偏癱患者的下肢功能訓練

1、偏癱患者的下肢功能訓練,,偏癱康復(fù)中的FAQ,1.什么時候能夠再站起來？2.什么時候會走？ 說明站立和行走是病人最關(guān)心的問題，也是醫(yī)生和治療師最關(guān)注的問題。站立和行走功能的訓練是偏癱康復(fù)中最基本的成分。,站立,人體利用雙腿支撐保持直立姿勢，并在該姿勢下能自由進行各種活動的能力站起來和站立的基本要素：下肢有足夠的肌肉力量支撐體重有足夠的姿勢控制能力和平衡能力能夠保持各種直立姿勢（靜態(tài)）能夠在直立姿勢下完成各種活動（動態(tài)）

2、相對合理的運動模式（坐 站、平衡策略等）足夠的心肺功能（耐力）,肌肉力量訓練,偏癱病人需要進行力量訓練嗎？ 需要！大量的的證據(jù)已經(jīng)證明力量訓練對偏癱患者有積極的效果：提高步行速度和改善日常生活活動能力。造成偏癱患者運動表現(xiàn)下降的主要原因不是因為拮抗肌的痙攣而是因為主動肌不能產(chǎn)生合適的力量。正確的力量訓練不會對痙攣造成負面影響,卒中后肌肉無力,卒中后肌肉無力有多種原因：? 負責隨意運動的傳出通路缺乏興奮性；? 肌纖

3、維萎縮和攣縮? 肌肉激活模式的時間和空間關(guān)系發(fā)生改變，導致低效率的肌電—力矩關(guān)系? 運動單位缺失以及剩余的運動單位性質(zhì)改變。,力量訓練 怎樣進行？,功能性的力量訓練（任務(wù)特定性 task specific )特定的功能動作需要特定的肌肉活動：肌肉活動的時機、肌肉活動的速度、肌肉活動的形式（向心、離心、等長）、肌肉協(xié)同的特定性與功能動作相似的肌肉力量訓練才有可能轉(zhuǎn)化為功能活動所需的肌肉力量反饋：生物反饋（肌電、負重等）、FES

4、、動作的結(jié)果等設(shè)定合適的負荷：最大負荷但要注意：避免代償避免聯(lián)合反應(yīng)：聯(lián)合反應(yīng)的出現(xiàn)說明病人付出過多的努力或者對動作不夠熟練或者擔憂安全性而緊張將力量訓練及時整合到功能動作當中去,下肢力量訓練舉例,功能性下蹲訓練器模擬蹲起動作可以將訓練轉(zhuǎn)化為站起和坐下的功能活動,利用斜床進行蹲起訓練可以早期進行根據(jù)傾斜角度控制負重,蹲起或坐站訓練利用監(jiān)視器反饋患側(cè)負重情況,,24.03.2024,Christian Arz | Un

5、iversity Erlangen,8,1Krol et al. Journal of Sports Science and Medicine 10 (2011): 169 – 174; 2Berschin et al. Dt Zs Sportmed 55 (2004): 152-156 3Abercromby et al. Med Sci Sports Exerc 39 (2006): 1794-1801,Effects of Who

6、le Body Vibration Training (WBV) on Muscle全身振動訓練（ＷＢＶ）對肌肉的作用 – Tonic Vibration Reflex張力性振動反射,沒有振動時的肌電圖,有振動時的肌電圖,在振動的刺激下，反射性地激活了α運動神經(jīng)通道，因而可以觀察到張力性振動反射，這主要是建立在肌肉的牽張反射基礎(chǔ)上的肌肉的反應(yīng)性隨著振幅和頻率的增加而增強（到３０Ｈｚ）在旋轉(zhuǎn)裝置上股四頭肌和腓腸肌的活動增加,力量訓練

7、—振動療法,9,9,力量訓練-振動療法,特征/說明：（Features / explanations）,由于張力性振動反射使肌肉收縮得到增強Reinforced muscle contraction due to tonic vibration reflex (TVR) (Eklund & Hagbarth 1966, Burke et al. 1976)激活更大的運動神經(jīng)元池 Activation of a lar

8、ger pool of motoneurons (Martin & Park 1997)提高運動神經(jīng)元的同步能力 Improved synchronization of motor units (Lippold et al. 1957; Burke et al. 1976; Issurin et al. 1994)疲勞運動神經(jīng)單元的再募集 “Re-recruitment“ of fatigued motor u

