腹腔鏡診治規(guī)范課件

1、腹腔鏡診治規(guī)范,滎陽市婦幼保健院 張慧霞,一、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥,二、腹腔鏡圍手術(shù)期處理,三、腹腔鏡手術(shù)基本要求、基本操作及術(shù)中監(jiān)測(cè),四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理,五、婦科腹腔鏡手術(shù)的分級(jí),目 錄,一、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥(一）適應(yīng)癥1.各種不明原因盆腔疼痛的鑒別診斷2.開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷。3.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查。4.原因不明的少量腹水

2、的檢查。5.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查。6.異位妊娠的鑒別和診斷。7.內(nèi)生殖器畸形的診斷，如子宮畸形、兩性畸形等。,8.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評(píng)估療效。9.內(nèi)分泌疾病的診斷，如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等。10.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效評(píng)估，以及卵巢癌的橫隔探查或腹腔液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。11.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時(shí)的監(jiān)視，如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切。12

3、.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。13.復(fù)孕手術(shù)前的評(píng)估。,（二）禁忌癥1.有嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全。2.各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。4.腹部腫塊大于妊娠4個(gè)月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障礙、血液病等。6.既往有腹部手術(shù)史，有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣 泛粘連者。7.過度肥胖或過度消瘦者。8.局限性腹膜炎。9.年齡大于60歲婦女。,(一)術(shù)前準(zhǔn)

4、備    1.術(shù)前檢查：血尿常規(guī)、血型（包括Rh血型）、出凝血時(shí)間、肝腎功能、乙型肝炎五項(xiàng)、丙型肝炎抗體、梅毒及HIV、心電圖、胸片、B超檢查。必要時(shí)需完成心肺功能、超聲心動(dòng)圖、宮頸細(xì)胞學(xué)、婦科腫瘤標(biāo)志物、陰道分泌物及盆腹腔MRI、CT檢查等。    2.皮膚準(zhǔn)備：按照腹部和會(huì)陰部手術(shù)常規(guī)，特別注意臍部清潔。,二、腹腔鏡圍手術(shù)期處理,3.陰道準(zhǔn)備：術(shù)前可酌情陰道沖洗。

5、 4.腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前l(fā)d口服瀉藥，必要時(shí)灌腸或清潔灌腸，術(shù)前禁食6h以上。 5.膀胱準(zhǔn)備：排空膀胱，導(dǎo)尿或留置尿管。,(二)術(shù)后處理    l.術(shù)后酌情決定進(jìn)食、下床活動(dòng)、留置尿管的時(shí)間。    2.仔細(xì)監(jiān)測(cè)體溫、手術(shù)切口、皮下血腫或氣腫、排氣或排便狀況等癥狀及體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)測(cè)外周血象等指標(biāo)。   

6、; 3.術(shù)后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛一般不需特殊處理，必要時(shí)可給予口服止痛藥。（三）圍手術(shù)期用藥    根據(jù)手術(shù)情況酌情使用抗生素預(yù)防感染。,三、腹腔鏡手術(shù)基本要求.基本操作及術(shù)中監(jiān)測(cè) l.體位：平臥位或者改良膀胱截石位?？煞胖门e宮器及肩托，術(shù)中采用頭低臀高位 2.麻醉：首選全身麻醉。 3.放置舉宮器：對(duì)于已婚患者以及復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)應(yīng)放置舉宮器，便于手術(shù)操作：依據(jù)手術(shù)的

7、不同：選擇不同的舉宮裝置。 4.氣腹的建立：一般使用全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)，使用CO2氣體，腹腔內(nèi)壓力維持在12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。 5.切口選擇與穿刺套管置入：第一穿刺孔可選擇臍部或臍與劍突之間。臍部切口可選擇臍輪上、下緣或臍部正中央切口。一般先用氣腹針形成氣腹后再用直徑為10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔鏡直視下于下腹兩側(cè)穿刺置入2～4個(gè)直徑5--10mm的穿刺套管，然后進(jìn)行手術(shù)。,6.臟器、組織修

8、復(fù)：多采用縫合方法。 7.組織或標(biāo)本取出：可通過穿刺套管直接取出：子宮或子宮肌瘤標(biāo)本可用組織粉碎器逐塊切割取出，也可以通過陰道取出。組織標(biāo)本建議使用標(biāo)本袋取出。 術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中全面監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率等生命體征：監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度及COz分壓：同時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中出血量。,四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 (一)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的特點(diǎn) 1.因腹腔鏡為二維影像，視野有局限性，并發(fā)癥發(fā) 生概率

