休克的救護(hù)吳玲

1、休克的緊急救護(hù),儀隴縣人民醫(yī)院 急診科 吳玲,休克的基本概念,休克是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種病因引起的一種綜合癥。休克本身不是一個獨立的疾病，有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。,病因,血容量不足 如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇減少。創(chuàng)傷 由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時可伴

2、有失血的因素存在。感染 由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。過敏 由某些藥物或生物制品引起過敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。心源性因素 由于心臟疾病引起心輸出量急劇減少所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、心肌炎、心肌病、風(fēng)心、先心等心臟疾患。內(nèi)分泌因素 由 某些內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，在一定條件下可發(fā)生休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的休克等。神經(jīng)源性

3、因素 劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管緊張度的突然喪失，造成反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對減少，血壓下降。,分類,按病因分類,按病理生理學(xué)分類,分布性休克,心源性休克,低血容量性休克,梗阻性休克,按休克時血流動力學(xué)特點分類,低動力型休克高動力型休克,休克的發(fā)展過程,,休克早期,缺血性缺氧期、代償期微循環(huán)變化：全身小血管持續(xù)痙攣收縮，口徑明顯變小，組織灌流量減少，出現(xiàn)少灌少流，灌少于流，微循環(huán)缺血缺氧。代償作用主要表現(xiàn)為

4、維持動脈血壓穩(wěn)定，使全身血液重新分布，優(yōu)先保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)及生理功能。休克的發(fā)展過程,休克期,淤血性缺氧期、可逆性失代償期微循環(huán)變化：毛細(xì)血管后阻力大于前阻力，灌而少流，灌大于流，組織細(xì)胞缺血缺氧進(jìn)一步加重。休克期病人主要表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降，當(dāng)平均動脈壓下降到60mmHg以下，超過了心腦血管的自身調(diào)節(jié)能力是，冠狀動脈和腦血管的血供減少，出現(xiàn)心腦功能障礙甚至衰竭。休克的發(fā)展過程,休克晚期,微循環(huán)衰竭期、不可逆期微循環(huán)

5、變化：微循環(huán)血流停止，不灌不流，組織幾乎完全得不到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。微循環(huán)麻痹，各重要器官包括心、腦、肝、肺、腎等臟器的代謝相繼出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，甚至發(fā)生多器官功能衰竭，休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克的發(fā)展過程,休克時器官功能的改變,腎功能的改變 肺功能的改變 心功能的改變 腦功能的改變多器官功能障礙綜合癥,臨床觀察,1、精神狀態(tài) 2、皮膚黏膜 3、脈搏 4、血壓5、尿量 6、呼吸 7、體溫

6、 臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。,血流動力學(xué)監(jiān)測,1.中心靜脈壓(CVP) 代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化,可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。2.肺毛細(xì)血管楔壓（PVWP） 反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。3.心排血量和心臟指數(shù)4.休克指數(shù) 是脈

7、率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。,實驗室檢查,血常規(guī)血氣分析電解質(zhì)測定動脈血乳酸凝血功能及酶學(xué)檢查,病情判斷,（1）休克早期,1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量較少；6、眼底動脈痙攣。病情判斷,（2）休克中期,1、全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2、煩躁不安，神志恍惚；3、體溫正常

8、或升高；4、脈細(xì)速，血壓一般在60mmhg以上；5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；6、尿量減少；7、眼底動脈擴(kuò)張；8、周圍循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈遲緩病情判斷,（3）休克晚期,1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、體溫不升；4、脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到，心音呈單音；5、呼吸衰竭；6、無尿；7、全身有出血傾向；8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷,救治原則,積極消除病因,積極防治引起休克的

9、原發(fā)病。外出血給予止血，內(nèi)出血及早行急診手術(shù)止血?？刂聘腥臼菗尵雀腥拘孕菘说闹饕h(huán)節(jié)。遇過敏性休克時必須停用致過敏藥物，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥物及脫敏藥等。積極消除病因,補(bǔ)充血容量,各型休克均存在有效循環(huán)血量不足，除心源性休克外，盡早、及時補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補(bǔ)液量的確定應(yīng)遵循“需多少，補(bǔ)多少”的原則，采取充分?jǐn)U容的方法。根據(jù)休克類型和病人情況，考慮輸入液體的種類。一般認(rèn)為大量補(bǔ)充晶體液，適

10、量補(bǔ)充膠體液，高滲液體不超過400ml。晶體液常用乳酸鈉林格液或等滲鹽水，膠體液常用706代血漿、中分子右旋糖酐，必要時輸成分血或全血。,,高滲液體包括高張鹽液（7.5%氯化鈉）或高張高滲液（7.5%氯化鈉、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg補(bǔ)充。晶體液與膠體液數(shù)量之比為3：1.補(bǔ)液時，原則上先快后慢，連續(xù)動態(tài)地監(jiān)測血壓、尿量。脈搏、CVP、PCWP等指標(biāo)，可作為監(jiān)護(hù)輸液量和速度的參考指標(biāo)。救治原則,糾正酸中毒,除休克早期可因過

