乙肝標(biāo)志物臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、乙肝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,金堂縣第一人民醫(yī)院 喻茂文,主要內(nèi)容,1、乙型肝炎病毒的基本特性2、常見乙型肝炎標(biāo)志物3、乙肝檢驗常見方法結(jié)果判讀原則4、,,乙型肝炎病毒簡稱乙肝病毒，也稱丹氏顆粒，顆粒分為外殼和核心兩部分。它是一種DNA病毒，屬于嗜肝DNA病毒科，這是一種傳染性很強(qiáng)的病毒，它可以通過血液、精液和其他體液進(jìn)行傳播。乙型肝炎病毒治療主要以適當(dāng)休息和合理營養(yǎng)為主，加上抗病毒藥物治療。[1],,染乙肝病毒的病人血清中有三種

2、不同形態(tài)的顆粒，分別為大球形顆粒(直徑42nm)、小球形顆粒(直徑22nm)和管形顆粒(直徑22nm)。其中，大球形顆粒又稱Dane顆粒，是1970年Dane首先用電鏡在乙肝病人血清中發(fā)現(xiàn)的。Dane顆粒是有感染性的完整HBV顆粒，呈球形，具有雙層衣殼。外衣殼由來自宿主的脂質(zhì)雙層和包膜蛋白組成，有大約400個HBV表面抗原（HBsAg）即蛋白鑲嵌于脂質(zhì)雙層中。用離子去垢劑如NP-40處理病毒顆粒，去除病毒外衣殼后，暴露出內(nèi)層核心。核

3、心的表面為病毒的內(nèi)衣殼，內(nèi)衣殼蛋白為HBV核心抗原（HBcAg）。HBcAg經(jīng)酶或去垢劑作用后可暴露出e抗原(HBeAg)。核心顆粒中間包裹著雙鏈DNA分子、DNA聚合酶（P蛋白）等。而小球形顆粒和由小球形顆粒串聯(lián)而成的管形顆粒均由病毒的包膜蛋白構(gòu)成，不含病毒基因組，因而不具有感染性，被稱為亞病毒顆粒。,,BV在感染者血清中主要以三種形式存在：1.小球形顆粒，直徑約22nm。2.管狀顆粒，直徑約22nm，長度100～1000

4、nm。這兩種顆粒均由與病毒包膜相同的脂蛋白（即乙型肝炎表面抗原，HBsAg）組成，不含核酸，幫無傳染性。3.大球形顆粒，即完整的HBV顆粒，也稱Dane顆粒，直徑約42nm，分為包膜和核心兩部分。包膜含HBsAg、糖蛋白和細(xì)胞脂肪，厚7nm，核心直接28nm，內(nèi)含核心蛋白（即乙型肝炎核心抗原，HBcAg）、環(huán)狀雙股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶。,,乙肝病毒感染的實驗室檢測方法主要有膠體金免疫層析法（GICA）、酶聯(lián)免疫吸附試

5、驗（ELISA）、化學(xué)發(fā)光法（CLA）以及熒光定量PCR（FQ-PCR）。現(xiàn)在，在同一實驗室中，往往存著這幾種方法的并存，或者不同實驗室使用的方法不同，這樣就容易造成結(jié)果的不一致。如果在某種情況下，同一個患者使用不同的方法檢測造成結(jié)果不一致，檢驗科或臨床怎么解釋呢？,第一部分 GICA與ELISA、CLA,GICA是一種快速、經(jīng)濟(jì)的檢測方法，往往在大醫(yī)院急診或一些基層醫(yī)院作常規(guī)使用。由于試劑制備工藝、反應(yīng)時間短、肉眼判讀有差異等的局限，

6、該方法的特異性、敏感性均較低。故當(dāng)發(fā)生該方法與ELISA、GLA不一致時，在標(biāo)本無誤、重復(fù)檢測結(jié)果依舊的情況下，以后兩個方法的檢測結(jié)果為主要參考，解釋為方法學(xué)的局限性。,第二部分 ELISA與CLA,目前，許多三級醫(yī)院都安裝了化學(xué)發(fā)光儀用于乙肝五項的定量檢測。相對于ELISA，CLA具有更高的敏感性和特異性。如果定量檢測的數(shù)值高于設(shè)定的參考值上限，而ELISA結(jié)果則陰性，這往往是檢測靈敏度的問題。CLA的靈敏度更高，所以具有較低的檢測

7、限，而ELISA需要抗體或抗原達(dá)到一定的濃度時才能在OD值上呈現(xiàn)陽性的變化，故檢測限較高一些。這在開展定量檢測的檢驗科比較常見，尤其是定量檢測的五項指標(biāo)往往出現(xiàn)一些罕見的模式，大約5%的幾率，就是這個原因。,,如果ELISA檢測的結(jié)果為陽性而CLA檢測的相應(yīng)的指標(biāo)低于參考值上限，那要考慮ELISA是否為假陽性，另一方面也可能是包被的抗原的不同或者是檢測的位點的不同，尤其是某些變異的乙肝病毒有可能其抗原決定簇發(fā)生變異而不能發(fā)生抗原抗體反應(yīng)

