骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療

1、骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療,定 義 骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis）是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例地不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病?！　」琴|(zhì)疏松癥一般分兩大類，即原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本章重點(diǎn)討論退行性骨質(zhì)疏松癥。退行性骨質(zhì)疏松癥又可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（又稱原發(fā)性I型骨質(zhì)疏松癥）和老年性骨質(zhì)

2、疏松癥（又稱原發(fā)性Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥）。,隨著人口壽命的不斷增長(zhǎng)及老年人口不斷增加，作為中老年退行性重要疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題而備受老年學(xué)者的關(guān)注。我國(guó)約有骨質(zhì)疏松癥患者6000-8000萬。上海調(diào)查資料顯示，老年人骨質(zhì)疏松癥患病率男性為60.72%，女性為90.47%。  人在35歲以后身體中骨質(zhì)的總量就逐漸減少，約每10年減少10％一15％，女性絕經(jīng)、男性印歲以后更是明顯減少。其減少

3、的早期表現(xiàn)有身高縮短、牙齒松動(dòng)脫落，進(jìn)一步可發(fā)展到全身骨痛，且因?yàn)楣琴|(zhì)的減少，骨的脆性增加，即使輕度外傷或無外傷情況也可造成骨折，脊柱骨被壓塌或壓縮性骨折最為常見，生活中或上下樓梯或轉(zhuǎn)身等稍不注意即造成股骨骨折，嚴(yán)重的可造成畸形，表現(xiàn)為駝背、變矮、下腹壁突出，骨盆前傾，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲畸形、踝關(guān)節(jié)僵硬、是內(nèi)翻、步伐緩慢變小，步態(tài)不穩(wěn)等。這就是醫(yī)學(xué)上稱之為“骨質(zhì)疏松癥”，隨著年齡增大而減少的為“生理性骨質(zhì)疏松”，出現(xiàn)骨折，身體畸形的則為

4、“病理性骨質(zhì)疏松癥”。,骨質(zhì)疏松癥分型　　 1．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥　　（1）特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥　?。?）特發(fā)性少年骨質(zhì)疏松癥，特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因尚不十分明確?！　。?）退行性骨質(zhì)疏松癥?！　型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；Ⅱ型老年性骨質(zhì)疏松癥。,,2．繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥　?。?）皮質(zhì)醇增多癥。如柯興氏綜合癥，皮質(zhì)激素增多，使成骨細(xì)胞減少，蛋白異化亢進(jìn)，膠原形成抑制，骨基質(zhì)養(yǎng)活腸鈣吸收下降。尿鈣增加?！　。?）甲狀旁腺機(jī)理亢

5、進(jìn)。甲狀旁腺激素（PTH）對(duì)骨的吸收、再建具有雙重調(diào)節(jié)作用。生理劑量有益于骨再建，病理劑量促進(jìn)骨吸收，血鈣升高，骨礦含量下降?！　。?）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。T3、T4與骨代謝密切相關(guān)。生理劑量促進(jìn)骨的膠原蛋白合成，血鈣增加，尿鈣增加，骨量丟失。　?。?）糖尿病。糖尿病尿鈣排泄增加，胰島素參與維生素D的合成，糖尿病維生素D合成減少?！　。?）慢性腎病。腎臟是生成1,25（OH）2D3的主要器官，尤其腎小管病變時(shí)，1α羥化酶活性降低，1,

6、25（OH）2D3合成減少，鈣吸收下降，引起PTH增加，骨量丟失上升。　?。?）胃腸切除，鈣吸收下降?！　。?）某些藥物影響。類固醇激素、抗癲癇藥、抗凝藥肝素，能影響鈣的吸收，骨礦含量減少,,,骨質(zhì)疏松癥的圖片,治 療　　 （一）藥物治療　　原發(fā)性I型骨質(zhì)疏松癥屬高代謝型，是由于絕經(jīng)后雌激素減少，使骨吸收亢進(jìn)引起骨量丟失，因此應(yīng)選用骨吸收抑制劑如雌激素、降鈣素、鈣制劑。原發(fā)性II型骨質(zhì)疏松癥，其病因是由于增齡老化所致調(diào)節(jié)

7、激素失衡使骨形成低下，應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，如活性維生素D、蛋白同化激素（苯丙酸諾龍）、鈣制劑、氟化劑和維生素K2等。,1．雌激素　　是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物，有人認(rèn)為單獨(dú)使用有增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，建議同時(shí)使用一種孕激素如黃體酮可減低癌的發(fā)生率。雌激素對(duì)骨代謝的作用；降低PTH對(duì)骨吸收的作用；促進(jìn)CT分泌，抑制破骨細(xì)胞功能；促進(jìn)腎1α羥化酶活性，增加1,25（OH）2D3的生成，促進(jìn)骨形成；直接作用于骨細(xì)胞，促進(jìn)骨膠原和