11、度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒外，休克時更常見的為乳酸酸中毒。糾正酸中毒的根本措施是改善組織灌注，目前對酸堿失衡的處理多主張“寧酸勿堿”。酸性環(huán)境能增加氧與血紅蛋白的解離從而增加氧氣向組織釋放，對復(fù)蘇有利。救治原則,血管活性藥物的應(yīng)用,在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。 1.血管收縮劑 有腎

12、上腺素、去甲腎上腺素和間羥胺等。因其減少微循環(huán)的灌注，加重組織缺氧，因此不主張在休克病人中大量、長期使用，但在搶救休克病人時仍有其適應(yīng)癥：（1）對于過敏性休克和神經(jīng)源性休克，首選且盡早使用；（2）緊急情況下，當(dāng)血壓過低而又不能及時補(bǔ)液時，可暫時使用；,,（3）對于高動力型的感染性休克和低阻力型的心源性休克，可作為綜合治療措施之一。 2、血管擴(kuò)張劑 分為受體阻滯劑和抗膽堿能藥物兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，能解除去甲腎

13、上腺素所引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左心收縮力。后者包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿，可對抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣而使血管舒張，從而改善微循環(huán)，并且還是良好的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。,,血管擴(kuò)張劑必須在血容量得到充分補(bǔ)充的條件下才能使用，以免用藥后血壓進(jìn)一步下降，加重組織灌注不足。休克時血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。一般血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，在擴(kuò)容尚未完成時，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管

14、收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。救治原則,糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用，可用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴(yán)重的休克。一般主張早期、大劑量、短療程應(yīng)用，應(yīng)在休克發(fā)生后4小時應(yīng)用。同時使用對細(xì)菌敏感的足量抗生素。加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療救治原則,治療DIC，改善微循環(huán),及時治療原發(fā)病，盡快去除病因，是治療DIC的根本措施。對診斷明確的DIC ，首選肝素抗凝，肝素的使用宜早勿晚。除對出

15、現(xiàn)嚴(yán)重出血而暫停使用外，肝素應(yīng)維持到DIC完全控制為止。救治原則,保護(hù)臟器功能,休克時若出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，應(yīng)采取針對性的治療措施，以防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥。如發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)用利尿、透析等措施；出現(xiàn)心力衰竭時，應(yīng)強(qiáng)心、利尿，并適當(dāng)降低前后負(fù)荷。出現(xiàn)休克肺是，應(yīng)用人工呼吸機(jī)給予呼氣末正壓呼吸（PEEP），以改善呼吸功能。救治原則,各型休克的處理,低血容量性休克 ：及時補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療

16、的關(guān)鍵。過敏性休克 ： 立即以0.1%腎上腺素0.5-1mg皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容，注意補(bǔ)充膠體液。應(yīng)用抗過敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管機(jī)械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。感染性休克 ： 原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后著重治療感染。,,心源性休克 ： 治療目的是重建冠狀動脈血液，恢復(fù)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。神經(jīng)源性休克： 治療

17、原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。救治原則,護(hù)理重點,,,,,,,,,,,,,,,新生兒行為,,一、維持生命體征平穩(wěn),嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。,二、密切監(jiān)測病情,1.觀察生命體征、神志、尿量等的變化并記錄。2.監(jiān)測重要生命器官的功能

18、 注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點或血凝異常，如采血標(biāo)本長時間不凝固，或凝固時間明顯延長，抽血過程中血液迅速凝固于注射器或針頭內(nèi)，或者靜脈滴注過程中針頭頻繁堵塞，要考慮到DIC發(fā)生的可能。迅速補(bǔ)液時應(yīng)注意有無肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。,三、開放靜脈通路，進(jìn)行擴(kuò)容治療,休克時至少要建立兩條靜脈通路，靜脈穿刺應(yīng)選擇較粗靜脈，以便能及時開放靜脈，有條件最好采用中心靜脈置管，可快速補(bǔ)充血容量。血容量是否合適的而簡單的臨床判斷可從以下幾方

19、面觀察：1.頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；2.肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性表示血容量已補(bǔ)足；3.當(dāng)病人采取半臥位或坐位時，心率及血壓有無明顯改變，若有改變表示血容量不足；,,4.讓病人平臥將下肢抬高90o，若血壓上升表示血容量不足；5．收縮壓與脈率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。,四、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理,使用血管活性藥物時應(yīng)從小劑量開始，并隨時注意血壓的變化。注意事項：1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。2