9、增加且不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2.臟器損傷與穿刺、能量器械使用等相關(guān)。 3.損傷類型可以為機(jī)械性損傷或者熱損傷。 4.損傷后腹腔鏡的處理比較困難，可能需要開腹手術(shù)治療。,（二）常見的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治 1.出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管損傷出血以及手術(shù)野出血。腹膜后血管、腹壁血管損傷多為由穿刺引起的機(jī)械性損傷：而臟器血管損傷多與手術(shù)操作相關(guān)。腹膜后大血管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者死亡。(1)預(yù)防

10、措施：掌握穿刺和手術(shù)操作技術(shù)，熟悉盆腹腔解剖。(2)治療措施：如發(fā)生腹膜后大血管損傷，建議立即開腹止血，并和相關(guān)科室合作處理。,2.泌尿系統(tǒng)損傷：包括膀胱和輸尿管損傷?？蔀闄C(jī)械性損傷或者熱損傷，其中熱損傷在術(shù)中很難被發(fā)現(xiàn)，多為術(shù)后1 周左右出現(xiàn)癥狀。(1)預(yù)防措施：提高手術(shù)技術(shù)、術(shù)中排空膀胱、必要時(shí)術(shù)前放置輸尿管支架或者術(shù)中解剖輸尿管。(2)治療措施：術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)：術(shù)后發(fā)現(xiàn)者，先行保守治療，如膀胱損傷放置導(dǎo)尿管引流，輸尿管

11、損傷放置雙“」”管引流，如果上述治療措施失敗則進(jìn)行手術(shù)治療。,3.氣腹相關(guān)并發(fā)癥：包括充氣并發(fā)癥以及C02吸收后引起的腹膜局部或全身的酸堿平衡改變。充氣并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣胸及氣栓。(l)預(yù)防措施：提高穿刺技術(shù)，在形成氣腹時(shí)，充氣速度不宜過快；盡量縮短手術(shù)時(shí)間：手術(shù)結(jié)束前充分沖洗盆腹腔：術(shù)后盡量排除殘余氣體。(2)治療措施：出現(xiàn)皮下氣腫，不需特殊處理：發(fā)生氣胸時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)，監(jiān)測(cè)COz分壓、血氧飽和度、氣道壓力等，并進(jìn)行胸腔穿

12、刺抽氣：氣栓很少見，一旦發(fā)生可有生命危險(xiǎn)。懷疑氣栓發(fā)生時(shí)應(yīng)立即停止充氣，有條件時(shí)可進(jìn)行中心靜脈插管，抽取右心房?jī)?nèi)氣體（或進(jìn)行食管超聲檢查心臟內(nèi)氣體)，其他搶救措施還包括輸液、吸氧：出現(xiàn)肩部牽涉性疼痛，一般不需特殊處理，必要時(shí)使用止痛藥物。 4.其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝及惡性腫瘤切口種植等。,Torcar穿刺原則第一個(gè)Torcar應(yīng)用帶保護(hù)裝置剛開始時(shí)邊旋轉(zhuǎn)邊向下插入腹腔內(nèi)見到尖端后改成水平方向穿刺

13、（防疝、安全）,手術(shù)注意點(diǎn)1.Veress針穿刺時(shí)，如果穿透皮膚、筋膜及其下腹膜的軸愈接近垂直，就愈能發(fā)揮彈簧功能。2.使用電凝器止血時(shí)，要懸空，不要碰到金屬器械，也不要碰到周圍組織，以免造成組織損傷，必要時(shí)放置無損傷抓鉗，提開組織。3.采用套圈切除卵巢、附件或輸卵管時(shí)，須應(yīng)用2～3道內(nèi)套圈結(jié)扎，且不要在同一位置上，以免抽不緊活結(jié)。4.腔內(nèi)縫合時(shí)，以3mm持針器挾持內(nèi)縫可吸收縫線，經(jīng)放置器導(dǎo)引入腹腔內(nèi)，并與另一5mm持針器配合縫

14、合?？p合時(shí)須防止將周圍組織一并帶入。5.離斷組織時(shí)，殘端離最外端套圈的距離不應(yīng)小于5mm。必要時(shí)殘端電凝加強(qiáng)止血效果。6.操作結(jié)束，取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體，放入針芯與套管一起拔出,7.將需使用器械按順序排列，有齒鑷、尖手術(shù)刀、彎止血鉗、Veress針、裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡。8.切口選擇：于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織，血管鉗分離皮下脂肪，直達(dá)腹直肌前鞘，行其他部位穿刺時(shí)也應(yīng)該盡量避開血管。

