兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識

1、兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識(2007 上海),,尿 路感染是兒科常見 的感染性疾 病之一 。原發(fā)性膀胱輸尿管反流(VUR)在健康兒童中發(fā)病率為 l％，而在尿路感染患兒 中可高達 20％ ～50％。VUR和反復尿路感染可導致持續(xù)性 的腎臟損害和疤痕化 ，從而可能引起高血壓和慢性腎損害。,尿路感染的診斷,一、兒童尿路感染臨床癥狀特異性較差，需給予高度關注 。1)在 3月齡 以下嬰幼兒 中可包括發(fā)熱 、 嘔吐

2、、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難 、發(fā)育落后、黃疸 、 血尿或膿尿等 ，2)在 3月齡以上的兒童中可包括發(fā)熱 、納差 、腹痛 、嘔吐、腰酸 、尿頻 、排尿困難 、血尿 、膿血尿、尿液混濁等。,尿路感染的診斷,二、兒童尿路感染的臨床診斷有賴于尿液鏡檢及尿液細菌培養(yǎng)。 三、B超檢查 建議對伴有發(fā)熱癥狀的尿路感染者均行 B超檢查 (如果產前 已經有經驗的超聲醫(yī)師 檢查正常者除外) 。,尿路感染的診斷,四、 同位素腎靜態(tài)掃描 (99~i,c—DMS

3、A) 是診 斷急性腎盂腎炎(APN)的金標準。APN時 ，典型表現呈 腎單個或多個 局灶放射性減低或缺損 ，但無容量 丟失 ，也可呈 彌漫的放射性稀疏伴外形腫 大。其診斷該病 的敏感性 與特異性分別為 96％和 98％。,兒童尿路感染診療流程見圖,膀胱輸尿管反流,導致VUR的主要機制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：原發(fā)性:最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，包括先天性膀胱粘膜下輸尿管過短或水平位、輸尿管開口異

4、常、膀胱三角肌組織變薄、無力，Waldeyer，s鞘先天異常等。53%的病例為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。,膀胱輸尿管反流,繼發(fā)性:導致Waldeyer，s鞘功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達30%~50%。UTI時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細胞結合而削弱輸尿管的蠕動功能，使其產生反流，控制感染后反流可漸消失，若驗證2遷

5、延反復，則反流持續(xù)不易消除。尿路畸形合并反流者約占40%~70%。此外膀胱輸尿管功能不全，如原發(fā)性神經脊髓閉合不全，包括腦脊膜膨出等，約有19%病例發(fā)生VUR。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,排泄性膀胱尿路造影(MCU)是確診 VUR的基 本方法及分級的“金標準”。對 <2歲 ，尿路感染伴有發(fā)熱癥狀者 ，無論男孩或女孩 ，均建議進行尿路超聲檢查 ，并在感染控制后行 MCU檢查。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流五級分類法： (MCU),Ⅰ級：

6、尿反流只限于輸尿管，Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張，腎盞穹隆正常，Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和（或）扭曲，腎盂中度擴張、穹隆無（或）輕度變鈍，Ⅳ級：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數腎盞保持乳頭壓跡，Ⅴ級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴重擴張，大多數腎盞不顯乳頭壓跡。,,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,如家屬對 MCU 仍有顧慮者宜盡早行核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)檢 查：①如 DMSA示腎實質

7、損害較嚴重或合并雙側腎實質損害，需盡早行 MCU檢查。② 如 DMSA示 腎實質損害較輕 ，可暫緩 MCU檢查，3個月后 隨訪 DMSA，期 間建議應用 預防量抗生 素(1／3治療量)睡前頓服。③ B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后立 即行 MCU檢查 。,根據DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級：,DMSA掃描技術：對診斷兒童RN（反流腎）是唯一的“金標準”，特別是5歲以上兒童。根據DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級：Ⅰ級：一

8、處或兩處瘢痕，Ⅱ級：兩處以上的瘢痕，但瘢痕之間腎實質正常，Ⅲ級：整個腎臟彌漫性損害，類型阻梗性腎病表現，即全腎萎縮，腎輪廓有或無瘢痕，Ⅳ級：終末期、萎縮腎、幾乎無或根本無DMSA攝?。ㄐ∮谌I功能的10%）。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,DMSA的診斷意義在于感染灶的定位和疤痕的發(fā)現。DMSA無異常發(fā)現情況下罕少發(fā)現存在反流，而在DMSA發(fā)現腎瘢痕患兒中反流的陽性率相當高。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷,對 >4歲，B超顯像泌

9、尿系異常者，需在感染控制后進行 MCU檢查。對 2～4歲者 ，可根據病情而定 。,治療,首次尿路感染的治療：1）急性期治療：①對 <3個月患兒的治療靜脈應用敏感抗生素治療 10～14 d。②對 <2歲伴發(fā)熱患兒的治療，靜脈應用敏感抗生素治療 10～14 d；或先靜脈應用 2～4 d，繼而口服抗生素治療 ，總療程 10～14d ③患兒一般情況較好時 ，可口服敏感抗生素治療 10～14 d。,預防性抗 生素的應用,對 &

10、lt;2歲 的患兒 ，持續(xù)應用預防量抗生素 (1／3治療量)，睡前頓服直到進行所有影像學檢查。,手術治療,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療1）對Ⅲ級以上的 VUR患兒 2）如有下列情況 ，宜盡早進行手術：①預防感染不能有效控制尿路感染的反復；②就診時即發(fā)現腎發(fā)育延遲；③隨訪中出現腎功能不全 ，產生新的疤痕。,保守治療,①預防尿路感染的復發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量的 1／3，睡前頓服；推薦首選呋喃妥因、磺胺甲基異惡唑；如有小嬰兒中服用

11、呋喃妥因伴隨消化道不 良反應劇烈等 ，可選擇阿莫西林一克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服。②充足的飲水。③及時排尿，避免憋尿。④尿路感染嬰幼兒合并排泄功能障礙 (包括排尿功能障礙和便秘)，需要得到充分重視。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的隨訪,1）每 6個月記錄身高、體重、生長發(fā)育評估及血壓的水平。2）定期隨訪腎臟 B超、尿微量白蛋 白(Alb／Cr)、腎功能。3)合并尿 Alb／cr增高者，可加用 ACEI類藥物保護腎臟。4)VUR保