黃疸的診斷和治療年制

1、黃疸的診斷和治療進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué)感染病學(xué)教研室西南醫(yī)院感染病?？品衷?黃疸的發(fā)生機(jī)制 黃疸的分類 黃疸的診斷 阻塞性黃疸新進(jìn)展 膿毒癥所致膽汁淤積新進(jìn)展 藥物性黃疸新進(jìn)展 原發(fā)癥狀的治療 繼發(fā)癥狀的治療 結(jié)論,內(nèi) 容,黃疸的發(fā)生機(jī)制,膽紅素的來源,,,衰老紅細(xì)胞,,,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解,,,血紅蛋白(血紅素),,,膽綠素,,,膽紅素bilirubin,,血紅素加氧酶,,膽綠素還原酶,膽紅素的正常來源,每日生成膽

2、紅素約200~250mg 80%~90%：衰老紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來 10%~20%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素，shunt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶 - 過氧化物酶 - 細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白,膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn),血管,,與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物,,膽紅素,白蛋白,膽紅素-

3、,葡萄糖醛酸 +,,結(jié)合膽紅素conjugated bilirubin,膽紅素在肝內(nèi)的代謝,肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官,膽紅素在腸管中的變化,黃疸的分類,,黃疸的分類：依發(fā)生部位,,,,黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制,非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸非結(jié)合膽紅素?cái)z入肝細(xì)胞發(fā)生障礙性黃疸 肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸 結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙性黃疸結(jié)合膽紅素和

4、膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸,黃疸分類：依膽紅素類型,主要為非結(jié)合膽紅素增高癥生成過多 - 溶血 - 無(wú)效的紅細(xì)胞生成肝細(xì)胞的攝取功能受損 - Gilbert綜合征（I型） - 某些藥物（如膽囊造影劑）膽紅素的結(jié)合功能受損（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低） - Gilbert綜合征（Ⅱ型） - Crigler-Najjar綜

5、合征 - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟（新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸） - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制 - 暫時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥 - 母乳性黃疸,非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高病毒性肝炎結(jié)合膽紅素增高肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷） - 家族性或遺傳性 - 慢性特發(fā)性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、Rotor 綜合

6、征） - 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 妊娠期膽汁淤積性黃疸 - 獲得性異常 - 病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 藥物性肝內(nèi)膽汁淤積癥肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）,黃疸分類：依膽紅素類型 （Ⅱ）,,,衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200~250mg,“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源15-30 mg,非酯型膽紅素,,與血漿白 蛋白

7、結(jié)合,肝竇與白蛋白分離,,,小膽管,總膽管,肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸,,,,Z蛋白,Y蛋白,,,高爾基氏體,,微粒體內(nèi)多種酶,UDGT,,,毛細(xì)膽管,,,,,,酯化膽紅素,,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),黃疸的分類,,肝細(xì)胞,肝前性/溶血性黃疸,肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性,,,黃疸的診斷,RBC分解生成：①非結(jié)合膽紅素通過Alb道送至肝②通過葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶非結(jié)合膽紅素變成結(jié)合性膽紅素③結(jié)合膽紅素排泌成膽汁④結(jié)合膽紅素在腸道轉(zhuǎn)化

8、成糞便色素⑤結(jié)合膽紅素溢出到血漿并從腎臟排出⑥重吸收的尿膽元進(jìn)入肝腸循環(huán)⑦尿膽元從腎臟排出,黃疸原因：A 溶血B 肝攝取衰竭C 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性受損（如Criler-Najjar綜合征）D 膽紅素排泌受損（如藥物所致淤膽、肝硬化）E 肝外阻塞,Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16,黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷,,,項(xiàng)　　目　　　　正?！　　∪苎浴　　　「渭?xì)胞性　　

9、　膽汁淤積性,,結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白,,,,,,,,,,,,影像學(xué)檢查 imaging test,,診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因,,,肝穿刺活檢 liver biopsy,確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變,,黃疸病因診斷機(jī)制圖,,血常規(guī)、溶血特檢,,肝功能檢查肝炎病毒標(biāo)志物,,肝纖譜腫瘤標(biāo)志物,實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（共同特征）,血清

10、膽紅素增高，大多數(shù)不超過85.5μmol/L，非結(jié)合膽紅素在75%以上外周血紅細(xì)胞顯著減少尿膽原呈強(qiáng)陽(yáng)性尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損傷，也可呈陽(yáng)性血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（特殊異常）,血紅蛋白尿或尿潛血陽(yáng)性含鐵血黃素尿紅細(xì)胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽(yáng)性（自身免疫性溶血性貧血）酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性（陣發(fā)性睡眠性血