9、nits (Spitzenpfeil et al. 1999)激素和酶的影響 Hormonal and enzymatic influences (Bosco et al. 2000; McCall et al. 2000),10,10,穩(wěn)定性、力量和爆發(fā)力Stability, Strength and Power,張力-振動-反射(TVR)=肌肉預(yù)張力+振動 Tonic-Vibration-Reflex (TVR) =

10、 Pre-tensed muscles + vibration提高肌肉間及肌肉本身的協(xié)調(diào)能力 Improvement of inter-muscular and intramuscular coordination募集、同步、信號轉(zhuǎn)換速度 Recruitment, synchronization and rate coding,力量訓練-震動,振動源是以振蕩板側(cè)向圍繞一個橫向擺動中心軸交替運動，由于移動軸（如

11、同橫躺著的8一樣運動）的作用，力的傳遞很溫和。,德國SVG公司wellengang 諧振系列,站起和坐下—一種模式化運動,模式可以被描述為涉及到的時間和空間成分，包括（但不僅限于）行走，夠取，抓握和所有姿勢轉(zhuǎn)換，如坐到站和坐到臥的轉(zhuǎn)換。盡管個體間具有相似性，但這些序列運動是動態(tài)的，可變的，在不同個體、不同環(huán)境和不同目標中是變化不定的。,站起和坐下—一種模式化運動,基本模式：軀干前傾→下肢和軀干伸展→穩(wěn)定從不同座位上站起來的基本模式是

12、相似的，因此練習時可以從較高的座位上開始，逐漸過渡到較低的座位（創(chuàng)造恢復(fù)的環(huán)境）。形成運動學習需要成千上萬次的重復(fù)（重復(fù)）不同情況下站起有特定的變化：站起走、站起轉(zhuǎn)身、站起取物等。因此要根據(jù)具體功能活動的需要進行針對性的訓練（變化）站起是一個連續(xù)性動作，對它的運動控制是模式化的，對這類動作的訓練應(yīng)該強調(diào)整體訓練。（整體訓練VS. 分解訓練）,利用EasyStand 站立架幫助進行站起和坐下的模式化訓練,,EasyStand Evo

13、lv不僅可以利用健側(cè)上肢肢進行站立訓練，站起后還可以進行雙下肢交替滑行的步行基本模式訓練,姿勢控制,姿勢控制被定義為：為了達到穩(wěn)定和定向雙重目的而控制人體在空間中的位置的能力。盡管姿勢控制的精確機制還不明確，但最近的研究認為由感覺信息提供的人體姿勢的內(nèi)在參考圖（postural body schema）非常重要。postural body schema 提供了一個關(guān)于身體幾何學，身體動力學（包括支撐情況和身體與垂直狀態(tài)的定向關(guān)系）的

14、內(nèi)在參考圖。,姿勢控制（續(xù)）,前庭和視覺系統(tǒng)提供垂直狀態(tài)和空間位置的信息。視覺系統(tǒng)還提供周圍環(huán)境的信息。皮膚、關(guān)節(jié)和肌肉感受器傳遞關(guān)于身體各節(jié)段相互之間的位置和定向關(guān)系以及支撐面的信息。指尖接觸可以修正姿勢控制。對卒中后向?qū)?cè)推的現(xiàn)象的研究得出了軀干姿勢和重力關(guān)系的神經(jīng)參考圖的理論，可能是通過存在于軀干內(nèi)被稱為重力感受器（graviceptors）的感覺器官來獲取軀干姿勢和重力關(guān)系的信息。,姿勢控制（續(xù)）,姿勢控制被認為是一個非常復(fù)雜

15、的運動技巧，受多種感覺運動程序的相互作用的影響?？梢岳眠m當?shù)母杏X輸入來影響姿勢控制和內(nèi)在的參考圖（ postural body schema）。,姿勢控制（續(xù)）,姿勢控制和運動的整合利用了預(yù)見性和反應(yīng)性的姿勢控制機制，這兩者都受感覺輸入的調(diào)節(jié)以及受到學習和經(jīng)驗的影響。個體相對與支撐面和重力的姿勢定向決定了什么樣的運動策略是最容易和最有效的。運動起始階段和運動進行過程中的身體各節(jié)段的對線關(guān)系在姿勢控制策略中起到關(guān)鍵性的作用。身體