8、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFB）的生成，增加骨的新生?！　。?）雌二醇1-2mg/d?！　。?）乙烯雌酚0.25mg/每晚。（3）復(fù)方雌激素0.625mg/d?！　。?）尼爾雌醇2mg/半月，3個(gè)月后加服安宮共體酮10mg/日，共7天。如無出血，可延至6個(gè)月加服黃體酮一個(gè)療程。尼爾雌醇對(duì)子宮內(nèi)膜增殖作用不強(qiáng)?！　。?）利維愛（Livial）含7-甲異炔諾酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)；還可使甘

9、油三酯顯著下降，降低心血管病的發(fā)病率，每日服0.25mg，連服2年。10%的可有輕度子宮內(nèi)膜增生?！　〈萍に氐母弊饔茫喊讕г龆?，乳房腫脹、子宮不規(guī)則出血，發(fā)生率約為10%，有報(bào)道女性激素可以提高乳癌、子宮癌的發(fā)生度，因此，應(yīng)每半年進(jìn)行一次有關(guān)檢查。,2．降鈣素（C T）　　由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，是調(diào)節(jié)鈣的三種（PTH、活性Vit D）主要激素之一。主要作用是抑制破骨細(xì)胞功能，活化1α羥化酶，促進(jìn)1,25（OH）2D3合成，改善Ca

10、代謝。還有中樞性鎮(zhèn)痛作用。一般在用藥二周腰痛即可改善。一般主張同時(shí)補(bǔ)鈣600-1200mg/d。若單獨(dú)給CT，使血漿Ca下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若與Vit D及Ca合用效果更好?！　。?）降鈣素是天然CT，豬CT，由甲狀腺提取。40U肌注或皮下，2-3次/周。上痛可用200U，1次/隔日，應(yīng)用前須作過敏試驗(yàn)，1:1000稀釋液?！　。?）益鈣寧（依降鈣素，Elcatonin）為合成鰻色（腮后腺）CT，10U肌注，2次/周或

11、40U，1次/周。最大用量每日100U肌注。對(duì)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血癥、骨痛顯著者，可用40U肌注，2次/d，2-3周顯效?！　。?）密鈣息（合成鮭魚CT ，Miacalcic）一般用量為10-20U，2次/周，皮下注射?，F(xiàn)有鼻吸劑，每日200-400U，分多次鼻吸，吸收率20%-30%，使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理鹽水500ml靜滴連續(xù)6日，可抑制胰島素的分泌并有消炎作用?！　∫陨先NCT制劑

12、比較，以密鈣息（鮭魚CT）作用最強(qiáng)，比豬CT強(qiáng)20-200倍，比人CT強(qiáng)10倍，可能與半衰期長(zhǎng)，且不易滅活有關(guān)。,3．Vit D　　 其作用是促進(jìn)腸首Ca的吸收，調(diào)節(jié)PTH分泌及骨細(xì)胞的分化。Vit D經(jīng)肝、腎羥化后形成1,25(OH)2D3為最終活性物質(zhì)，直接參與骨礦代謝。老年人一般Vit D吸收代謝（羥化）功能下降，影響Ca的吸收，必要時(shí)應(yīng)適應(yīng)補(bǔ)充。老年人每日Vit D攝取量為400-800單位。　?。?）羅鈣全（鈣三醇

13、）。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，無須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。每日口服0.25-0.5μg?！　。?）阿法骨化醇（α-D3，Alfacalcidol）是1α（OH）D3，經(jīng)肝（無須羥化，所以腎功能不全者亦可應(yīng)用）羥化為1,25(OH)2D3參與骨礦代謝。0.5-1.0μg/d,，長(zhǎng)期服用（3-6個(gè)月以上）。,4．鈣制劑　　 常用鈣制劑分無機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩類，無機(jī)鈣含Ca高，作用快，但對(duì)胃刺激性大。有機(jī)鈣含

14、量低，吸收較好刺激性小?！　。?）無機(jī)鈣　　 1）氯化鈣（含鈣27%）每日400-800mg飯后服。　　 2）碳酸鈣（含鈣50%）每次0.5-1.0g，每日2-3次。該藥在口服鈣制劑中作為首選，含鈣量高，吸收率好，與牛奶Ca吸收率相同，價(jià)廉，服用方便?！　?3）碳酸鈣（含鈣23%）每次1.0g，每日3次。　?。?）有機(jī)鈣　　 1）葡萄糖酸鈣（含鈣11%）：0.4-2.0g靜注；口服每次1.5g ，每日3次。　　 2）乳酸鈣