11、紅蛋白尿）,實(shí)驗(yàn)室檢查：肝細(xì)胞性黃疸,肝功能試驗(yàn)血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高，以結(jié)合膽紅素為主反映肝細(xì)胞功能的試驗(yàn)表現(xiàn)異常尿二膽試驗(yàn)?zāi)蚰懠t素陽(yáng)性尿膽原一般呈陽(yáng)性特殊異常 肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+）自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌）,實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性非溶血性黃疸,血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者：Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Dris

12、coll綜合征等血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征溴磺酞鈉（BSP）試驗(yàn)有潴留尿膽紅素陽(yáng)性Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影其他肝功能正常,圖 Dubin-Johnson綜合征,Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223,廣泛細(xì)胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積,腹腔鏡下“黑肝”（“black Liver”）,實(shí)驗(yàn)室

13、檢查：阻塞性黃疸,血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高尿膽原，完全阻塞性黃疸時(shí)為陰性；不完全阻塞性黃疸時(shí)常減少血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高,,圖 膽汁淤積的診斷步驟,圖 黃疸病人的診療途徑,診斷和鑒別診斷（1）,病史年齡性別 飲食和營(yíng)養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境 家庭史用藥史,輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀 腹痛皮膚瘙癢,診斷和鑒別診斷（2）,體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度

14、- 肝臟 - 膽囊腫大 - 脾腫大灰色或白色糞便 尿液顏色皮膚黃色瘤 淋巴結(jié)腫大 腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）心動(dòng)過緩（阻塞性黃疸）,診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查,血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時(shí)間（維生素K1校正試驗(yàn)）BSP試驗(yàn)血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查

15、、剖腹探查,梗阻性黃疸的主要特點(diǎn),病史 - 腹痛 - 發(fā)熱，寒戰(zhàn) - 膽道手術(shù)史 - 年齡較大體檢 - 高熱 - 腹部壓痛 - 腹部觸及包塊 - 腹部疤痕實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清膽紅素和ALP增高突出 - 凝血酶原時(shí)間正?；驊?yīng)用維生素K后正常 - 血清淀粉酶增高,膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn),病史 - 厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀 - 已知感染接觸史

16、- 接受血制品，靜脈吸毒 - 接觸已知肝毒素 - 家族性黃疸史體檢 - 腹水 - 肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer環(huán)） - 撲翼樣震顫、腦病實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出 - 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常 - 血液化驗(yàn)提示特定肝病,表 先天性非溶血性疸鑒別表,,,,總結(jié)（ Summary

17、）,發(fā)病機(jī)制 形成機(jī)制：3個(gè)原因（溶血、肝損、阻塞） 鑒別方法：3個(gè)方面（體征、化驗(yàn)、影像）實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度 血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向 血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸,識(shí)黃魔直膽色素特占強(qiáng)間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃 丙戊秋于西南醫(yī)院 宇明,阻塞性黃疸新進(jìn)

18、展,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80,B超診斷阻塞性黃疸的優(yōu)點(diǎn),顯示膽管大小發(fā)現(xiàn)阻塞部位鑒定病因（部分病例）提供其他疾病信息 -肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移 -膽石癥 -肝實(shí)質(zhì)改變,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80,圖1 B超示總膽管擴(kuò)張（見光標(biāo)）,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2

19、): 74-80,圖2 MRCP示總膽管中膽石（箭頭）,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80,圖4 胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80,圖5 a：MRCP示胰腺癌雙膽管擴(kuò)張 （膽總管：紅色箭頭；胰管：藍(lán)色箭頭） b：同一病人經(jīng)PTC并插入W

20、all支架,Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80,圖6 PTC,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80,圖7 MRCP示膽管癌在左肝內(nèi)擴(kuò)散,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80,圖8 對(duì)圖7病例行左肝切除及膽管重建術(shù),Briggs CD, et al. Sure

21、ry, 2007, 25(2): 74-80,圖3 雙管征（因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道） 注意：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張缺如（因肝門結(jié)節(jié)所致）,Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16,常見黃疸病因的鑒別診斷,Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80,,,,有關(guān)影像學(xué)檢查的新認(rèn)識(shí),腹部B超仍為黃疸診斷的一線選如有結(jié)石可能，可

