偏癱步態(tài)分析及訓(xùn)練

1、腦卒中患者步態(tài)分析及訓(xùn)練,,負(fù)重,邁步,平衡,步行三要素,,步行周期,支撐相：占步行周期的60%，其功能為預(yù)承重及單腿支撐。擺動相：占步行周期的40%，其功能為肢體前移。,,支撐相,,1.初始觸地,2.預(yù)承重期,3.支撐中期,4.支撐末期,,5.擺動前期,擺動相,,1.擺動初期,2.擺動中期,3.擺動末期,步行時矢狀位的關(guān)節(jié)活動,,,初始觸地：下肢前伸為了將足放置適當(dāng)位置,預(yù)承重期：控制性膝關(guān)節(jié)屈曲及踝關(guān)節(jié)跖屈，為了順利平滑承重

2、,步行時矢狀位的關(guān)節(jié)活動,支撐相中期：下肢所有關(guān)節(jié)均伸展，為了支撐體重，并達(dá)到足夠高度使對側(cè)下肢能夠離開地面進(jìn)入擺動期,步行時矢狀位的關(guān)節(jié)活動,擺動相：下肢所有關(guān)節(jié)均縮短以離開地面,步態(tài)的基本測量,跨步長(stride length)：一側(cè)足跟著地至同側(cè)足根再次著地兩點(diǎn)間的距離。步長（step length)：一側(cè)足根著地至對側(cè)足跟著地時兩點(diǎn)間的距離。步基寬（stride width):每側(cè)足根著地其中點(diǎn)連接成線，左右兩側(cè)連線之

3、間的距離。正常約為５～10cm。,步態(tài)的基本測量,步行速度( m/s,m/min):單位時間內(nèi)行走的距離，正常人平均自然步速約為1.2m/s。步頻（cadence):單位時間內(nèi)行走的步數(shù)，以步數(shù)／min表示。正常人平均自然步頻約為95-125步/min左右。,步行中肌群的活動,髖外展?。涸诓叫兄芷谥械那?0%最明顯，特別是在單腿負(fù)重時，主要功能是控制擺動相骨盆的下沉。,偏癱步態(tài)的時間參數(shù)特點(diǎn),步速下降:步行速度是步態(tài)的一個整體指標(biāo)，它

4、與步頻、跨步長、雙腿支撐相時間、偏癱側(cè)及非偏癱側(cè)支撐相時間等有關(guān),偏癱步態(tài)的時間參數(shù)特點(diǎn),偏癱側(cè)下肢擺動相時間與非癱瘓側(cè)下肢擺動相時間比值為1.23-1.61：1,偏癱步態(tài)的時間參數(shù)特點(diǎn),偏癱側(cè)下肢支撐相時間縮短而擺動相時間延長，而相對應(yīng)的是非癱患側(cè)下肢支撐相時間延長而擺動相時間縮短，雙腿支撐相時間也延長,偏癱步態(tài)的空間參數(shù)特點(diǎn),偏癱患者的主要空間參數(shù)特點(diǎn)是偏癱側(cè)肢體與非偏癱側(cè)肢體步幅不同許多研究報(bào)道偏癱側(cè)下肢步幅一般比非癱患側(cè)下肢延

5、長，但也有相反報(bào)道,偏癱步態(tài)的空間參數(shù)特點(diǎn),偏癱側(cè)產(chǎn)生前行力量減少時偏癱側(cè)步幅增加，提示非癱瘓側(cè)產(chǎn)生前行力量增加引起癱患側(cè)的步幅增加嚴(yán)重偏癱患者（依賴于屈肌及伸肌共同運(yùn)動）偏癱側(cè)步幅較非偏癱側(cè)更長,偏癱患者運(yùn)動學(xué)異常,關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)是描述不同節(jié)段身體空間運(yùn)動的參數(shù)，如關(guān)節(jié)運(yùn)動的角度偏癱患者的支撐相和擺動相的關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)與正常人有區(qū)別，而且個體差異很大,支撐相運(yùn)動學(xué)異常：髖關(guān)節(jié),支撐相時髖伸展很重要，它可以使軀干在支撐相下肢上方前移偏癱患

6、者常常存在髖伸展下降 —踝跖屈肌過度活躍 —髖伸展力矩下降 —髖屈肌過度活躍,支撐相運(yùn)動學(xué)異常：膝關(guān)節(jié),支撐相時膝屈曲增加（特別是在足首次著地時）支撐相早期膝屈曲下降，隨后在支撐相后期膝過伸，擺動前期膝屈曲延遲支撐相大部分時間膝關(guān)節(jié)過伸,支撐相運(yùn)動學(xué)異常：踝關(guān)節(jié),早期著地時全足著地：擺動相時踝跖屈肌過度活動或縮短限制踝關(guān)節(jié)背屈足趾離地時踝跖屈力量下降：踝跖屈肌沒有進(jìn)行充分離心收縮而達(dá)到最適初長度