16、各節(jié)段之間的關(guān)系和它們與支撐面之間的關(guān)系，以及姿勢控制與重力和環(huán)境的關(guān)系應(yīng)該在卒中康復(fù)和其它神經(jīng)疾病康復(fù)中受到更多的關(guān)注。,姿勢控制和平衡,姿勢控制和平衡是一個復(fù)雜的過程,反饋,平衡訓練,姿勢或平衡的控制有前饋性的（動作發(fā)生之前或伴隨著動作過程）如：伸手拿一個杯子反饋性的，如在不知情的情況下被人撞了一下前饋和反饋結(jié)合的，如接一個隊友傳過來的球反復(fù)的反饋訓練可以形成運動學習從能改善前饋控制平衡控制也是任務(wù)特定性的：訓練應(yīng)該在不同

17、的環(huán)境和不同的功能活動中進行注意代償現(xiàn)象：感覺的代償：視覺代償本體感覺模式的代償：髖策略代償踝策略、過多采用改變支撐面的代償身體節(jié)段間的代償：用健側(cè)固定代償患側(cè)、上軀干代償下軀干注意力：多重任務(wù)訓練,坐位平衡,骨盆控制訓練,利用儀器骨盆和平衡控制訓練,特定任務(wù)的坐位平衡訓練,利用不穩(wěn)定支撐面激活姿勢肌,利用儀器進行生物反饋的特定任務(wù)平衡訓練,,,,站立平衡訓練,利用儀器進行早期站立平衡訓練,特定任務(wù)的平衡訓練,儀器生物反饋下的

18、特定任務(wù)平衡訓練,心肺功能訓練,宜早期開始大肌群重復(fù)訓練設(shè)定運動量：強度：自覺疲勞程度、靶心率THR時間：不少于30MIN頻度：不少于3次/周,利用MOTOmed進行心肺功能訓練,重復(fù)的翻身、坐起、坐站轉(zhuǎn)位、行走、踏車等都可以采用。,,行走,與站立相比步行需要更為復(fù)雜的神經(jīng)肌肉和生物力學的控制過程。步行是一個相對自動的過程，除了在開始、結(jié)束、轉(zhuǎn)向和躲開障礙物等特殊情況時需要皮層的參與，通常情況下只需皮層下結(jié)構(gòu)、脊髓、小腦進行

19、控制，當然感覺的不斷輸入是維持步行的基礎(chǔ)（如當足跟著地時啟動支撐相，當髂腰肌受到牽伸時啟動擺動相）盡管步行有著復(fù)雜的控制機制，但步行的基本模式是相同的，即：雙下肢進行交替的擺動和支撐的周期性活動。這種節(jié)律性的周期活動受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的Locomotion CPGs控制CPG是一個功能性的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，它可以產(chǎn)生節(jié)律性的交互邁步模式(Grillner 2002)皮層激活CPG之后，CPG持續(xù)活動產(chǎn)生基礎(chǔ)的步態(tài)模式，周圍感覺系統(tǒng)通過反饋對

20、CPG的輸出發(fā)生影響激活并維持CPG的活動是重獲步行功能的基礎(chǔ),,行走訓練,被認為可以激活CPG的模式化訓練活動：,躺著走,坐著走,靠著走,行走訓練,被認為可以激活CPG的模式化訓練活動：,健側(cè)幫助走,吊起來走,輔具幫著走,行走訓練,除了激活和維持CPG的活動行走訓練還應(yīng)考慮：步行活動也是一個周期性的連續(xù)活動，同樣訓練也應(yīng)該強調(diào)整體訓練。行走中的姿勢控制或平衡單腿支撐期的姿勢控制非常具有挑戰(zhàn)性髖外展肌的力量對支撐相姿勢控制起重

21、要作用軀干的控制是行走的重要成分肌肉力量：小腿三頭肌提供主要的推進力，步行速度的主要影響因素。髂腰肌的力量決定了擺動相的速度關(guān)節(jié)活動范圍：踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動范圍尤其重要足底感覺：良好的足底感覺是有效承重反應(yīng)的先決條件,行走訓練,將訓練轉(zhuǎn)移到功能移動中才是最終目的！將訓練轉(zhuǎn)移到ADL中多重任務(wù)中練習步行在不同環(huán)境中練習：不同的地面、不同的周邊環(huán)境、不同的光照條件怎樣實現(xiàn)？,科技的力量—Kine Assist,謝謝您的聆聽！