰幼兒，應(yīng)于接觸后一周內(nèi)肌肉注射丙種球蛋白，劑量為每千克體重0.02~0.05ml，有一定預(yù)防作用。 B、主動免疫：甲肝減毒活疫苗及滅活疫苗已研制成功，動物實驗和人體應(yīng)用，證明能產(chǎn)生保護性抗體，可以廣泛應(yīng)用。,甲肝疫苗,疫甲肝苗主要有甲肝滅活疫苗和減毒活疫苗兩大類，減毒活疫苗又根據(jù)對保存時間長短和要求條件高低的不同分為普通減

30、毒活疫苗和凍干減毒活疫苗。甲肝疫苗基本上都有國產(chǎn)和進口的可供選擇，從在人體內(nèi)防病的效果差別較小。甲肝疫苗注射上，減毒活甲肝疫苗只需要接種1針。滅活甲肝疫苗需要接種2次，中間相隔半年（6個月）。對于需要接種甲肝疫苗的人來說，選擇任何一種都可以抵抗甲肝病毒的侵襲。注射甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的最有效的辦法。在國內(nèi)市場使用的預(yù)防甲型肝炎的疫苗可分為兩種：國產(chǎn)甲型肝炎減毒活疫苗和進口的甲型肝炎純化滅活疫苗。國產(chǎn)甲肝減毒活疫苗免疫效果好，接種方便，

31、價格也便宜，國產(chǎn)甲肝疫苗只需接種一次;進口甲肝疫苗是死疫苗，則需接種兩次，接種完第一針后相隔6個月后還需接種第二針。接種甲肝疫苗后8周左右便可生產(chǎn)很高的抗體，獲得良好的免疫力?？贵w陽性率可達98%～100%，具有良好的免疫持久性，免疫力一般可持續(xù)5～10年。5～10年后補種一針，[1] 可以保持對甲肝病毒的免疫能力，獲得長期的持續(xù)保護。,甲肝疫苗：關(guān)于不良事件的數(shù)據(jù)來自批準使用前的臨床研究。沒有確定甲肝疫苗會產(chǎn)生嚴重的不良事

32、件。在成人中，三天內(nèi)最經(jīng)常報道出現(xiàn)的副作用是：注射部位疼痛、頭痛。在對兒童進行的臨床研究中，最經(jīng)常報道的副作用是·注射部位疼痛、喂食問題、頭痛、注射部位硬結(jié)。學(xué)齡前兒童出現(xiàn)輕微局部反應(yīng)（紅斑、硬結(jié)、疼痛），多數(shù)反應(yīng)見于接種第一劑之后。47%的兒童家長報告有自動消失的輕度全身副作用，包括發(fā)熱、不適、厭食和頭痛。所有客觀不良事件在48小時內(nèi)轉(zhuǎn)為正常。不足5%的疫苗接種者出現(xiàn)全身性反應(yīng)，包括疲勞、發(fā)燒、腹瀉和嘔吐。尚未確立孕期使用甲

33、肝疫苗的安全性。由于疫苗是用滅活病毒制備的，對發(fā)育的胎兒的風(fēng)險很可能是微不足道的。但是，不應(yīng)當(dāng)用于孕婦，除非存在明確的感染風(fēng)險。,甲肝疫苗,甲肝疫苗,接種甲肝疫苗后機體會產(chǎn)生甲肝抗體，這種抗體表中和甲肝病毒感染的能力，而使機體免于發(fā)病，并獲得持久的免疫力。在流行期，與甲型肝炎病人接觸者要注射甲肝疫苗，最好能到?？漆t(yī)院請醫(yī)生檢查一下，有無注射甲肝疫苗的禁忌證或有無不適宜注射的情況：1、患病毒性肝炎及急性傳染病的恢復(fù)期病人。2、有發(fā)熱或

34、有嚴重的心臟病、腎臟病、活動性結(jié)核病、重度高血壓人。3、有免疫缺陷和正在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑病人。4、孕婦或過敏體質(zhì)者。5、國產(chǎn)甲肝疫苗 發(fā)熱體溫≥37.5度以上者。6、進口的甲肝疫苗 過敏體質(zhì)者。甲肝疫苗屬于非血源制品，接種后不會傳染甲肝及其他疾病。凡是對甲肝病毒易感者、年齡在1周歲以上的兒童、青少年、成人均應(yīng)接種，但甲肝疫苗以下四種人群不能打：身體不適、發(fā)熱，腋溫超過37.5℃者;患有急性感染性疾病或其他嚴重疾病

35、者;患有免疫缺陷或正接受免疫抑制劑者;過敏性體質(zhì)者，尤其是已知對疫苗任何一種成分過敏或以前接種疫苗有過敏反應(yīng)者，應(yīng)禁止接種疫苗。,,護理問題,,p1、肝功能異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：981U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：343U/L；谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶1379U/L；總膽紅素：113.0umol/l。I1、監(jiān)測患者肝功能指標I2、觀察患者納差、乏力改善情況。I3、遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝、降酶、退黃藥物。I4、觀察患者眼黃、尿黃情況。O患者9.10復(fù)查肝

36、功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：123U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶49U/L；谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶366U/L；總膽紅素：41.8umol/l,護理問題,,p1、知識缺乏：對疾病知識不了解I1、告知患者疾病相關(guān)知識。I2、對患者提出的問題予以及時解答。I3、給予患者飲食藥物指導(dǎo)。I4、給予患者消化道隔離知識指導(dǎo)。O患者對疾病知識已部分了解（9月15號）,護理問題,,p1、焦慮I1、增加與患者溝通，傾聽患者主訴。I2、告知其疾病相關(guān)知識，減輕患