卒中后抑郁的診治

1、卒中后抑郁的診治 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 劉群,一、PSD的患病率,國(guó)外報(bào)道：40%-50%（20%-79%）國(guó)內(nèi)報(bào)道：26.97%-61.74%不等可能與調(diào)查工具、評(píng)定時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)由于PSD的發(fā)病率高，應(yīng)引起神經(jīng)科臨床醫(yī)生的關(guān)注。,二、PSD與病灶部位的關(guān)系,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,大腦損害部位是決定卒中患者是否發(fā)生PSD的最重要因素，并指出與以下部位有關(guān)： (

2、1) 左半球損害； (2) 左前皮質(zhì)損害； (3) 左前半球損害，其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD。,三、其他因素與PSD的關(guān)系,● Burvill等認(rèn)為PSD的發(fā)生與嚴(yán)重的功能損害、醫(yī)院的護(hù)理環(huán)境、獨(dú)居及病前有大量飲酒嗜好相關(guān)?！?Morris等還指出，神經(jīng)質(zhì)的個(gè)性可能也是PSD的危險(xiǎn)因素?！?Astrom認(rèn)為，急性期焦慮軀體化與以后重度抑郁癥高發(fā)生率密切相關(guān)。

3、,四、PSD發(fā)病機(jī)制,1、原發(fā)性?xún)?nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō) 2、反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō),1、原發(fā)性?xún)?nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō),● Vogel指出，PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)?！?Gonzalez Torrecillas等認(rèn)為，腦低灌注與卒中后抑郁的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系?！?Herrmann等發(fā)現(xiàn)，左基底節(jié)附近的損害對(duì)急性期重度抑郁癥可能起決定性作用。,1、原發(fā)性?xún)?nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō),PSD的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-HT之間的平衡失調(diào)有

4、關(guān)，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，可影響區(qū)域內(nèi)的5-HT能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁。,2、反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō),反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)：即家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)?！?Gainolti等流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)并非在卒中的急性期，支持此觀點(diǎn)?！?Shima在對(duì)抗抑郁劑研究中

5、發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑的療效與病人的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，這也反映了PSD的發(fā)生并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。,五、PSD的臨床表現(xiàn) （1）,● PSD是臨床上較常見(jiàn)但診斷卻又十分困難的病癥，由于臨床無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),又缺乏特殊的儀器和特異性的生化指標(biāo)作評(píng)估，故臨床漏診率很高，同時(shí)發(fā)病之初病人常伴有意識(shí)障礙和失語(yǔ)，恢復(fù)期又可出現(xiàn)智力障礙，因而更增加了臨床的漏診率。,五、PSD的臨床表現(xiàn)（2）,● PSD臨床分型：（1）輕度抑郁：表現(xiàn)為悲傷、睡

6、眠障礙、精 神活動(dòng)力減退、注意力不集中、思慮過(guò)多、興趣下降、失望、易激惹等。（2）重度抑郁：除上述癥狀外，還有緊張、早醒、體重減輕、食欲下降、思維緩慢、幻覺(jué)和幻想、絕望及自殺等。（3）不典型抑郁癥：臨床表現(xiàn)為周期性的各種軀體不適，如頭痛頭暈、胸悶、氣短、惡心嘔吐、乏力等，而抑郁情緒卻不明顯。,五、PSD的臨床表現(xiàn)（3）,PSD臨床特點(diǎn)：●自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀，Kishi等對(duì)301例卒中急性期病人調(diào)查

7、，結(jié)果6.6%的病人有自殺企圖，因此值得臨床醫(yī)護(hù)人員特別注意。● PSD與一般抑郁癥相比，具有發(fā)病程度相對(duì)較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較明顯的特點(diǎn)。,六、PSD的診斷（1）,1、腦卒中病史2、抑郁/焦慮癥狀,六、PSD的診斷（2）,● 注意抑郁癥的早期癥狀：抑郁癥患者最早出現(xiàn)的精神癥狀有情緒低落和精力不足，幾乎與此同時(shí)還出現(xiàn)以下軀體癥狀：(1)易疲勞，即使輕微活動(dòng)也感到筋疲力盡，總想躺著；(2)胃腸不適，沒(méi)有食欲、不思飲食，即便