15、（含鈣13%）：每次服1.5g，每日3次?！　?3）門冬氨酸鈣；每次服0.2-0.4g，每日3次?！　。?）活性鈣（含鈣55%）：是一種可溶性鈣鹽，生物利用度高?！　。?）鈣爾奇D：每片含元素鈣600mg，含Vit D約125U，鈣的吸收率較高，每天服1-2片，即可滿足人體對(duì)鈣的需求。,5．雙磷酸鹽（簡(jiǎn)稱EHTP）　　 能抑制骨吸收，減少骨丟失，并有止痛作用?！　。?）氯甲雙磷酸二鈉（骨磷Bonefos），每粒膠囊4

16、00mg，一般每日服用一次400mg，空腹服，很易與食物、牛奶、抗酸劑中二價(jià)陽離子構(gòu)成復(fù)合物降低其活性。6個(gè)月為一療程。對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨能及骨量減少均有效。（2）羥乙基二磷酸鈉（Disoduum Etidronate）,200mg/片，200-400mg/d。針劑每支300mg/6ml，稀釋后靜滴。,6．異丙氧黃酮（依撲拉芬，Ipriflavone,CT-80,Osten）　　 是從牧草（紫苜蓿）中的有效成分類黃酮合成的

17、非激素藥物，該藥具有直接抑制骨吸收的作用，還可協(xié)同雌激素促進(jìn)CT分泌，調(diào)節(jié)鈣的代謝，抑制破骨細(xì)胞的功能，從而減緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)程。 該藥還有顯著的鎮(zhèn)痛作用，服藥4周，對(duì)腰背痛的止痛效果達(dá)70%，服藥一年止痛效果達(dá)97%。該藥與雌激素合用可減少雌激素用量，提高療效，是一種良好的雌激素增效劑。 該藥可長(zhǎng)期口服，每次200mg，每日3次，飯后服。CT-80的副作用發(fā)生率較低，多為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等。該藥國(guó)內(nèi)濱湖制藥廠已有生

18、產(chǎn)。值得推廣應(yīng)用。,7．其他藥物　　 （1）雄激素和蛋白同化激素，可以促進(jìn)骨形成。如氧甲氫龍（Oxandrolone）10-20mg/d，康力龍，每次2mg，每日2-3次。苯丙酸諾龍25mg肌注，1次/周或3周?！　。?）Vit K2抑制骨吸收 ，改善鈣平衡，促進(jìn)骨鈣素分泌，加速骨形成。45mg/d口服，無明顯副作用?！　。?）氟化鈉，氟可刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，每日20-50mg，若于Vit D和Ca合用效果更好。

19、副作用較多，約30%出現(xiàn)胃腸癥狀，10%有急性下肢痛，氟過量還可致骨軟化病及甲旁亢，促進(jìn)骨吸收和骨質(zhì)疏松，甚至氟骨?。ㄈ黻P(guān)節(jié)痛、變形、活動(dòng)受限、癱瘓）。,8．中醫(yī)藥　　 中醫(yī)理論認(rèn)為“腎主骨、藏精、精生髓營(yíng)骨”?！案沃鹘?、藏血，脾主肌肉、四肢、統(tǒng)血，脾主運(yùn)化”。治則為益腎填精、健脾養(yǎng)肝、強(qiáng)筋壯骨、益氣活血、通筋舒絡(luò)、消腫止痛。成方有金匱腎氣丸、烏雞白鳳丸、補(bǔ)腎固沖湯、六味地黃丸、歸脾湯、虛潛丸。常用的中藥有龍骨、牡蠣、海螵

20、蛸、龜板、熟地、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、黃芪、補(bǔ)骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎補(bǔ)、肉從蓉、牛膝、雞血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙靈脾、川斷、女貞子、菟絲子。,臨床常見的驗(yàn)方如下      [方一]    雞750克，黃豆50克，核桃50克，蔥白2根，生姜2片，黃酒15克，食鹽、胡椒粉適量。將雞洗凈砍成塊，黃豆泡發(fā)，蔥白成結(jié)，除胡椒粉外均投入汽鍋內(nèi)，

21、加水至2／3滿，隔水以小火蒸2小時(shí)，出鍋放少許胡椒粉。    本方為汽鍋蒸黃豆核桃雞，對(duì)骨質(zhì)疏松有效。     [方二]    豬骨湯1000克，豆腐2  塊，雞蛋1個(gè)，蝦皮25克，蔥、姜、蒜、生油、鹽、味精適量。雞蛋破殼人小碗，以筷子打勻加少量水和鹽，蒸熟備用，豆腐切小塊。油鍋燒熱放

