胰島素使用 ppt課件

1、胰島素的使用,糖 尿 病 的 定 義,糖尿病(Diabetes Mellitus)是胰島素分泌缺陷或∕和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕。,American Diabetes Accosiation, 2003,糖尿病診斷標準,有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.

2、1mmol/L) 或 者空腹血漿葡萄糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天對上述結果進行核實,ADA Recommandation, 2003,診 斷 時 應 注 意,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機是指任何時候，無須考慮與

3、進餐的關系空腹指無能量攝入至少8小時隨機血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG診斷標準應在非應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）下進行尿糖測定不能用于診斷,糖尿病分型,1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性 2型糖尿病 3其他特異型 A. ?細胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學制劑所致的糖尿病 F. 感染

4、 G. 非常見的免疫介導的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征 4妊娠糖尿病,2型糖尿病（>95%）,,1型糖尿病,其他類型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,全球糖尿病流行趨勢：2007－2025（百萬）,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,2007年糖尿病流行情況,糖尿病患病人數(shù)（百萬）,印度,中國,美國,俄羅斯,德國,40.9,39.8,19.

5、2,9.6,7.4,http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37,截至2007年，215個國家或地區(qū)共約有2億4千6百萬糖尿病患者,,,,2型糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,在適合工作年齡人群中導致失明的首要原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因2,心血管疾病,,心血管死亡率和中風危險性增加2到4倍3,糖尿病神經(jīng)病變,導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死

6、于心血管事件4,,,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textb

7、ook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,,與２型相糖關尿的病人　體　成　分,,,,,,,,,,,饑餓的肌肉,異常腎臟,胃滿不適,HDL降低,肝臟過勞,耗竭的胰腺,過多的甘油三酯,渾濁的眼睛,殘破的血管,胰島細胞的種類,胰島素的代謝與分解,半衰期:4-5分鐘清除主要在肝臟和腎臟清除流

8、經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2,,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇 甲狀腺素 生長激素 腎上腺素 胰高糖素,,,,胰島素——體內(nèi)唯一的降糖激素,,What is she doing?,What is inside the syringe?,What disease does she has?,?,,Injection,I

9、nsulin,Diabetes,?,?,,胰島素的主要代謝作用,一、碳水化合物代謝 增加葡萄糖利用 減低糖異生 增加糖原合成二、脂肪代謝 增加脂肪合成 減少脂肪分解 降低酮體生成,三、蛋白代謝 增加蛋白合成 降低蛋白分解,胰島素的合成與分泌,ß 細胞最初生成胰島素原，后經(jīng)分泌小泡運送到細胞膜，由胞吐作用經(jīng)細胞膜釋放入血。釋放過程中脫去一段

10、C肽，形成A、B鏈結構的胰島素。血液中內(nèi)生胰島素和C肽的比例是對等的。,胰島素原,C肽,B鏈,胰島素的分泌時相,第一時相：快速分泌相 ?細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一時相,第二時相,,,時間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,,,,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,預混型胰島素類似物 :1/2日劑量 早餐前0－10分鐘注射 1/2日劑量 晚餐前0－10分鐘注射預混型人胰島素: 2/3日劑量 早餐前

12、30分 1/3日劑量 晚餐前30分,1型糖尿病胰島素治療方案(二),,1型糖尿病胰島素治療,高度個體化開始時胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿意,2型糖尿病何時要用胰島素?,1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術。4）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)

13、失效。7）經(jīng)飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達標者。8）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時。,胰島素制劑作用,胰島素治療要點,補充基礎胰島素還是餐時胰島素？基礎胰島素——NPH ，長效胰島素或長效胰島素類似物餐時胰島素——短效胰島素（R）或速效胰島素類似物胰島素的高峰時間應與血糖的高峰一致當患者不能接受多次胰島素注射的時候，可采用預混胰島素減少注射次數(shù),2型糖尿病胰島素替代治療,(一)替代治療適應癥