7、所致,擺動相運(yùn)動學(xué)異常：髖關(guān)節(jié),髖屈曲下降：由于髖屈肌無力或髖伸肌過度活動所致,擺動相運(yùn)動學(xué)異常：膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)屈曲下降：股四頭肌過度活動以及足蹬地?zé)o力，膝屈肌無力也可能是原因之一,擺動相運(yùn)動學(xué)異常：膝關(guān)節(jié),足跟著地前膝伸展不足：從擺動相中期到末期下肢向前擺動的伸展力矩下降或膝屈肌過度活躍均可導(dǎo)致膝伸展不足，伸膝肌無力也可能是另外一個原因,擺動相運(yùn)動學(xué)異常：踝關(guān)節(jié),踝背屈下降：踝跖屈肌過度活躍及踝背屈肌無力所致，踝跖屈肌攣縮是另外一個原

8、因,擺動相運(yùn)動學(xué)異常,偏癱患者擺動相異常的特點(diǎn)是髖屈曲下降、膝屈曲下降、踝背屈下降或持續(xù)踝跖屈，導(dǎo)致擺動相下肢不能縮短離地，出現(xiàn)足拖曳患者出現(xiàn)劃圈步態(tài)，骨盆代償性抬高、髖關(guān)節(jié)外展、外旋，使足離開地面,運(yùn)動力學(xué)異常,步行時的時空參數(shù)及運(yùn)動力學(xué)都是關(guān)節(jié)產(chǎn)生的力矩作用的結(jié)果運(yùn)動力學(xué)分析包括三個變量：力、力矩和功率,運(yùn)動力學(xué)異常,偏癱側(cè)下肢幾乎所有力矩和功率均較非偏癱側(cè)下降，而且在舒適步行時雙下肢的力矩和功率均較對照組下降,,偏癱步行訓(xùn)練方

9、法,神經(jīng)發(fā)育技術(shù),以Bobath技術(shù)為代表抑制增高肌張力刺激低張肌肉的活動手法促進(jìn)正常運(yùn)動模式?jīng)]有足夠證據(jù)證實(shí)以上任何一項(xiàng)技術(shù)比另一項(xiàng)技術(shù)更有效,肌力訓(xùn)練,方法：漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練（progressive resistance training, PRT)使用超過70%最大負(fù)荷阻力進(jìn)行訓(xùn)練達(dá)到疲勞次數(shù)不超過10次中間有足夠的休息時間逐漸增加阻力,肌力訓(xùn)練,薈萃分析表明對于發(fā)病6個月后腦卒中患者，抗阻訓(xùn)練可以提高舒適步行的速度

10、及步行距離,減重平板步行訓(xùn)練,目前的研究結(jié)果還是有爭議的對于不需要輔助就能步行的患者療效明顯平板訓(xùn)練與地面步行仍有不同, 不能進(jìn)行姿勢調(diào)整及視覺反饋需要治療師輔助，應(yīng)用受限,減重平板步行訓(xùn)練,最新一項(xiàng)研究表明，地面步行訓(xùn)練與減中平板步行訓(xùn)練相比，能夠增加舒適的步行速度,作業(yè)導(dǎo)向步行訓(xùn)練方法,方法患側(cè)下肢上臺階健側(cè)下肢上臺階患側(cè)下肢單腿站立患側(cè)下肢單腿站立后跖屈,訓(xùn)練目的擺動相站立相站立相站立相,作業(yè)導(dǎo)向步行訓(xùn)練方法

11、,方法向一側(cè)邁步向一側(cè)上臺階在足印跡上步行在平行線內(nèi)步行,訓(xùn)練目的側(cè)方運(yùn)動側(cè)方運(yùn)動增加步長減少步寬,運(yùn)動想象療法,運(yùn)動想象療法是指為了提高運(yùn)動功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動想象，沒有任何運(yùn)動輸出，根據(jù)運(yùn)動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域,運(yùn)動想象療法,對于嚴(yán)重偏癱、容易疲勞、平衡功能障礙的腦卒中患者進(jìn)行步行訓(xùn)練比較困難，運(yùn)動想象療法可以為患者提供安全、自我控制的步行訓(xùn)練方法許多研究表明，運(yùn)動想象療法可以改善患者的步行功能,運(yùn)動

