脊髓損傷后痙攣的處理燕

1、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,1,脊髓損傷后痙攣：評(píng)定與處理,燕鐵斌　教授　博士生導(dǎo)師中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,2,痙攣的定義,痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性的肌肉張力增高并伴有腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥的表現(xiàn)之一。 臨床上所指的痙攣檢查者被動(dòng)活動(dòng)肢體，牽拉肌群，誘發(fā)肌張力增加的主觀感受,目前國際上普

2、遍采用的痙攣定義（ Lance，1980）A motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyper-excitability of the stretch reflex, as one

3、 component of the upper motor neuron syndromeLance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds): Spasticity:Disordered Motor Control. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1980,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥表現(xiàn),陽性癥狀(pos

4、itive symptom)肌張力增高腱反射增強(qiáng)陣攣（重復(fù)性牽張反射釋放）屈曲反射釋放(病理反射)Babinski 征共同(協(xié)同)運(yùn)動(dòng)模式（mass synergy patterns）,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥表現(xiàn),陰性癥狀(negative symptom)手指的精細(xì)動(dòng)作減少肌肉無力運(yùn)動(dòng)緩慢肌肉和肢體的選擇性活動(dòng)能力減弱痙攣肌群的遠(yuǎn)期變化僵硬（stiffness）攣縮(contracture)纖維化(fibros

5、is)肌肉萎縮(atrophy)對(duì)患者來說，陰性癥狀的改善更為重要,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,6,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,7,痙攣的臨床觀察,Ashworth痙攣量表 (Ashworth Spasticity Scale, ASS),0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力1 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1+ 肌張力

6、稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2 肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分范圍內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)3 肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，活動(dòng)十分困難 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified

7、Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.,,,改良Ashworth痙攣量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）,綜合痙攣量表（Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射0分：無反射1分：反射減弱2分：反射正常3分：反射活躍4分：反射亢進(jìn),肌張力0分：無阻力2分：阻力降低4分：正

8、常阻力6分：阻力輕到中度增加8分：阻力重度增加,陣攣1分：無陣攣2分：陣攣1-2次3分：陣攣2次以上4分：陣攣持續(xù)超過30秒,結(jié)果判斷 0-6分:無痙攣; 7-9分:輕度痙攣；10-12分:中度痙攣；13-16分:重度痙攣,1. 燕鐵斌，許云影.綜合痙攣量表的信度研究.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17，263-265.2. 燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評(píng)定.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4：88-91.,,,

9、,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,10,Penn痙攣頻率量表 （ Spasm Frequency Scale）,0分 沒有痙攣1分 刺激時(shí)引起輕度痙攣2分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次3分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次以上4分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)10次以上,Penn RD,Savoy SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal bacl

10、ofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.,適應(yīng)于脊髓損傷患者,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,11,髖內(nèi)收肌群肌張力評(píng)定 （Adductor Tone Rating),0. 肌張力不增加1. 肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下很容易外展到45°2. 髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下稍許用力可以外展到45°

11、;3. 髖關(guān)節(jié)在一個(gè)人的幫助下中度用力可以外展到45°4. 需要2個(gè)人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45°Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,

12、12,痙攣的實(shí)驗(yàn)室評(píng)定,神經(jīng)電生理檢查肌電圖技術(shù)表面肌電圖生物力學(xué)技術(shù)鐘擺試驗(yàn)步態(tài)分析,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,13,痙攣的神經(jīng)電生理檢查,H-反射：1918，Hoffman介紹亞極量刺激，記錄到與踝和膝反射有關(guān)的肌肉動(dòng)作電位 （H-reflex）短潛伏期動(dòng)作電位（M response）,痙攣患者H波潛伏期縮短H反射波幅增強(qiáng) Hmax/Mmax 比：明顯增加牽張反射閾值：明顯降低,,

13、,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,14,表面肌電圖評(píng)定痙攣,痙攣的生物力學(xué)評(píng)定,鐘擺試驗(yàn) （Pendulum test）1951年Wartenberg提出，主要用于下肢痙攣評(píng)定,方法受試者坐在床邊，小腿自然下垂測試時(shí)，檢查者用手抬起受試測小腿至完全伸直，然后松手，讓小腿在重力和慣性作用下擺動(dòng),正常,肌張力降低,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,16,體表肌電圖,攝像機(jī),測力板（臺(tái)）

14、,標(biāo)記物（球）,,,,,,,,,痙攣的步態(tài)分析（gait analysis）利用表面電極及步態(tài)分析儀，收集下肢肌肉的生物力學(xué)和肌電圖的數(shù)據(jù)，分析痙攣對(duì)肌肉控制和步態(tài)的影響,步態(tài)周期中的關(guān)節(jié)活動(dòng),步態(tài)周期中的關(guān)節(jié)活動(dòng),中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,18,痙攣評(píng)定中的注意事項(xiàng),使用通用的量表統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不要隨意修改了解量表的應(yīng)用范疇適應(yīng)對(duì)象效度(validity)信度(reliability)同時(shí)注重功能