22、作MRCP或內(nèi)鏡B超雙相CT是最后選擇,Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16,黃疸的診斷途徑,Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16,膿毒癥所致膽汁淤積新進(jìn)展,Chand N,et al. Hepatology, 2007,45(1):230-241,溶 血 正常RBC G6PD缺陷 感染所致RBC病變 藥物

23、所致溶血肝功能異常 膽紅素?cái)z取↓ 結(jié)合膽紅素清除↓ 肝缺血 - 低血壓 - 長(zhǎng)時(shí)間缺氧 肝細(xì)胞損傷（輕度肝炎到肝細(xì)胞壞死）,膿毒癥的高膽紅素血癥機(jī)制,Chand N,et al. Hepatology, 2007,45(1):230-241,膿毒癥的溶血機(jī)制,Chand N,et al. Hepatology, 2007,45(1):230-241,正常RBC 感染直接導(dǎo)致溶血 免疫

24、介導(dǎo)RBC損傷 冷凝集素相關(guān)溶血性貧血（支原體肺炎、軍團(tuán)?。?- 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿 藥物所致溶血 輸血/液反應(yīng) 脾大 潛在RBC缺陷 遺傳性酶缺乏 鐮狀細(xì)胞病 血紅蛋白病,膿毒癥所致膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制,基底外側(cè)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)降低 - 基底外膜Na+-K+-ATP酶活性↓ - 基底外膜流動(dòng)性↓ - 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的下調(diào) - 鈉依賴性中磺膽酸鹽協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

25、膽小管膽汁酸↓ - 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的下調(diào) - 膽鹽輸出泵（BSEP）功能↓ - 多耐藥相關(guān)蛋白（MRP2）功能↓,Chand N,et al. Hepatology, 2007,45(1):230-241,膿毒癥所致膽汁淤積的處理抗感染治療,抗感染治療抗生素膿腫引流去除潛在感染源（線、導(dǎo)管、引流管）早期中央靜脈營(yíng)養(yǎng)潛在衰竭的治療 - 糖元供給 - UDCA - NO供給 -

26、NAC,Chand N,et al. Hepatology, 2007,45(1):230-241,藥物性黃疸新進(jìn)展,Eur J Gastroenterology Hepatology, 2007,19(1):15-20,圖 從黃疸熱線數(shù)據(jù)庫(kù)選擇藥物誘導(dǎo)性黃疸病例,Eur J Gastroenterology Hepatology, 2007,19(1):15-20,藥物誘導(dǎo)肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),用藥物發(fā)生肝損傷異常 - 可疑

27、5~90日 - 符合 ＜5日或＞90日停藥后肝功能改善（下降50%） - 非?？赡?＜8日 - 可能 ＜30日 ＜180日詳細(xì)的調(diào)整排除了其他可能原因，包括肝活檢再次用藥，肝功能異常加?。ㄉ?00%）,Eur J Gastroenterology Hepatology, 2007,19(1):15-20,表 黃疸熱線報(bào)告的黃疸例數(shù)及病因分

28、類,Eur J Gastroenterology Hepatology, 2007,19(1):15-20,,,,,表 藥物性黃疸的病因?qū)W,Eur J Gastroenterology Hepatology, 2007,19(1):15-20,,,,原發(fā)癥狀的治療,臥床或適當(dāng)休息 適當(dāng)保肝，輸液 低脂、低糖、清淡易消化飲食 補(bǔ)充脂溶性維生素等 勤洗澡和換衣服 被子和衣服不要過厚,一般對(duì)癥治療,退黃藥物：中藥 ,

29、茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微 循環(huán)起輔助退黃作用 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對(duì)于膽汁淤積性肝 病有一定退黃作用 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……,誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和 Na＋-K＋-ATP酶的活性 促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽 紅素的酯化 常用量為30～60mg，3次/d,改善酶活性藥物苯巴比妥,熊去氧膽酸的作用機(jī)制,與內(nèi)源性膽汁

30、酸鹽競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對(duì)肝細(xì)胞的損害減少穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用中和疏水性膽汁酸，防止其對(duì)肝細(xì)胞膜的破壞促進(jìn)膽汁酸的代謝抗氧化、抗自由基作用降低膽管HLA-I類抗原的表達(dá)，抑制細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞對(duì)膽管的破壞,有報(bào)道UCDA治療多種黃疸有效 對(duì)黃疸沒有出現(xiàn)的早期PBC病 人治療效果尤佳 劑量一般為每日13～15mg/kg,熊去氧膽酸 (UDCA) 療效,一