22、人蒜爆香，倒人少許以煸后加豬骨湯、蝦皮，沸后將蒸蛋以大匙分次舀人湯中，再加進(jìn)豆腐煮沸，放蔥、鹽、味精出鍋。    本方為豆腐豬骨湯，對(duì)骨質(zhì)疏松有一定療效。     [方三]    黃豆芽、排骨各500克，生姜2片，黃酒15克，食鹽、味精、胡椒粉適量。以高壓鍋燉排骨湯備用，黃豆芽去根洗凈切兩段，大火翻炒豆芽至

23、進(jìn)油，倒入砂鍋，入湯、黃酒，小火燉30分鐘，放入味精、胡椒粉。    本方為黃豆芽燉排骨，適用于骨質(zhì)疏松癥。,[方四]        海參3條，豬瘦肉200克，蝦米10克，雞蛋2個(gè)，豆筍50克，雞湯500克，姜、蔥、酒、糖鹽、味精、麻油適量。海參水發(fā)，去內(nèi)臟洗凈，切成兩截，豬肉、蝦米剁成泥加鹽塞人海參腔內(nèi)，雞蛋蕩成

24、皮切絲，豆筍洗凈泡發(fā)。炒鍋人油燒熱爆姜、蔥白至香味，出鍋，換油下海參稍煎熟，入酒、糖、鹽、豆筍、蛋絲、雞湯煮10分鐘，再放蛋絲、蔥花、味精，出鍋澆上麻油。    本方為海參荷包，對(duì)骨質(zhì)疏松有好的療效。  [方五]    豬骨頭1000克，海帶150克，姜、蔥、胡椒粉、味精、鹽適量。高壓鍋內(nèi)加2000克水，將豬骨頭連同海帶、生姜一同入內(nèi)，

25、旺火燒開，小火燉爛，加調(diào)料出鍋。    本方為豬骨頭燉海帶，常吃能有效防止骨質(zhì)疏松。,其他治療方法　　 1）光線療法：紫外線可促進(jìn)Vit D的合成，增加骨礦含量，可以采用日光浴或人工紫外線照射。要注意保護(hù)頭部、眼睛，不可過量照射。　　2）高頻電療：如短波、超短波、微波及分米具有止痛、改善循環(huán)的作用?！　?）運(yùn)動(dòng)療法：持之以恒可增加骨礦含量。4）營(yíng)養(yǎng)療法：合理配膳，豐富Ca、P、V

26、it D及微量元素（鋅、銅、錳），蛋白適量，低鈉。,預(yù) 防　　 骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強(qiáng)調(diào)落實(shí)三級(jí)預(yù)防?！　?）一級(jí)預(yù)防：應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營(yíng)養(yǎng)，多食用含Ca、P高的食品，如魚、蝦、蝦皮、海帶、牛奶（250ml含Ca300mg）、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等。盡量擺脫“危險(xiǎn)因子”，堅(jiān)持科學(xué)的生活方式，如堅(jiān)持體育鍛

27、煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長(zhǎng)，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫(kù)，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究，對(duì)有遺傳基因的高危人群，重點(diǎn)隨訪，早期防治。,2）二級(jí)預(yù)防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行。此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對(duì)快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對(duì)策。近年來歐美各國(guó)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)?/p>

28、婦女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長(zhǎng)期雌激素替代治療，同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。日本則多主張用活性Vit D（羅鈣全）及鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，注意積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪瀉、慢性腎炎、甲旁亢/甲亢、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性肝炎、肝硬化等?！　?）三級(jí)預(yù)防：對(duì)退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促進(jìn)骨形成（活性Vit D）的藥物治療，還應(yīng)加強(qiáng)防摔、防碰、防絆、防顛等措施。

29、對(duì)中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，體療、理療心理、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鈣、止痛、促進(jìn)骨生長(zhǎng)、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。,退行性骨質(zhì)疏松癥是骨骼發(fā)育、成長(zhǎng)、衰老的基本規(guī)律，但受著激素調(diào)控（主要有PTH破骨：雌激素、CT成骨；Vit D3雙向調(diào)節(jié)）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、物理因素（日照、體重）、免疫狀況（全身體質(zhì)、疾?。⑦z傳基因、生活方式（吸煙、飲酒、咖啡、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、精神情緒）、經(jīng)濟(jì)文化水平、醫(yī)療保障等八個(gè)方面的影響