下肢缺血講義

1、下肢缺血,王姍,下肢缺血,急性動(dòng)脈阻塞（ALI）慢性下肢動(dòng)脈阻塞性病變（CLI）,下肢缺血病 因,動(dòng)脈硬化性阻塞血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈囊性外膜病動(dòng)脈瘤動(dòng)脈損傷醫(yī)源性：非醫(yī)源性：,腘動(dòng)脈壓迫綜合征糖尿病動(dòng)脈分層放射性血管損傷,,臨床表現(xiàn)：5 P 特點(diǎn)Pain－疼痛Pallor－蒼白Paresthesia－感覺異常Paralysis－麻痹Pulselessness－無脈,）,發(fā)病率高（心血管疾病中有75

2、%患CLI）截肢率高（美國(guó)CLI患者15萬/年）手術(shù)失敗率高（30%）溶栓失敗率高（39%）手術(shù)死亡率高CLI，8-12%CLI合并腎衰，13%CLI合并DM，高4.7倍,下肢缺血,臨床分期1 期： 無癥狀期2 期： 間歇性跛行3 期： 靜息疼4 期： 潰瘍形成 壞疽,診 斷,（一）肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏試驗(yàn)） 雙下肢抬高至少 30 度，3分鐘后放平

3、 （觀察足部皮膚色澤變化）10秒鐘內(nèi)毛細(xì)血管有充盈－正常10秒鐘內(nèi)毛細(xì)血管無充盈－提示缺血 然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽性結(jié)果。,,（二）輔助檢查 皮膚溫度測(cè)定檢查肢體不同部位的皮膚溫度，兩側(cè)肢體相互對(duì)照，患肢皮溫較健側(cè)低2°時(shí)，即表示血液供應(yīng)不足。踝肱指數(shù)ABI ：正常人踝部血壓＞腕部，故血壓指數(shù)（踝部血壓／

4、腕部血壓） ＞1．0。ABI ≥ 1，正常2. ABI < 1，輕度缺血3. ABI < 0.5，重度缺血－靜息痛4. ABI = 0~0.25，瀕臨截肢－下肢潰瘍,,動(dòng)脈造影:可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況。4. 紅外線熱像圖 :患者顯示患肢缺血部位輝度較暗，出現(xiàn)異常"冷區(qū)"。,鑒別診斷,血管性下肢疼痛－真間歇性跛行非血管性下肢疼痛－假間歇性跛行骨骼病變

5、肌肉病變神經(jīng)病變－椎管狹窄，髓核疝出，脊髓 腫瘤,治療方法,手術(shù)治療（為主）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈取拴術(shù)人工血管架橋術(shù) 介入治療：球囊擴(kuò)張＋支架置入術(shù)截肢（趾）術(shù),,動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)　適用于股腘動(dòng)脈阻塞，動(dòng)脈造影顯示脛前、脛后或腓動(dòng)脈中至少有一支動(dòng)脈通暢者血栓內(nèi)膜剝除術(shù)有開放法和半開放法兩種。前者動(dòng)脈壁切口長(zhǎng)，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除；后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)

6、膜。,,動(dòng)脈旁路移植術(shù)　適應(yīng)征與血栓內(nèi)膜剝除術(shù)相同。一般應(yīng)用自體大隱靜脈或人工血管在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端，行旁路移植（見下圖），使動(dòng)脈血流經(jīng)移植的血管，供給遠(yuǎn)端肢體。移植材料，以自體大隱靜脈最好。,,,圖2-117　動(dòng)脈旁路移植,,截肢術(shù)　趾（指）端已有壞疽，感染已被控制待壞死組織與健康組織間界線清楚后，可沿分界線行截趾（指）術(shù)。若肢體有比較廣泛的壞死，合并毒血癥或有難以忍受的劇烈疼痛，經(jīng)各種治療均無改善，可考慮行截肢術(shù)。,,藥物

7、治療（治療以手術(shù)為主，藥物治療僅占 10-15%） 手術(shù)失敗者手術(shù)部分失敗者不愿手術(shù)者不能耐受手術(shù)者 ( 年老，體弱，嚴(yán)重心腦合并癥 ),,藥物治療尿激酶：首劑 25 萬U，4000 U/min 4hr，2000 U/min 36hr鏈激酶：第 1 天首劑 50 萬U，50 萬U 維持 8 小時(shí) 第 2 天總量 80 萬U，第 3－7 天 60 萬U，　　　　　同時(shí)

8、肝素200U/kg/day,,低分子肝素：速避凝，法安明，克賽，諾易平前列腺素E (PGE)抗血小板制劑：抵克力得，西洛他唑，安步樂克，諾巴斯坦,預(yù)防措施,絕對(duì)禁煙：吸煙可引起外周血管收縮，甚至痙攣，增加管腔閉塞程度，從而加重病情。保持足部清潔、干燥，防止外傷及感染。局部保溫：不宜過熱，以免增高氧消耗量，加重缺血。隨時(shí)變換體位，以免血液滯留于下肢，加重局部腫脹疼痛。勿用血管收縮藥，以免管腔變窄，脈壓增高，加重病情。,護(hù)理措施

9、,患肢供血不足，代謝障礙，引起皮膚發(fā)干粗糙，脫屑皸裂，汗毛脫落，每晚用37℃以下溫水洗腿泡腳，后以柔軟巾擦干，外用護(hù)肢膏等抗生素軟膏，并囑病人兩手輕揉按摩。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腳趾部輕度壞疽的患者，可以給予低濃度的絡(luò)和碘泡腳，以避免感染。,,密切觀察手術(shù)后患者的患肢顏色、溫度冷熱、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺，疼痛消失時(shí)間并詳細(xì)記錄。一般情況下小腿下1/3溫度(包括足)保持在28～33℃感覺最舒服，如低于22℃，就會(huì)影響小腿下1/3血液循環(huán)，下肢缺血病人

10、下肢供血量不足，故常感腳冷、小腿麻木等，故應(yīng)選擇大小合適的鞋襪，應(yīng)柔軟保暖。,,患肢疼痛劇烈時(shí)，可遵醫(yī)囑適量給予止疼藥，避免成隱。飲食，一般給普食，易消化富于高蛋白、高維生素，低脂肪飲食，禁食冷、辛辣等刺激性、難消化飲食。長(zhǎng)期臥床病人，要注意翻身活動(dòng)，避免褥瘡的發(fā)生,CLI預(yù)后,影響預(yù)后的因素男性，吸煙，高血壓，糖尿病, 高脂血癥，肥胖，心梗史，低踝動(dòng)脈壓,,CLI 是嚴(yán)重危害人類的疾病，1/3 病人在