12、想象療法,Dunsky等對慢性腦卒中患者進(jìn)行了運(yùn)動想象療法方法：在家中在監(jiān)督下進(jìn)行，每次15—20分鐘，每周3次，共6周，主要針對患側(cè)下肢功能障礙及功能導(dǎo)向治療結(jié)果：MI可以增加步速、步幅、步頻及患側(cè)下肢單腿負(fù)重時間，減少雙腿支撐時間,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)以及主動與游戲互動是腦卒中后新的康復(fù)治療手段虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)計(jì)較常規(guī)康復(fù)技術(shù)更有趣，鼓勵重復(fù)訓(xùn)練，增加患者的參與程度,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）,Mirelman 等評估了

13、VR治療后的步態(tài)運(yùn)動力學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VR治療后足蹬地力量明顯增加，踝關(guān)節(jié)活動度的改變也較對照組明顯增加，而且在支撐相和擺動相膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度也較對照組明顯增加,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）,在最近一篇綜述中， Moreira 等認(rèn)為VR對于腦卒中后步行功能康復(fù)是一項(xiàng)有前景的治療技術(shù)，然而許多問題仍沒有解決，其有效性仍需進(jìn)一步研究,功能性電刺激（FES）,功能性電刺激是采用低頻電流誘發(fā)多塊肌肉的協(xié)調(diào)收縮，使運(yùn)動損傷患者得完成功能性任務(wù)功能性電刺激

14、結(jié)合不同步行訓(xùn)練方式能夠改善偏癱患者的步行功能,功能性電刺激（FES）,大約20%的腦卒中患者出現(xiàn)足下垂，是由于踝背屈肌無力以及踝跖屈肌痙攣或攣縮所致，導(dǎo)致步速下降，效率降低，容易摔倒盡管許多研究表明FES對于足下垂患者療效明顯，但其療效與AFO相當(dāng)。,機(jī)器人輔助訓(xùn)練,機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練是一種可對患者肢體提供外部支持，在步行時使患肢產(chǎn)生正常運(yùn)動模式的機(jī)電設(shè)備機(jī)器人用于康復(fù)的最大優(yōu)勢是能夠提供高強(qiáng)度、高劑量的訓(xùn)練,機(jī)器人輔助訓(xùn)練,目前

15、國內(nèi)外主要有兩種步行康復(fù)機(jī)器人：一類是固定于訓(xùn)練平臺并與下肢平行的機(jī)電外骨骼（exoskeleton-type robot devices）；另一類是固定于足部的機(jī)電外骨骼（end-effector-type robotic devices）,機(jī)器人輔助訓(xùn)練,單獨(dú)機(jī)器人與PT比較，機(jī)器人并不優(yōu)于PT治療機(jī)器人輔助訓(xùn)練與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合較康復(fù)訓(xùn)練比較更容易獲得獨(dú)立步行的能力，特別是發(fā)病前3個月患者不能步行時采用機(jī)器人輔助訓(xùn)練獲益更明顯

16、,偏癱患者常見異常步態(tài)的訓(xùn)練方法,偏癱患者常見異常步態(tài),踝關(guān)節(jié)：足下垂；足內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)：支撐相：屈曲或過伸 擺動相：不能屈曲髖/骨盆/軀干：支撐相軀干向支撐腿傾斜劃圈步態(tài),偏癱患者常見異常步態(tài):踝關(guān)節(jié),足下垂足內(nèi)翻,,踝關(guān)節(jié)下垂及內(nèi)翻的治療方法,脛前肌群肌力訓(xùn)練小腿后群肌肉痙攣及攣縮的治療方法 牽張訓(xùn)練 口服抗痙攣藥物 肉毒毒素局部注射及神經(jīng)溶解術(shù)輔助器具和矯形器

17、 AFO 彈力繃帶,脛前肌群及外翻肌肌力訓(xùn)練,踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器功能性電刺激：刺激腓總神經(jīng) 肌電生物反饋,小腿后群肌肉牽張訓(xùn)練,方法臥位：保持踝關(guān)節(jié)中立位 站立位：踩斜板（站立架、靠墻站立）持續(xù)時間 每次應(yīng)該在半小時以上！每天最好能夠達(dá)到3小時！,小腿三頭肌牽拉方法,口服抗痙攣藥物,種類：巴氯芬；替扎尼定；妙納服用方法：逐漸加量，每隔3天或1周加量，巴氯芬停用時要逐漸停藥常見副作用：