8、，從而影響結(jié)果檢測。,第三部分 五項指標(biāo)檢測與HBV-DNA檢測,無論是GICA，還是ELISA和CLA，都是檢測的血清中的抗原或抗體，而FQ-PCR檢測的是乙肝病毒DNA的量，這一點一定要明確。前三種方法檢測的抗原陽性，不一定HBV-DNA量就高；反之，F(xiàn)Q-PCR 檢測的HBV-DNA量高于參考范圍，其他三種方法檢測的HBsAg或HBeAg也不一定就呈陽性。從理論說一下大家就很明白了：乙肝病毒在組裝、增殖過程中，產(chǎn)生三種顆粒，即Da

9、ne顆粒、小球形顆粒和管形顆粒。Dane顆粒是完整的病毒體，包含HBV-DNA，而后兩者為病毒增殖過程中過剩的成分，含有HBsAg和HBeAg，但不含HBV-DNA。FQ-PCR檢測的HBV-DNA量與Dane顆粒的量近乎呈比例關(guān)系，但與小球形和管型顆粒不成比例關(guān)系；后兩者與HBsAg和HBeAg的濃度呈一定比例關(guān)系。說到這里，估計大家都明白了。,,第二部分 在乙肝病毒感染相關(guān)的實驗室檢測中，要遵循下面四個原則：,質(zhì)控原則檢測結(jié)果

10、互不參考原則不以一個結(jié)果否定另一個結(jié)果的原則動態(tài)觀察的解釋原則,質(zhì)控原則,這是首先要保證的。結(jié)果不一致并進(jìn)行科學(xué)解釋的前提是你的分析前、中、后的質(zhì)控都是沒問題的；否則，錯誤的基礎(chǔ)上的一切討論都毫無意義。,,就是檢測五項指標(biāo)的定性結(jié)果之間（GICA與ELISA）、定性與定量結(jié)果之間（GICA、ELISA與CLA）、五項指標(biāo)結(jié)果與HBV-DNA定量結(jié)果之間（GICA、ELISA、CLA與FQ-PCR）不要相互參考，不要一種方法參考另一種

11、方法來報告結(jié)果。比如，GICA與ELISA檢測結(jié)果不一致時，傾向于把GICA改成ELISA一致的結(jié)果；或者ELISA的結(jié)果參考CLA的結(jié)果進(jìn)行報告，這都是不妥的。在實際過程中，估計還是有人這樣做的，僅僅是為了避免結(jié)果不好解釋；實際上，小編認(rèn)為，不會解釋永遠(yuǎn)不好解釋；避免不好解釋早晚會最終無法解釋，因為不可能所有的病人都同時檢測定性和定量吧？你總不會把定性和定量的同時檢測吧？你總不能避免患者在你這兒作定性檢測而在其他醫(yī)院作定量檢測吧？,,

12、不以一個結(jié)果否定另一個結(jié)果的原則,我們都知道，方法學(xué)之間是有差異的，不同的檢測需要可以采用不同的方法。即使GICA具有特異性、靈敏度偏低的缺點，但它也有檢測速度快、經(jīng)濟(jì)實用的有點；即使是CLA、FQ-PCR具有特異性、靈敏度高的優(yōu)點，但也有檢測成本偏高、增加患者負(fù)擔(dān)的缺點。我們不能以形而上學(xué)的觀點，對凡與較先進(jìn)的方法不一致的結(jié)果就認(rèn)為是不可能甚至不正確的。理由有三：（一）不同檢測方法可能檢測的物質(zhì)不同，在一定程度上沒有可比性；（二）不同

13、的方法檢測的物質(zhì)即使相同或相似，但尚沒有檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，即沒有標(biāo)桿去恒定，故不能盲目或經(jīng)驗性地評判優(yōu)劣；（三）以對錯判斷結(jié)果，不利于不同實驗室的認(rèn)可與團(tuán)結(jié)。如果有患者從別的醫(yī)院用GICA方法檢測的五項指標(biāo)，這次到你這兒用的是CLA，你要是告訴患者或家屬說別的醫(yī)院查的不準(zhǔn)，這容易制造矛盾，決不可為，況且這也是不科學(xué)的做法。,動態(tài)觀察的解釋原則,在乙肝病毒感染的相關(guān)檢測結(jié)果解釋中，無論是檢驗還是臨床，都要遵循動態(tài)觀察的解釋原則。隨著CLA方法