15、及ADL的評(píng)定處理時(shí)與患者的功能相結(jié)合,痙攣并非都是不利的（negative effect）痙攣的有利方面利用痙攣完成體位轉(zhuǎn)移有助于維持肌張力具有一定的預(yù)防作用（？）骨質(zhì)疏松深靜脈栓塞靜脈回流,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,19,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,20,痙攣治療原則,早期介入預(yù)防為主綜合治療單一的治療未必有效因人而異以病人功能狀態(tài)為指導(dǎo)單從痙攣不能決

16、定治療以小組工作方式神經(jīng)科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師，骨科醫(yī)師，物理治療師，作業(yè)治療師，支具矯形器師之間的協(xié)作,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,21,治療方法,無需治療減少外部痙攣誘因非藥物治療物理治療支具、夾板中醫(yī)治療藥物治療口服藥物神經(jīng)阻滯/BTX注射鞘內(nèi)注射手術(shù)治療,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,22,減少外部痙攣誘因,壓瘡便秘泌尿道感染各種原因引起的疼痛合并骨折

17、足嵌甲關(guān)節(jié)疼痛,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,23,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,24,壓瘡的預(yù)防,“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”一平經(jīng)常保持床鋪平整、干燥、無皺幫二翻身每2小時(shí)翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡三清潔經(jīng)常用溫水抹洗患處皮膚四按摩經(jīng)常按摩受壓部位皮膚五減壓坐輪椅時(shí)每隔20—30分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅(jiān)持5

18、－10秒或更長時(shí)間,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,25,床上正確姿勢的擺放,仰臥位,抗痙攣體位,,,抗痙攣支具,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,26,物理治療體位放置支具儀器及設(shè)備,中醫(yī)治療按摩（抑制性）緩慢、柔和向心性針灸雙向調(diào)節(jié)雙側(cè)取穴,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,27,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,28,器械及設(shè)備,臥

19、位雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)、抗阻力活動(dòng),持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)（CPM）,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,29,主機(jī),手托,手指感應(yīng)器,,,,,,電極,神經(jīng)肌肉電刺激：改善手功能,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,30,神經(jīng)肌肉電刺激：治療足下垂,電極,主機(jī),腳踏開關(guān),中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,31,藥物治療,口服藥物妙納、 脊舒、安定、復(fù)方氯唑沙宗神經(jīng)阻滯/BTX注射鞘內(nèi)

20、注射,何時(shí)使用輕度痙攣：是否需要用藥?嚴(yán)重痙攣：藥物可能無效（局部治療） 中度痙攣：最有可能受益治療作用和副作用之間權(quán)衡,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,32,妙納,脊舒（郝智）,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,33,局部注射藥,口服藥的副作用肉毒毒素A (BTX－A)適應(yīng)證其他方法無效中－重度痙攣(Ashorth分級(jí)2級(jí)或以上)影響療效的因素部位：定位劑量：

21、足量位點(diǎn)：適度,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,34,肉毒素肉毒桿菌產(chǎn)生的一種高分子蛋白的神經(jīng)毒素二硫鍵聯(lián)結(jié)的雙鏈分子：輕（L）鏈和重（H）鏈L鏈：毒素的活性部分，鋅肽鏈內(nèi)切酶，活性集中于氨基末端H鏈：具有膽堿能特異性，能促進(jìn)L鏈運(yùn)轉(zhuǎn)，通過核內(nèi)體膜,正常肌肉收縮及肉毒素作用機(jī)制,α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,乙酰膽堿（Ach）釋放,動(dòng)作電位,肌肉收縮,突觸后膜(運(yùn)動(dòng)終板),神經(jīng)沖動(dòng),突觸前膜,,,,,,,,,,肉毒素局部

22、注射,胞飲,抑制,肌肉放松,,,L鏈脫落,,,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,38,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,39,,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,40,垂直定位,盲打：分層注射,Stim plus垂直定位:神經(jīng)肌肉接頭,注射后治療：時(shí)間窗,牽伸注射的肌群系列夾板增強(qiáng)痙攣拮抗肌的控制功能訓(xùn)練重新評(píng)定,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.co

23、m,42,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,43,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,44,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.Yan@126.com,45,痙攣處理程序,脊髓損傷腦外傷腦癱腦卒中多發(fā)性硬化神經(jīng)元變性疾病,痙攣影響了功能　如：步態(tài)、手功能　日常生活能力　骨骼畸形,無需治療,否,是,NO,YES,骨骼肌痙攣,,中樞疾患,,,評(píng)定,,,,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 Dr.