18、 鎮(zhèn)靜；無力（巴氯芬；替扎尼定） 妙納基本無副作用,神經(jīng)溶解技術(shù),注射部位：脛神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動分支注射藥物：50%—100%酒精3-7ml定位技術(shù)：低頻電刺激特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是廉價(jià)、在短期內(nèi)可以重復(fù)使用；缺點(diǎn)是可以引起感覺障礙,肉毒毒素局部注射,注射肌肉：小腿后群肌注射方法：腓腸肌、比目魚肌從小腿后面進(jìn)針；脛后肌、趾長屈肌、拇長屈肌從側(cè)方或后方進(jìn)針,踝足矯形器（AFO）,分類：主要分三大類塑料AFO金屬AFO：優(yōu)點(diǎn)是

19、質(zhì)地硬，帶關(guān)節(jié)前置踝足矯形器,前置踝足矯形器優(yōu)點(diǎn)：輕便容易使用可在家中赤腳走可改善平衡功能,踝足矯形器（AFO）的作用：支撐相,支撐相時足背屈↑支撐相時患側(cè)負(fù)重↑矯正足內(nèi)翻 穩(wěn)定踝關(guān)節(jié),AFO的作用：擺動相,足廓清及重心轉(zhuǎn)移容易,AFO的作用：步行參數(shù),增加步速減少能量消耗步態(tài)對稱性增加,AFO的不利因素,使膝關(guān)節(jié)屈曲，穩(wěn)定性下降足蹬地前行的力量下降對于嚴(yán)重痙攣患者AFO貼附

20、性不好,彈力繃帶的作用,矯正足下垂矯正足內(nèi)翻,彈力繃帶的優(yōu)點(diǎn),便宜實(shí)用馬上見效可根據(jù)異常步態(tài)不同進(jìn)行調(diào)整輕便,彈力繃帶的缺點(diǎn),嚴(yán)重痙攣患者效果不明顯,膝關(guān)節(jié)異常1:支撐相膝關(guān)節(jié)屈曲,原因：膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮大于10°，腘繩肌痙攣或攣縮可導(dǎo)致：支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲及踝背屈增加,訓(xùn)練方法,腘繩肌牽拉膝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練:在0-15°范圍內(nèi)屈伸,腘繩肌牽拉,膝關(guān)節(jié)異常2,表現(xiàn)：支撐相膝關(guān)節(jié)過伸原因：踝跖屈肌攣縮或痙攣

21、；股四頭肌無力或痙攣機(jī)制：支撐相脛骨不能前移導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸；股四頭肌無力導(dǎo)致過伸才能負(fù)重；股四頭肌痙攣導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)突然伸展,膝過伸的訓(xùn)練,矯正足下垂站立位膝關(guān)節(jié)在5—10°范圍內(nèi)控制性屈曲和伸展：先雙側(cè)下肢，然后患側(cè)下肢,膝關(guān)節(jié)異常3,表現(xiàn)：擺動相膝關(guān)節(jié)不能屈曲或屈曲不足原因：伸膝肌痙攣或攣縮，下肢不能由支撐相的伸肌模式轉(zhuǎn)換為屈肌模式可導(dǎo)致：髖上提和/或劃圈步態(tài),訓(xùn)練方法,伸膝肌牽伸訓(xùn)練跪位下步行訓(xùn)練股四頭肌肉毒毒素

22、注射治療,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常1,表現(xiàn)：軀干向支撐相腿傾斜原因：髖外展肌明顯無力機(jī)制：軀干向支撐相腿傾斜代償了外展肌的無力,髖外展肌無力的訓(xùn)練,髖外展肌力訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練: 雙下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反復(fù)進(jìn)行重心向患腿轉(zhuǎn)移，注意保持軀干直立,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常2：擺動相下肢內(nèi)收,原因: 髖內(nèi)收肌痙攣或攣縮; 髖屈肌無力的代償導(dǎo)致：擺動相下肢內(nèi)收，步基變窄，剪刀步態(tài)，平衡障礙,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常2：擺動相下肢內(nèi)

23、收,訓(xùn)練方法： 髖內(nèi)收肌牽拉 屈髖肌肌力訓(xùn)練 繃帶治療閉孔神經(jīng)阻滯,髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常3,表現(xiàn)：下肢在擺動相劃圈，髖部上抬，原因：由于髖屈曲、膝屈曲和/或踝背伸受限，使擺動相下肢縮短困難，足離地困難機(jī)制：擺動相下肢劃圈及髖部上抬后可使足離地,訓(xùn)練方法,髖屈曲訓(xùn)練：上臺階膝屈曲訓(xùn)練：跪位下步行矯正足下垂彈力繃帶矯正下肢外旋,上下臺階訓(xùn)練,上下臺階訓(xùn)練是矯正步態(tài)的重要訓(xùn)練方法：既可為支撐相做準(zhǔn)備，又可