31、種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞 膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na＋-K＋-ATP酶活性 促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用 肝病時(shí)內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少 或耗竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有 防治作用,,S-腺苷蛋氨酸(SAMe),腺苷蛋氨酸,,轉(zhuǎn)甲基途徑,腺苷蛋氨酸,甲基,,,,H,H,H,質(zhì)膜磷脂,CH3,轉(zhuǎn)甲基,激素,神經(jīng)

32、遞質(zhì),藥物,核酸,C,腺 苷 蛋 氨 酸,,轉(zhuǎn)硫基途徑,解毒,膽汁酸硫化,與膽汁酸結(jié)合,硫酸鹽,?；撬?谷胱甘肽,半胱氨酸,高胱氨酸,半胱蛋氨酸,腺苷高胱氨酸,腺苷蛋氨酸,CH3,,腺苷蛋氨酸的代謝,圖 腺苷蛋氨酸的代謝過程,,,,表1 急性黃疸型肝炎肝功能療效比較（ X±S ),組別 TB ALT AST (μmol/L) (IU/L)

33、 (IU/L),腺苷蛋氨酸(30例)治療前 254.0±168.4 595±400 440±323治療2周 89.6± 73.7 216±139 221±143治療4周 36.4± 25.1 86± 31 69± 46每日降幅 7.8&

34、#177; 4.1** 18± 13* 13± 8門冬氨酸鉀鎂(30例)治療前 246.6±146.1 569±496 434±332治療2周 128.9± 90.6 396±230 408±128治療4周 95.4± 37.6 147± 54 1

35、28± 61每日降幅 5.4± 3.9 15± 12 11± 10,治療前兩組各項(xiàng)目比較，P均>0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，P<0.05。**與門冬氨酸鉀鎂組相比，P<0.01。,,,,,表2 慢性肝炎肝功能療效比較（ X±S ),組別 TB ALT AST (μmol/L

36、) (IU/L) (IU/L),腺苷蛋氨酸(46例)治療前 263.2±150.6 276±380 262±194 治療2周 160.9±112.6 174±180 181±178 治療4周 75.5± 68.9 76± 89

37、 81± 56 每日降幅 6.7± 4.4** 7.1±8.3* 6.5±4.9* 門冬氨酸鉀鎂(45例) 治療前 271.4±161.5 283±320 256±176 治療2周 225.2±156.1 192±223 186±149 治療

38、4周 178.0±146.5 143±115 129±110 每日降幅 3.3± 33.9 5.1±6.4 4.5±2.4,治療前兩組各項(xiàng)目比較，P均>0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，P<0.05。**與門冬氨酸鉀鎂組相比，P<0.01。,,,,,表3 黃疸型病毒性肝炎患者血清TB(μmo

39、l/L)變化,組　別　例數(shù)　 治療前 治療2周　　　 治療4周 (每日降幅) (每日降幅),瑞 甘 組 36 239.1±118.4 166.9±115.8 118.3±41.5 (5.2±8.1)# (4.3±5.1)#思美泰組 36

40、 243.2±126.6 160.9±112.6 123.5±46.9 (5.9±8.8)# (4.3±5.6)#門冬 組 36 231.4±131.5205.2±161.5 172.0±106.5 (1.9±10

41、.2) (2.1±8.3),#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著， P<0.01。,思美泰®序貫治療各種急慢性肝病,研究課題一項(xiàng)大規(guī)模多中心雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究，評(píng)價(jià)靜脈注射腺苷蛋氨酸的有效性和安全性治療方案階段I：343例（256例為慢性肝病，87例為急性肝病），靜注腺苷蛋氨酸800mg/日,2周或者安慰劑2周階段II: 在第一階段SAMe有效的病人中，68名進(jìn)入口服治療階段，病人隨機(jī)口服S

42、AMe1600mg/日共8周或者口服安慰劑共8周。慢性肝病患者構(gòu)成,G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992,,,,µmol/L,總膽紅素,µmol/L,結(jié)合膽紅素,µmol/L,堿性磷酸酶,µmol/L,ALT,µmol/L,AST,µmol/L,GGT,,治療前,,,,治療后,*,*,*,*,*

43、,*,組間差異P<0.01,靜脈階段對(duì)急性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑明顯有效降低膽汁淤積的生化指標(biāo),**,**,**,**,SAMe: n=51,安慰劑: n=36,G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992,µmol/L,總膽紅素,µmol/L,結(jié)合膽紅素,µmol/L,ALT,µmol/L,AST,

44、81;mol/L,GGT,,治療前,,,,治療后,*,*,*,*,*,*,*,*,SAMe: n=129,*,*,靜脈階段對(duì)慢性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑明顯有效降低膽汁淤積的生化指標(biāo),安慰劑: n=127,*,組間差異P<0.01,組間差異P<0.05,G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992,口服階段結(jié)果：進(jìn)一步提高靜脈療效,STB(?