8、為了營(yíng)養(yǎng)而勉強(qiáng)進(jìn)食也感覺(jué)味同嚼蠟，體重逐漸減輕；(3)睡眠障礙，夜不能寐，早醒，悲觀失望，情緒低落，起床時(shí)心情極差；(4)性欲低下，甚至全無(wú)。,六、PSD的診斷（3）,●對(duì)那些無(wú)法解釋的軀體癥狀(如：部位不定、性質(zhì)模糊的慢性疼痛，疲勞，性功能障礙，睡眠障礙或是激惹性結(jié)腸癥狀等),應(yīng)高度警惕該患者可能患有抑郁癥?！癞?dāng)患者具有下列高危因素時(shí)更應(yīng)加以重視：過(guò)去有抑郁發(fā)作史、家族成員中有抑郁癥患者、存在應(yīng)激性生活事件、缺乏社會(huì)支持、過(guò)去有

9、焦慮發(fā)作史、目前正處于產(chǎn)后時(shí)期、存在物質(zhì)濫用(如煙、酒、藥物)、存在軀體疾病、單身者、老年人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況差、女性等。,六、PSD的診斷（4）,●注意接診技巧:（1）患者常以軀體癥狀呈現(xiàn)在醫(yī)生面前，直到最后才提及他們心理上的問(wèn)題。因此醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到在患者談話最后提及的問(wèn)題與談話開(kāi)始時(shí)提及的問(wèn)題同樣重要。（2）注意眼神的接觸。不要隨意打斷病人，在病人的面前顯得很匆忙，而要做一位好的傾聽(tīng)者。（3）以開(kāi)放式的提問(wèn)方式詢(xún)問(wèn)關(guān)于心理社會(huì)方面的

10、問(wèn)題，而不是讓病人簡(jiǎn)單的回答“是或不是”，不遺漏病人語(yǔ)氣中的線索。,六、PSD的診斷（5）,●運(yùn)用篩查工具量表： 醫(yī)生面臨的情況往往是患者處于疾病發(fā)展的初期，抑郁病情相對(duì)較輕，軀體化癥狀多，因此若能采用一些標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定量表，對(duì)明確診斷不無(wú)裨益。 如: Zung氏抑郁自評(píng)量表； Beck抑郁問(wèn)卷； Hamilton抑郁量表等。,六、PSD的診斷（6）,抑郁癥與焦慮癥的癥狀復(fù)蓋與鑒別●抑郁障

11、礙與焦慮障礙在精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中已被分為兩個(gè)獨(dú)立的疾病單元。然而臨床上往往由于抑郁與焦慮癥狀合并存在，有時(shí)難以區(qū)別，目前部分學(xué)者主張將兩者合二為一。 ●焦慮癥伴發(fā)抑郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的比例均約為50%左右，且兩組無(wú)明顯區(qū)別，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。但焦慮癥伴發(fā)抑郁一般于焦慮癥狀反復(fù)發(fā)作后期產(chǎn)生，而抑郁伴發(fā)焦慮癥狀往往在疾病開(kāi)始即并存。,七、PSD與卒中預(yù)后（1）,Fulop等強(qiáng)調(diào)抑郁癥對(duì)軀體疾病的三個(gè)不良后果：（1）住院時(shí)間延

12、長(zhǎng)；（2）死亡率上升；（3）導(dǎo)致對(duì)軀體疾病治療復(fù)雜化。,八、PSD的治療（1）,●早治療、足療程?！衲壳斑x擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)成為抑郁癥的一線治療藥物，如帕羅西汀等，其療效不遜于三環(huán)類(lèi)藥物，且毒性副反應(yīng)極少。應(yīng)盡早開(kāi)始治療。●治療時(shí)間應(yīng)充分，對(duì)急性期患者要堅(jiān)持4-6周的療程，抑郁癥狀才會(huì)得到緩解。在癥狀控制之后，應(yīng)繼續(xù)治療。一般病例整個(gè)治療時(shí)間不應(yīng)短于3年。,,,,,,,,,緩解,恢復(fù),疾病復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),

13、癥狀復(fù)發(fā),反應(yīng),無(wú)癥狀,癥狀,綜合征,急性期6－8周,鞏固期3－6月,維持期長(zhǎng)短酌情,,時(shí)間,,嚴(yán)重程度,治療相,,,,,,,X,X,,急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā),抑郁癥/焦慮癥治療基本療程,八、PSD的治療（2）,●對(duì)有嚴(yán)重自殺傾向，經(jīng)過(guò)8周的抗抑郁治療卻無(wú)反應(yīng)者，對(duì)兩種抗抑郁藥都耐藥者，有效治療后又復(fù)發(fā)者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行治療?！襻t(yī)生為PSD患者應(yīng)盡量提供心理治療，向患者解釋疾病的性質(zhì)，