15、9.穿刺前先檢查Veress針彈簧是否完好，關(guān)閉通氣活塞是否靈活。于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔。Veress針進(jìn)入腹腔的客觀指示如下：（1）Veress針穿過腹直肌前鞘及腹膜時(shí)有落空感。（2）Veress針進(jìn)入腹腔后，由于腹腔內(nèi)壓，氣體被吸入，可聞及柔和的嘶嘶聲。,（3）Veress針尾連接含有生理鹽水的小針筒，提起腹壁后造成負(fù)壓，則針筒生理鹽水自動(dòng)徐徐進(jìn)入腹腔，針筒內(nèi)液平面逐漸下降。（4）充氣：Veress針末端連接C

16、O2導(dǎo)管接頭。一般診斷性腹腔鏡充CO22升左右。腹腔鏡下手術(shù)宜采用連續(xù)充氣裝置，因其可自動(dòng)控制壓力較安全。（5）隨腹腔鏡輸入CO2氣體增多，至近于完成人工氣腹時(shí)，將病人逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位，與水平角度呈約30度角。若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者可適當(dāng)降低角度或平臥位。（6）充氣完畢，拔除Veress針。切開臍輪上5mm處皮膚10~12mm,兩把巾鉗提起切口兩側(cè)皮膚,Trocer先垂直于皮膚刺入切口,至筋膜處轉(zhuǎn)成45°向臍、盆腔方向刺入腹腔,

17、待有突破感后再進(jìn)入1~2mm,置入10mm腹腔鏡,證實(shí)進(jìn)入腹腔后接氣腹機(jī),腹腔壓力設(shè)定為13mmHg,流量設(shè)定為2~3L/min。 （7）拔除針芯，此時(shí)也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時(shí)的出氣聲，腹腔鏡連接光纜線。先打開電源，見有光亮，在插入腹腔進(jìn)行檢查或手術(shù)操作。,穿刺注意事項(xiàng)勿用暴力，用手腕力，旋轉(zhuǎn)注意避開大血管的方向穿刺前在體表觀察避開腹壁血管,助手扶鏡的原則腹腔鏡操作精細(xì)，精神高度集中，跟隨術(shù)者的手術(shù)意圖保持操作部位

18、始終位于視野中心未入器械或器械退出時(shí)，退鏡，成大視野。入器械開始操作后，進(jìn)鏡，小視野，放大操作部位。,助手扶鏡的原則保持穩(wěn)定，視野要水平，不抖動(dòng)用鉗、剪刀電凝時(shí)，視野要包括器械全部金屬部分，防損傷。了解、記憶腹腔內(nèi)紗布、針線、標(biāo)本的位置，隨時(shí)可以找到。,五、婦科腹腔鏡手術(shù)的分級(jí) (一)一級(jí)手術(shù) 1.腹腔鏡檢查術(shù) 2.輸卵管絕育術(shù) 3.盆腹腔組織活檢術(shù) 4.輸卵管妊娠注藥術(shù) 5.輕度盆腔

19、粘連松解術(shù) 6.早期腹膜型內(nèi)異癥病灶燒灼術(shù),(二)二級(jí)手術(shù) 1.輸卵管妊娠開窗術(shù) 2.輸卵管切除術(shù) 3.輸卵管功除未 4.輸卵管系膜及卵巢冠囊腫剝除術(shù) 5.單純卵巢囊腫剝除術(shù) 6.卵巢部分或楔形切除術(shù) 7.卵巢打孔術(shù) 8.卵巢（或）附件切除術(shù)<嚴(yán)重粘連者除外） 9.腹腔游離異物取出術(shù) 10.子宮圓韌帶懸吊術(shù),（三）三級(jí)手術(shù) l.子宮全切除及附件切除術(shù)或腹腔鏡輔助的陰式子宮 切除術(shù)(LAVH)

20、 2.子宮次全切除術(shù) 3.子宮肌瘤剔除術(shù) 4.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)或附件切除術(shù) 5.子宮腺肌病病灶切除術(shù) 6.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病灶切除術(shù) 7.盆腔包裹性積液的手術(shù)治療 8.中、重度盆腔粘連松解術(shù) 9.盆腔膿腫切開引流術(shù) 10.子宮修補(bǔ)術(shù) 11.殘角子宮切除檀 12.子宮骶神經(jīng)切斷氣 13.高位宮骶韌帶懸吊術(shù) 14.合并嚴(yán)重粘連的附件切除術(shù),（四）四級(jí)手術(shù) 1．子宮體積≥12孕周的子宮全切除