45、mol/L,SCB(?mol/L,ALP(?katl/L,口服腺苷蛋氨酸能保持并進(jìn)一步提高靜脈SAMe的療效。長(zhǎng)期口服治療能適當(dāng)?shù)仡A(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積的復(fù)發(fā),G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992,安全性評(píng)價(jià)：與安慰劑組相比沒有差異,P>0.05,G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100

46、1992,,,,思美泰® ：治療肝硬化前和肝硬化肝內(nèi)膽汁淤積的一線用藥,快速退黃、保肝降酶、雙效合一天然活性物質(zhì)，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期使用安全性高妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積的首選藥物（SFDA 批準(zhǔn)）,去氫膽酸 利膽醇(苯丙醇) 利膽酚(柳胺酚) 膽通(羥甲香豆素) 膽維他 加諾,促進(jìn)膽汁分泌藥物,具有抑制免疫、消炎、利膽作用 常用劑量為強(qiáng)的松10～30mg/d,以后逐漸減 量。或地塞米松5～10mg，加

47、入葡萄糖液中 靜脈點(diǎn)滴，3～5日后遞減,免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素,激素的適應(yīng)證,自身免疫性肝炎急性乙醇中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎,使用激素的缺點(diǎn),促進(jìn)病毒復(fù)制誘發(fā)出血誘發(fā)感染,激素治療無(wú)效的原因,激素促進(jìn)非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進(jìn)膽紅素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞，則加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟

48、單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+-K+-ATP酶活力下降而加重淤膽,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。對(duì)于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效環(huán)孢素(CSA) ：可用于免疫反應(yīng)引起的膽汁淤積性肝病,免疫抑制、消炎利膽藥物：其他,對(duì)穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促進(jìn)肝功能恢復(fù)等都有重要作用改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血供抑制肝臟中枯否細(xì)胞生成TN

49、Fɑ和IL-1抑制肝纖維化的膠原基因表達(dá),改善微循環(huán)藥物：PGE1,繼發(fā)癥狀的治療,瘙癢：抗組胺藥,苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關(guān)可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥,瘙癢：肝藥酶誘導(dǎo)劑,利福平：可在７日內(nèi)使瘙癢緩解，6周內(nèi)使50%患者的瘙癢消失 - 問題：尿色變紅，可出現(xiàn)中毒性腎損害、肝 毒性，偶有溶血發(fā)生苯巴比妥：可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對(duì)瘙癢有改善作用

50、,瘙癢：鴉片受體拮抗劑,內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機(jī)制有關(guān)阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡(luò)酮和納曲酮對(duì)緩解瘙癢和疲勞有效對(duì)膽汁淤積本身無(wú)作用,瘙癢： 5-羥色胺拮抗劑（5-HT）,中樞5-HT可能參與誘發(fā)膽汁淤積瘙癢昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊 4～8mg靜推，30～60分鐘后瘙癢顯著減輕，持續(xù)時(shí)間達(dá)2～6小時(shí)口服8 mg/次，日三，一周后起效,瘙癢：肝移植手術(shù),經(jīng)上述治療無(wú)效的頑固性瘙癢患者，如因嚴(yán)重影響患者生活

51、質(zhì)量，可考慮進(jìn)行肝移植手術(shù),骨質(zhì)疏松癥,慢性膽汁淤積疾病可加重骨質(zhì)疏松癥需要激素治療，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重這些患者應(yīng)從乳制品或鈣劑中補(bǔ)充鈣，1 500 mg/d，可同時(shí)補(bǔ)充維生素D 400~1 000 IU/d每1~2年檢查骨質(zhì)密度和血清維生素D水平,脂溶性維生素缺乏,可因腸內(nèi)膽汁酸減少而發(fā)生脂肪瀉，導(dǎo)致脂溶性維生素吸收障礙應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、E和K1繼發(fā)癥狀的治療只是使癥狀暫時(shí)得到緩解，且其療效有限