14、病情的演變和結(jié)局，讓患者了解這一疾病，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的勇氣，并引導(dǎo)他們調(diào)整適應(yīng)社會(huì)的生活方式，給予他們支持和鼓勵(lì)。藥物治療和心理治療相結(jié)合可收到更為滿意的效果。,卒中后抑郁/焦慮癥案例分析,一般資料,性別：女性年齡：66歲職業(yè)：退休教師,主訴,突發(fā)左側(cè)肢體麻木癱瘓、口齒不清2月，伴心情低落、擔(dān)憂、易疲勞、失眠,現(xiàn)病史－發(fā)病治療經(jīng)過(guò),患者因急性腦梗塞入院治療。經(jīng)甘露醇、金納多、脈絡(luò)寧等治療后肢體無(wú)力癥狀有所減輕。出院后在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)

15、診隨訪治療。,現(xiàn)病史－癥狀,心情低落，時(shí)常唉聲嘆氣(情緒低落)活動(dòng)明顯減少(精力減退)容易覺(jué)得疲勞(疲勞感)胃納差(食欲減退)常有早醒(睡眠障礙)多疑、過(guò)分擔(dān)憂、反復(fù)要求醫(yī)師解釋病情，評(píng)估預(yù)后（焦慮情緒）,發(fā)病來(lái)無(wú)進(jìn)食嗆咳、大小便失禁、抽搐、意識(shí)喪失等表現(xiàn)無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。,現(xiàn)病史－其他癥狀,既往史,高血壓病史13年，最高達(dá)165/120mmHg，既往血壓波動(dòng)較大、控制不好否認(rèn)有心、肝、肺、腎等重大臟器疾病，否認(rèn)有

16、糖尿病病史,個(gè)人史,大學(xué)文化已婚性格內(nèi)向無(wú)煙酒等不良嗜好,家庭史,否認(rèn)兩系三代有遺傳病史,體格檢查,血壓165/95mmHg心尖區(qū)III級(jí)SM其余生命體征及體格檢查無(wú)異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神志清晰，定向、計(jì)算力等智能可，輕度構(gòu)語(yǔ)困難雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，無(wú)眼震左鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏左側(cè)肢體肌張力稍高，肌力左上肢I(xiàn)II-IV級(jí)，左下肢I(xiàn)V。右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常。左側(cè)軀體針刺覺(jué)稍減退左側(cè)腱反射(+++)較

17、右側(cè)活躍（++），左側(cè)Babinski征(+)。Chaddock征(+)。,精神檢查,否認(rèn)有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想意識(shí)清晰，時(shí)間、人物、地點(diǎn)定向力全，接觸交談合作，言語(yǔ)被動(dòng)，語(yǔ)調(diào)低沉理解、判斷力可，記憶力尚可，智能粗查正常表情沮喪，唉聲嘆氣，情緒低落悲觀(情緒低落)沒(méi)有興趣(興趣缺乏)自責(zé)，認(rèn)為“自己沒(méi)有用了，給兒女添麻煩”(內(nèi)疚感)“身體這么多病，只有等死了”(悲觀失望)多疑、過(guò)分擔(dān)憂、反復(fù)要求醫(yī)師解釋病情，評(píng)估預(yù)后（焦慮情緒

18、）,實(shí)驗(yàn)室檢查,頭顱MRI示：陳舊性右額葉腦梗塞,診斷,右額葉腦梗塞高血壓病抑郁癥伴焦慮癥狀,治療經(jīng)過(guò),治療抑郁癥狀：賽樂(lè)特10mg，qd，5天后加到20mg。3周后抑郁癥狀開(kāi)始減輕，2月后療效更加明顯，6個(gè)月后曾停藥，抑郁癥狀反復(fù)，重新使用賽樂(lè)特20mg,qd 后癥狀又緩解，再治療6個(gè)月后，改10mg，qd 維持至今，已有1年余針對(duì)焦慮癥狀：選用佳樂(lè)安定0.4mg,tid, 2周癥狀改善停用。針對(duì)失眠癥狀：使用舒樂(lè)安定2mg，

19、qn, 3周癥狀改善停用。,觀察病人的神態(tài)和日?；顒?dòng)。主要可以通過(guò)醫(yī)生的觀察和知情者（或者照料者）的反映。了解病人的現(xiàn)病史和內(nèi)心想法。通過(guò)與病人的臨床會(huì)晤與交談，詢(xún)問(wèn)與抑郁焦慮有關(guān)的內(nèi)容和日常表現(xiàn)。熟知抑郁/焦慮量表,治療體會(huì)——注意觀察,治療體會(huì)－心理治療,解釋病情支持性心理治療鼓勵(lì)病人及其家屬配合治療,治療體會(huì)——耐心解釋,在上述病人治療時(shí)，尤其是治療初期，病人往往期待藥到病除，并有可能會(huì)擴(kuò)大身體不適，以獲得醫(yī)生的特別關(guān)注。