14、：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥(二)替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時： 符合生理模型 40 單位 /日 基礎＋餐前大劑量 基礎：1u / h, 約24u/day (無IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：6－8u / 餐

15、 (進餐合理及INS敏感性好）,（三）替代治療方案的選擇 1、方法: 1）兩次注射/日:兩次預混或自己混合R+中長效 早餐前2/3、晚餐前1/3 30R或50R 適應癥: 1型DM-尚存部分內(nèi)生胰島功能 2型DM-自我監(jiān)測及知識性好

16、 禁忌癥:內(nèi)生胰島功能差的DM 優(yōu)點:簡單.減少午餐前注射的不便利,每日兩次注射胰島速的缺點及克服辦法,,,2）三次注射 R R R + NPH 接近生理狀態(tài) NPH晚餐前? 缺點： 量大時： 12Pm-3Am低血糖 量小時： FBG控制不好,3）四次

17、注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療 不足：基礎胰島素缺乏者 (NPH14-16h),4）五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前? 兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式,一天胰島素總量分配和劑量調(diào)整,

18、總量分配: 早餐前：30% （短效） 中、晚餐前：各22.5%（短效） 晚睡前（9-10pm）：25%（中效）劑量調(diào)整 每隔 2天根據(jù) FBS，調(diào)整中效胰島素劑量 臨時調(diào)整餐前短效胰島素用量 并根據(jù)前一天餐后血糖調(diào)整餐前短效胰島素,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH ( 1 )口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH,★ 起始劑量NPH 6～8單位★ 每3—4天 增加 1～2 單位★

19、 FPG控制在4.5～7.0mmol/L,2型 糖 尿 病 胰 島 素 補 充 治 療 指 南（一）,型 糖 尿 病 胰 島 素 補 充 治 療 指 南（二）- 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變 - 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 中 效胰 島 素 NPH 開 始,,,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 補 充 治 療 指 南（三）,-

20、繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變,- 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 預混 胰 島 素 開 始,,,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 補 充 治 療 指 南 （四）如果必要的話,每3-4天增加劑量2-4單位如果為了維持良好的血糖控制，即空腹血糖小于 6.1mmol/L，餐后2小時血糖小于 8.0mmol/L所 需要的胰島素日劑量大于30

21、-36單位， 考慮停止使用口服降糖藥物治療，采用胰島素替代治療,胰島素初始劑量的確定與分配,一般從每日18~24 單位開始三餐前劑量分配 早餐前?晚餐前?午餐前睡前NPH起始劑量4~8單位或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）÷10睡前劑量占全日總劑量20%以內(nèi)，一般不超過20單位開始胰島素治療時宜用短效胰島素，初始劑量宜小根據(jù)具體病情估計，做到個體化,胰島素治療方案的調(diào)整（一）,主要依據(jù)血糖監(jiān)測

22、一般為空腹及三餐后2小時血糖，必要時監(jiān)測其他時間點監(jiān)測頻率：1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整頻率：酌情2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整幅度： 每次調(diào)整2~6單位，全日調(diào)整<20單位減量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過40單位,胰島素治療方案的調(diào)整（二）,由動物胰島素向人胰島素轉換時，

23、 全日血糖控制均差——劑量不變； 血糖控制尚可——劑量減少15~20%不同品種胰島素的調(diào)整 R , 預混, N 黎明現(xiàn)象或Somogyi效應PZI與RI混合使用時，RI劑量>PZI劑量餐后2小時血糖較高而下次餐前又有低血糖時， 餐前胰島素注射時間提前 兩餐之間加餐住院時 / 出院后方案的調(diào)整,胰島素治療的不

24、良反應,常見低血糖反應胰島素性水腫（4~6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加罕見皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素耐藥,低血糖的防治,胰島素的劑量調(diào)整（飲食及運動變化時）胰島素的注射方法（部位、與進餐的關系）低血糖的識別與自我處理無癥狀低血糖的監(jiān)測,為什么應當使用胰島素而未使用?,醫(yī)生原因: 加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因: